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      原發(fā)性閉角型青光眼兩種術式臨床療效的比較

      2016-08-11 04:36:20郝燕燕
      鄭州大學學報(醫(yī)學版) 2016年4期
      關鍵詞:閉角型青光眼小梁切除術

      高 佳,郝燕燕,楊 鑫,孟 佳

      鄭州大學第一附屬醫(yī)院眼科 鄭州 450052

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      原發(fā)性閉角型青光眼兩種術式臨床療效的比較

      高佳,郝燕燕#,楊鑫,孟佳

      鄭州大學第一附屬醫(yī)院眼科 鄭州 450052

      關鍵詞閉角型青光眼;小梁切除術;人工晶體植入術

      青光眼是全球第二大致盲眼病,有報道[1]稱至2020年,全球的青光眼患者將增至7 800萬人。我國也是青光眼高發(fā)國家,且目前的發(fā)病類型仍以原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma, PACG)為主。手術是治療PACG的主要方法,其中小梁切除術和青白聯(lián)合術在臨床上的應用最為廣泛;這兩種術式均屬于濾過泡依賴型,因此濾過泡瘢痕化、包裹、滲漏等問題均可導致手術失敗。該研究針對濾過泡瘢痕等導致手術失敗的問題,在兩種手術中均聯(lián)合應用生物羊膜和絲裂霉素C(mitomycin C, MMC),并比較兩種術式的療效及并發(fā)癥,報道如下。

      1臨床資料

      1.1一般資料收集2013年12月至2014年12月鄭州大學第一附屬醫(yī)院眼科收治的視力<0.5、房角關閉≥180°、需兩種及以上降眼壓藥物且眼壓≥2.793 kPa或視神經(jīng)損害持續(xù)進行的PACG患者52例(65眼),其中男23例,女29例;年齡40~78(60.8±9.4)歲;52例中急性閉角型青光眼24例(28眼),慢性閉角型青光眼28例(37眼)。根據(jù)手術方式分為2組:復合式小梁切除術組(簡稱小梁切除術組,A組)28例34眼(男13例、女15例),復合式小梁切除術聯(lián)合超聲乳化白內障吸除+晶體囊袋折疊式人工晶體植入術組(簡稱聯(lián)合術組,B組)24例31眼(男11例、女13例)。2組患者年齡、性別分布差異無統(tǒng)計學意義。

      1.2術前準備術前局部或全身應用降眼壓藥物使術前眼壓≤3.990 kPa;如眼壓始終>3.990 kPa,常規(guī)術前30 min輸注甘露醇或行前房穿刺術。術中移植羊膜B型購自江西瑞濟公司,規(guī)格:厚度0.10~0.30 mm,面積15 mm×15 mm。

      1.3手術方法2組手術均由同一位醫(yī)師完成,采用表面麻醉聯(lián)合球后麻醉。A組:常規(guī)術前縮瞳,作以角膜緣為基底的結膜瓣,12:00方向作以角鞏膜緣為基底的4 mm×3 mm梯形鞏膜瓣,將浸潤有0.2 g/L MMC的棉片置于鞏膜瓣下2 min后去除棉片,立即用150 mL生理鹽水沖洗鞏膜瓣及周圍組織;在深層鞏膜切除2 mm×1 mm小梁組織,并于相應處行虹膜根切,虹膜復位后,取相應大小復水生物羊膜置于鞏膜瓣下,10-0絲線縫合羊膜及鞏膜瓣4針,間斷縫合結膜瓣,查前房及濾過可,球結膜下注射地塞米松2.5 mg+慶大霉素注射液2萬U。B組:常規(guī)術前擴瞳,同A組制作結膜瓣及鞏膜瓣,浸潤鞏膜瓣并沖洗鞏膜瓣及周圍組織后,10:00方向行3.2 mm透明角膜切口,前房穿刺,2:00方向角膜緣內作1 mm輔助穿刺口,前房內注入黏彈劑,分離粘連虹膜,擴大瞳孔,連續(xù)環(huán)形撕囊,水分離,超聲乳化吸除晶狀體核,植入折疊式人工晶狀體,吸除粘彈劑,前房內注入卡米可林縮瞳,再取生物羊膜置于鞏膜瓣下,同A組方法行小梁切除及虹膜根切并縫合鞏膜瓣及結膜瓣,于前房內注入曲安奈德懸浮液1 mg(0.025 mL),查前房、眼壓及濾過可,球結膜下注射地塞米松2.5 mg+慶大霉素注射液2萬U。

      1.4觀察指標術后隨訪6~12個月。記錄手術成功率、視力、抗青光眼藥物使用情況、前房深度、房角、視野;術后1 d、1周、1個月、3個月、6~12個月眼壓及并發(fā)癥。術后濾過泡按Kronfeld分型:微小囊泡型(Ⅰ型)及彌散扁平型(Ⅱ型)為功能型,缺如型(Ⅲ型)及包裹型(Ⅳ型)為非功能型。手術完全成功:未使用降眼壓藥物時眼壓<2.793 kPa;相對成功:使用降眼壓藥物時眼壓<2.793 kPa;失敗:聯(lián)合用藥眼壓>2.793 kPa或視力下降至無光感。

      1.5統(tǒng)計學處理應用SPSS 21.0處理數(shù)據(jù),采用χ2檢驗比較2組手術成功率、術后視力提高率、功能型濾過泡分布情況及術后并發(fā)癥發(fā)生率,采用兩獨立樣本的t檢驗比較手術前后抗青光眼藥物使用數(shù)量、前房深度,采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析比較2組術前及術后不同時間眼壓的差異,檢驗水準α=0.05。

      1.6結果

      1.6.12組手術成功率、術后視力及房角比較2組手術成功率差異無統(tǒng)計學意義;2組術后視力均較術前有所提高,且B組術后視力提高率優(yōu)于A組。A組手術前后房角開放情況變化不大,B組術后房角明顯加寬,且部分粘連的房角重新開放。

      表1 2組手術成功率和術后視力提高情況比較 眼(%)

      1.6.22組手術前后抗青光眼藥物使用情況、前房深度比較見表2。

      表2 2組手術前后抗青光眼藥物使用數(shù)量及前房深度的差值比較 mm

      1.6.3眼壓2組患者術后眼壓均較術前下降,但術后3個月眼壓略有上升,其后眼壓較為穩(wěn)定(表3)。

      表3 2組手術前后眼壓比較 kPa

      F組間=0.774,P=0.383;F時間=61.501,P<0.001;F交互=4.118,P=0.051。

      1.6.4濾過泡及視野A組術后功能型濾過泡30眼,非功能型4眼;B組功能型濾過泡28眼,非功能型3眼。2組功能型濾過泡分布相比,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.074,P=0.786);隨訪中均未出現(xiàn)濾過泡滲漏、破裂或者感染。2組患者術后3、6、12個月的視野與術前相比無明顯變化。

      1.6.5其他并發(fā)癥A組術后第1天3眼出現(xiàn)一過性低眼壓,2眼有前房出血,經(jīng)對癥治療后均好轉;2眼濾過泡包裹,予以結膜下分離并注射5-氟尿嘧啶;2眼為惡性青光眼,予以阿托品眼膏及白內障術后好轉。B組術后第1天3眼出現(xiàn)角膜水腫皺褶,3眼有一過性高眼壓,2眼有前房纖維素性滲出,經(jīng)對癥治療后均好轉;2眼濾過泡包裹,結膜下分離并注射5-氟尿嘧啶。A、B組并發(fā)癥發(fā)生率分別為26.5%(9/34)和32.3%(10/31),二者相比,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.249,P=0.618)。2組均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如黃斑水腫、脈絡膜脫離、視網(wǎng)膜脫離、人工晶狀體脫位或玻璃體溢出等。

      2討論

      青光眼是一種嚴重威脅視神經(jīng)且不可逆的致盲性眼病。我國大部分患者就診時已處于疾病的中、晚期,故手術仍然是最主要的治療方法。小梁切除術是最常用的手術方式,但不能明顯改善視力,且因創(chuàng)傷等加快白內障的發(fā)展,造成二次手術[2]。PACG的發(fā)病機制主要是瞳孔阻滯。既往研究[3]表明白內障手術既可解除瞳孔阻滯、提高視力,又在一定程度上可抑制青光眼的發(fā)生發(fā)展。隨著白內障超聲乳化白內障吸除術(phacocmulsification,PHACO)的日益成熟完善,手術的風險及并發(fā)癥也大大降低。但對房角關閉>180°或粘連超過6個月以上的PACG患者,僅行PHACO術難以開放粘連房角,且降壓作用也不明顯[4],因此青白聯(lián)合術成為首要選擇,既可降低眼壓,也可提高視力、開放房角,但因其難度較大,并發(fā)癥較多,較小梁切除術在臨床上的應用略少。

      因小梁切除術及青白聯(lián)合術均為濾過通道依賴型,濾過泡的包裹、瘢痕、滲漏等問題均可導致手術的失敗。因此MMC、5-氟尿嘧啶等抗代謝藥物被最早應用于抗青光眼手術中,但因藥物本身的不良反應,并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加[5]。隨后羊膜被用于抗青光眼手術中,因其具有良好的組織相容性、生物活性以及抗纖維化、抗炎、抗感染性,且易制備、費用低廉等原因被廣泛應用于臨床[6]。而且羊膜在抗濾過泡瘢痕化方面具有與抗代謝藥物相似的作用,但無抗代謝藥物的毒性,且術后并發(fā)癥較少[7]。羊膜是生物材料,術后4周左右即可在體內被緩慢降解[8],因此術后1月左右濾過泡極易發(fā)生包裹局限。

      有研究[9-10]表明MMC的濃度與降眼壓的程度成正比,留置時間與并發(fā)癥的發(fā)生正相關。因此,術中作者采用短時間應用0.2 g/L低濃度的MMC和生物羊膜。既往研究[11-12]對小梁切除術及青白聯(lián)合術進行比較時,只單獨應用了MMC或羊膜,結果表明二者均可有效降低眼壓、形成功能濾過泡,但聯(lián)合組術后炎癥反應及并發(fā)癥較多,羊膜移植術后濾過泡易發(fā)生局限包裹。該研究將生物羊膜與低濃度MMC聯(lián)合應用,結果表明兩種方法均可有效降低眼壓,患者功能型濾過泡所占比例均較高,術后并發(fā)癥的發(fā)生率均較低,差異無統(tǒng)計學意義,但聯(lián)合組較小梁切除術組視力有更大改善且術后房角明顯加寬,前房明顯加深,部分粘連的房角重新開放,極大地避免了PACG再次發(fā)作的風險;此外,小梁切除術組有2眼發(fā)生惡性青光眼,予以阿托品眼膏及白內障手術處理后眼壓控制良好。因此對于房角廣泛關閉且前房極淺合并短眼軸或膨脹期白內障的PACG患者,發(fā)生惡性青光眼的幾率較高,可早期行青白聯(lián)合術。

      總之,青白聯(lián)合術聯(lián)合應用生物羊膜及低濃度MMC術后眼壓穩(wěn)定,功能型濾過泡所占比例較高,且術后并發(fā)癥及炎癥反應較少,在改善視力和房角情況及降低惡性青光眼發(fā)生率等方面更具優(yōu)勢。

      參考文獻

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      (2016-01-18收稿責任編輯徐春燕)

      doi:10.13705/j.issn.1671-6825.2016.04.035

      #通信作者,女,1952年9月生,本科,主任醫(yī)師,教授,研究方向:青光眼、眼外傷及眼底病的防治,E-mail:haoyy52@hotmail.com

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