王茜，孫亮，王未，吳芳

(荊州市中心醫(yī)院，湖北省荊州市 434020)

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?經(jīng)濟管理?

總額預(yù)付制下醫(yī)保控費策略與思考

王茜，孫亮，王未，吳芳

(荊州市中心醫(yī)院，湖北省荊州市 434020)

【摘要】全民醫(yī)保下的總額預(yù)付制，造成醫(yī)院虧損嚴重，為了實現(xiàn)收支平衡，荊州市中心醫(yī)院采取了一系列措施控制醫(yī)保費用不合理增長，在較短時間內(nèi)實現(xiàn)了平均費用、平均藥費、平均耗材費的全面下降，控費管理初見成效，但同時控費帶來的問題也值得深思。要實現(xiàn)醫(yī)?；鸬牧夹赃\行，不能單靠醫(yī)院一方的努力，必須多部門齊抓共管，要從政策、管理、結(jié)算辦法上不斷完善，才能達到“醫(yī)、患、保”三方滿意。

【關(guān)鍵詞】總額預(yù)付制；醫(yī)療費用；醫(yī)?？刭M；醫(yī)保結(jié)算；新農(nóng)合

人力資源和社會保障部發(fā)〔2011〕63號文件《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，2012年原衛(wèi)生部、國家發(fā)展改革委、財政部號發(fā)〔2012〕28號文件《關(guān)于推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》指出了付費方式改革的方向，明確了當前推進付費方式改革的任務(wù)目標,即結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強總額控制，探索總額預(yù)付，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵與約束并重的支付制度。

總額預(yù)付制是指由政府單方面或醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)供方協(xié)商，確定某一醫(yī)療服務(wù)周期供方的醫(yī)療費用預(yù)算總額，醫(yī)療保險機構(gòu)在支付供方醫(yī)療費用時，不管供方醫(yī)療費用的實際發(fā)生額，都以該預(yù)算作為支付的最高限額，強制性控制醫(yī)療費用支付。因此，總額預(yù)付可以理解為對醫(yī)療機構(gòu)“最大化的打包付費”或者“總額包干”[1]。隨著支付方式改革的推進，總額預(yù)付制將成醫(yī)保付費的主流。

1荊州市醫(yī)保概況

荊州市自1997年實施醫(yī)保以來，隨著多層次社會保障體系的不斷完善，職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療已逐步覆蓋全市城鄉(xiāng)居民，荊州市人口共有642萬，其中參加職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險有209萬人，新農(nóng)合有419萬人，三大醫(yī)保參保率已達97.82%。2009年起，荊州市職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合各統(tǒng)籌地區(qū)逐步推行了總額預(yù)付制，至2015年，荊州市所有醫(yī)保已全面實行總額預(yù)付制。在醫(yī)保啟動之后，醫(yī)院面臨發(fā)展的機遇，患者迅速增加，醫(yī)院規(guī)模和效益快速增長。但隨著保障水平的不斷提高，參保人員的醫(yī)療需求逐漸釋放，據(jù)統(tǒng)計2003年至2013年，政府辦醫(yī)院業(yè)務(wù)收入年均增速在20%左右。醫(yī)療費用的過快增長，使醫(yī)?；鸲倘钡膯栴}日益凸顯?，F(xiàn)階段，總額預(yù)付制下的全民醫(yī)保為醫(yī)院經(jīng)營帶來了巨大挑戰(zhàn)。在總額預(yù)付制下,醫(yī)院如何調(diào)整經(jīng)營策略,尋找新的經(jīng)濟增長點,合理控費，減少虧損，是醫(yī)院管理者必須正視和思考的重要問題。

2醫(yī)保結(jié)算及分擔情況

荊州市中心醫(yī)院1997年成為城鎮(zhèn)醫(yī)保定點醫(yī)院，2003年成為新農(nóng)合定點醫(yī)院。醫(yī)保啟動之初，只有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保一種類型，醫(yī)保患者在醫(yī)院住院患者占比很低，醫(yī)保分擔費用數(shù)額很小，對醫(yī)院正常經(jīng)營和發(fā)展沒有造成大的影響，2008年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實施后，醫(yī)保覆蓋面迅速擴大，醫(yī)保所占份額越來越大。新農(nóng)合啟動后，由于住院率低、基金充裕，2005年至2009年新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)院能實行據(jù)實付費。隨著時間的推移，住院率不斷攀升，荊州市新農(nóng)合住院率在2003年至2014年由3%上升至17%，醫(yī)療需求旺盛，造成了新農(nóng)合基金支付困難。目前醫(yī)院住院患者中城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合患者占80%，現(xiàn)金支付的患者減少，醫(yī)院每年為城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合分擔住院費用近億元。

2009年荊州市城鎮(zhèn)醫(yī)保實行總額預(yù)付制，當年結(jié)算率有所提高，但隨著2009年7月醫(yī)保主體政策的調(diào)整，封頂線由3萬元提高至10萬元，城鎮(zhèn)醫(yī)保患者醫(yī)療費用大幅上漲，自2010年起，結(jié)算率明顯下降，結(jié)算率最低的是2012年，較實行總額預(yù)付前的2008年下降了12個百分點(見表1)。

2012年新農(nóng)合實行總額預(yù)付制后，醫(yī)院分擔費用迅速增加，結(jié)算率逐年下降，至2014年比2009年實行總額預(yù)付前，結(jié)算率下降13個百分點(見表2)。

自1997年醫(yī)院成為城鎮(zhèn)醫(yī)保定點醫(yī)院以來，醫(yī)院累計發(fā)生城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合住院費用26.41億元，醫(yī)院共分擔4.52億元。近5年來，因城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合全面實行總額預(yù)付制，醫(yī)院分擔費用越來越大，虧損十分嚴重，已經(jīng)嚴重影響了醫(yī)院的正常經(jīng)營和發(fā)展。醫(yī)保的巨額分擔致使醫(yī)院不能實現(xiàn)收支平衡。僅2013年、2014年，醫(yī)院就為城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合分擔醫(yī)療費用約2.07億元(見表3)。

表1　2005年至2014年荊州市中心醫(yī)院城鎮(zhèn)醫(yī)保結(jié)算情況

表2　2005年至2014年荊州市中心醫(yī)院新農(nóng)合結(jié)算情況

表3　2010年至2014年醫(yī)院城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合住院費用分擔情況

目前推行總額預(yù)付制的最根本原因是醫(yī)療費用的支出增長過快，部分城市基金收不抵支，而我國的衛(wèi)生費用投入較低，其占GDP的比例更遠遠低于世界水平[2]。荊州市經(jīng)濟發(fā)展滯后，覆蓋面廣，人口老齡化問題嚴重，是導(dǎo)致基金短缺的主要原因。但醫(yī)院過于注重規(guī)模擴張和收入增長也是導(dǎo)致醫(yī)療費用居高不下的因素之一。新農(nóng)合基金的征收和使用堅持“以收定支、收支平衡”原則，如果醫(yī)院不加強控費，醫(yī)療費用的增幅高于基金的增幅，必然導(dǎo)致持續(xù)虧損。在嚴峻的現(xiàn)實面前深刻反思，認為在總額預(yù)付制下，醫(yī)院發(fā)展應(yīng)該在規(guī)模和利潤之間找到一個平衡點，控制醫(yī)療費用的不合理增長，調(diào)整和優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。

3控費策略

控制不合理增長的醫(yī)療費用，不僅是總額預(yù)付制下醫(yī)院生存和發(fā)展的需要，也是醫(yī)院應(yīng)該履行的社會職責。2011年至2014年醫(yī)院城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合住院費用增幅加快，2011年同比增長41.47%，2012年同比增長32.16%，2013年同比增長31.77%，2014年同比增長17.66%，遠遠高于新農(nóng)合基金5%～10%的年增幅，以致虧損逐年遞增。住院患者費用結(jié)構(gòu)中藥品和衛(wèi)生材料費用占比明顯高于省內(nèi)同級醫(yī)院，急需改進和優(yōu)化。

3.1領(lǐng)導(dǎo)重視，確定控費目標

成立由院長任組長的領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)控費管理辦公室。在經(jīng)過認真的分析研究后，醫(yī)院確定了“強預(yù)算、減支出、調(diào)結(jié)構(gòu)、壓庫存、快流轉(zhuǎn)”的經(jīng)營理念，明確提出了“三降一合理”控費目標，即堅持合理檢查，堅決降低平均費用、藥占比、耗材占比，縮短平均住院日。

3.2宣傳動員，認清形勢

院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室多次在院周會、醫(yī)師大會、科主任例會、護士長例會上對醫(yī)改、三級醫(yī)院等級評審、總額預(yù)付制控費等政策進行宣講，讓全院中層干部了解總額預(yù)付制下控費的重要性和必要性。分析當前形勢以及醫(yī)院目前面臨的困境，召開全院中層干部參加經(jīng)濟工作會，由財務(wù)科、經(jīng)濟管理辦公室、醫(yī)務(wù)科等部門對醫(yī)院經(jīng)濟形勢作出全面分析。要求全院職工統(tǒng)一思想，大力推進合理診療，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

3.3多科聯(lián)動，制定控費指標

為順利落實醫(yī)院總體目標，貫徹“三降一合理”發(fā)展思路，醫(yī)院成立由院長任組長的領(lǐng)導(dǎo)小組以及由醫(yī)務(wù)處牽頭、財務(wù)科、經(jīng)濟管理辦公室等相關(guān)科室參與的管理辦公室，多科聯(lián)動，制定控費指標建立醫(yī)療費用控制組織構(gòu)架。通過數(shù)據(jù)分析，針對醫(yī)院費用偏高的原因，確定了以藥占比、耗材比和人均住院費用為控制指標的宏觀調(diào)控方案。通過調(diào)取2012年、2013年及2014年1月至6月的住院數(shù)據(jù)，同時參考省內(nèi)同級醫(yī)院相關(guān)數(shù)據(jù)進行比較分析，查找費用偏高原因，按照戴明環(huán)(PDCA)管理的方法，確定控制目標，制定考核辦法，嚴格考核。以2012年1月至2014年6月各科室的人均住院費用、人均藥費、人均高耗材費為基數(shù)，根據(jù)各專業(yè)的特點按比例下浮，制定出各科室人均住院費用、藥占比、耗材比的具體控制指標。每月對各科室進行考核，對超出指標的部分與科室經(jīng)濟收入掛鉤。

3.4環(huán)節(jié)管理，加強督察考核

每月定期組織相關(guān)臨床專家和藥師，抽查問題較突出科室的病歷，主要檢查抗菌藥物、?？朴盟?、輔助用藥、高值耗材等使用情況及合理檢查情況，對發(fā)現(xiàn)問題的醫(yī)生和科室予以相應(yīng)經(jīng)濟處罰。同時為鼓勵科室積極推進合理用藥、合理使用耗材，每月對平均住院費用和藥材比均未超標的科室予以相應(yīng)獎勵。

3.5重點問題，強力促進整改

對問題突出的重點科室，如腫瘤科、骨科、腎內(nèi)科等，嚴格監(jiān)督并組織主要領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科、護理部、器械辦公室、門診辦公室、紀委等部門到科室開展臨床合理用藥(耗材)的專項整治工作。由臨床科主任和臨床藥師組成檢查小組，各科室抽查在院病歷各100份，對該科室藥品和高值耗材使用的合理性進行檢查和評估。得出結(jié)論后召開由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室、臨床科室參加的專題會議，指出治療和用藥的不合理情況并限期整改。對部分腫瘤輔助藥物進行重點監(jiān)控，對高值耗材的使用進行分級審批，停用部分藥品和一次性耗材。

3.6及時總結(jié)，保證持續(xù)控費

控費辦公室每月對平均費用、平均住院日和費用結(jié)構(gòu)進行分析和監(jiān)控，對控費效果進行評估。根據(jù)情況適時調(diào)整控費效果不理想的指標。在控費之初，醫(yī)院主要用平均費用、藥占比、耗材比等指標進行考核，經(jīng)過半年的實踐，發(fā)現(xiàn)這些指標不夠直觀，不利于科室控費。因此及時對政策進行調(diào)整，運用平均費用、平均特材費、平均耗材費等指標進行控制，并將平均住院日、抗菌藥物使用強度等核心質(zhì)量指標納入績效考核，控費效果進一步顯現(xiàn)。

4控費成效

近一年時間醫(yī)院強力推進控費管理辦法，全院上下對控費工作的認識高度統(tǒng)一，在職能科室和臨床科室的共同努力下，控費管理已見成效，平均住院費用和住院收入結(jié)構(gòu)有了較大改觀。2015年人均住院費用較上年穩(wěn)中有降，人均藥費和藥占比明顯下降，高值耗材使用趨于合理，檢查治療等其他費用占比略有上升，平均住院日下降了2.1天(見表4)。

經(jīng)過控費管理，醫(yī)院經(jīng)濟情況有了較大改善，2015年新農(nóng)合分擔費用同比減少了2 162萬元，結(jié)算率提高3個百分點，醫(yī)院現(xiàn)金流和可用資金明顯增加(見表5)。

表4　控費前后費用結(jié)構(gòu)對比

表5　控費前后住院費用及結(jié)算情況對比

5討論

醫(yī)院是衛(wèi)生服務(wù)的提供者,醫(yī)療保險是醫(yī)院提供服務(wù)的購買者,醫(yī)療保險通過醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)為對參保者提供醫(yī)療保障，醫(yī)院是醫(yī)療保險基金流出的“單通道”[3]。醫(yī)院控費是保證基金平穩(wěn)運行的重要環(huán)節(jié)。在總額預(yù)付制下，醫(yī)院在控費過程中處于兩難境地，控費力度小，會導(dǎo)致虧損，控費力度過大，也會引起許多社會問題，僅依靠醫(yī)院控費并不能解決所有存在的問題。

5.1醫(yī)院控費不能從源頭上解決基金短缺的問題

造成醫(yī)療費用持續(xù)增長的原因是多方面的，一方面，現(xiàn)行的政策過于寬松，偏離了基本醫(yī)療的軌道。各種新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、貴重藥品和高值耗材納入范圍，醫(yī)療費用也自然水漲船高；另一方面，報銷政策刺激了醫(yī)療消費需求，參保人員缺乏自主的控費意識，浪費醫(yī)療資源，甚至存在道德風險；人口老齡化嚴重的地區(qū)、經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)基金缺口巨大，有限的基金不能承受無限的醫(yī)療需求，醫(yī)院努力控費只能解決一部分問題，無法從根本上突破基金收不抵支的困境。

5.2管理難度和醫(yī)療風險加大

醫(yī)院只能拿出宏觀指標來進行醫(yī)療費用控制，無法具體落實到每一個患者，由于病種的復(fù)雜性以及患者的個體差異性，很難用一個費用定額來解決醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療費用控制的矛盾，醫(yī)療定額費用往往給醫(yī)院或科室的管理帶來許多問題，也容易造成患者、醫(yī)院、醫(yī)療保險管理者的不滿，增加醫(yī)療糾份的風險[4]。

5.3新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展受到影響

控費力度越大，臨床科室應(yīng)用新業(yè)務(wù)新技術(shù)動力越小。為了控制醫(yī)療費用，臨床科室在開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)時會過多考慮費用因素，為了控費和規(guī)避風險，還可能會出現(xiàn)推諉患者或?qū)①M用高、治療難度大的患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療的現(xiàn)象。實行分級診療后三級醫(yī)院危重患者收治增多，因此，過度控費可能會使危重患者治療受到影響。

5.4醫(yī)院住院收入受到影響

2015年1月至4月，醫(yī)院出院人次為22 316人次，同比增加了990人次，但住院收入?yún)s下降了685萬元。雖然因控費導(dǎo)致住院收入下降是預(yù)料之中的事情，但同時對職工的工作積極性和工作熱情造成了一定影響。

近期國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》中明確指出：公立醫(yī)院要降低藥品和醫(yī)用耗材費用，嚴格控制醫(yī)藥費用的不合理增長。雖然目前實施的總額預(yù)付制還存在諸多爭議和矛盾，但合理控費、降低藥品和耗材費勢在必行。在當前形勢下，醫(yī)院應(yīng)加強精細化管理，提升管理水平，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高工作效率，節(jié)約運營成本，合理控制費用。經(jīng)辦機構(gòu)也應(yīng)合理調(diào)整政策，加強基金的征收和管理，在實行總額預(yù)付制的同時，結(jié)合單病種付費、按服務(wù)單元付費、按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費等方式，探索更科學(xué)完善的結(jié)算辦法，達到既能控費又能合理診療的目的。只有“醫(yī)、?！彪p方共同努力，才能緩解基金和醫(yī)院的壓力，保證有限的基金合理使用。

參考文獻

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修回日期：2016-01-22

(編輯曹曉蕓)

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】B

【文章編號】1672-4232(2016)02-0075-04

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.026

通信作者：王茜(1972-)，女，本科，高級經(jīng)濟師；研究方向：醫(yī)療保險管理。

收稿日期：2016-01-05