劉澤龍，原劉平

(鶴壁市人民醫(yī)院病案科,河南省鶴壁市458000)

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品管圈在提高疾病編碼準(zhǔn)確性中的應(yīng)用

劉澤龍，原劉平

(鶴壁市人民醫(yī)院病案科,河南省鶴壁市458000)

【摘要】目的通過借助品管圈的管理手段來降低ICD編碼的錯誤率，提高編碼質(zhì)量。方法嚴(yán)格按照品管圈活動的10個步驟實施，通過計算改善前后編碼的錯誤率和目標(biāo)達(dá)標(biāo)率，評價活動的有行成果和無形成果。結(jié)果改善后的ICD編碼的錯誤率為9.38%，編碼錯誤明顯下降。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為106.78%，較好地實現(xiàn)了預(yù)定目標(biāo)。結(jié)論通過借助品管圈的管理方式可以改善編碼質(zhì)量，提高科室管理水平。

【關(guān)鍵詞】品管圈；質(zhì)量管理；疾病編碼

品管圈理論是石川馨博士提出的旨在改善管理質(zhì)量的工具，目前在我國醫(yī)院醫(yī)、護(hù)、藥、技領(lǐng)域應(yīng)用較廣。通過以主題詞品管圈檢索中國知網(wǎng)，發(fā)現(xiàn)該理論從2002年只有1篇文章發(fā)表到2015年有1 439篇文章發(fā)表，呈蓬勃式發(fā)展，并且得到了國家和省級自然科學(xué)基金的關(guān)注，是目前醫(yī)院管理的研究熱點。在醫(yī)院推行品管圈活動符合國家等級醫(yī)院評審規(guī)定的4.2.1.1與4.2.5.1等細(xì)則及戴明環(huán)(PDCA)評分說明的制定。病案科對疾病分類和對手術(shù)操作分類編碼是日常工作的核心，是病案信息利用的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。國際疾病分類(ICD)編碼工作是衛(wèi)生信息化建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)信息監(jiān)管、醫(yī)保及新農(nóng)合費用結(jié)算、臨床路徑管理、按病種付費、醫(yī)院評審、重點學(xué)科評審、傳染病報告等諸多工作的基礎(chǔ)[1]。ICD編碼工作關(guān)鍵在于準(zhǔn)確性，對疾病給予的編碼正確與否將影響統(tǒng)計數(shù)據(jù)的利用。但是實際工作中，由于各種原因，編碼員編碼準(zhǔn)確性一直不高，迫切需要找到對策提高編碼準(zhǔn)確率，實現(xiàn)醫(yī)院評審要求的持續(xù)改進(jìn)。以下是某醫(yī)院病案科在實際工作中應(yīng)用品管圈的實例。

1實施主題確定

品管圈開始時需要先進(jìn)行組圈，共由7人組成，人數(shù)以6～10人為宜，人太少了執(zhí)行起來比較費力，人太多了責(zé)任心不強(qiáng)，分工可能會不明確。考慮到工作的相關(guān)性，組員由來自病案室從事編碼工作的一線人員和統(tǒng)計人員組成，科室主任可擔(dān)任輔導(dǎo)員，不適宜參加品管圈，一般領(lǐng)導(dǎo)的參與很難發(fā)揮組員的主觀能動性。圈員們以投票的方式來確定本次品管圈活動的圈長和圈名等。對于主題的選定， 需要發(fā)揮頭腦風(fēng)暴法，頭腦風(fēng)暴就是不限制主題，不限制范圍，暢所欲言，充分釋放大腦的潛力，由組員們提出并由圈長一一記錄整理。通過圈長的匯總整理，組員們給予選出的主題打分，得分最高的主題為如何降低疾病編碼錯誤率。最終，全體組員一致同意以降低疾病編碼錯誤率為品管圈的活動目標(biāo)。

2計劃

2.1擬定活動計劃

首先通過Excel制作活動計劃擬定表，確定活動的時間節(jié)點以及確定各節(jié)點主要負(fù)責(zé)人員。制定活動計劃表的依據(jù)是品管圈管理的十大步驟，這十大步驟依次是主題選定、擬定活動計劃書、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對策擬訂、實施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化和檢討改進(jìn)。本次活動計劃是經(jīng)過2015年7月至9月的持續(xù)改進(jìn)和質(zhì)量提高，到2015年11月中旬抽查10月病案首頁的疾病編碼，看編碼錯誤率是否下降以及改善幅度有多大。

2.2現(xiàn)狀把握和目標(biāo)設(shè)定

從醫(yī)院4月至6月出院的7 789份病案中，按8%的比例隨機(jī)抽取623份病案，進(jìn)行仔細(xì)的查檢分析，發(fā)現(xiàn)存在編碼錯誤的病案有225份，錯誤率達(dá)到了36.12%，編碼錯誤率相當(dāng)高。通過魚骨圖法從人、機(jī)械、環(huán)境、材料、方法五個方面仔細(xì)分析編碼錯誤的根本原因，并對造成編碼錯誤的原因進(jìn)行了歸納統(tǒng)計(見表1)。

表1　疾病編碼錯誤原因歸納

根據(jù)帕累托法則，確定造成編碼錯誤的主要原因是編碼時疾病編碼診斷的選擇和臨床醫(yī)師書寫不準(zhǔn)確，由此確定本次品管圈活動改善的重點。

利用品管圈管理要求確定明確的目標(biāo)值，目標(biāo)值的計算如下。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)= 36.12%-(36.12%×86.66%×80%)=11.08%，圈能力是綜合衡量的結(jié)果，根據(jù)圈員的自身認(rèn)知及是否需要其他人或部門協(xié)助綜合評分，計算出圈能力為80%。計劃改善幅度 =(現(xiàn)況值-目標(biāo)值) ÷現(xiàn)況值 ×100% =(36.12%-11.08%)÷36.12% ×100%= 69.32%。

3實施對策

針對已經(jīng)確定的改善重點，即疾病編碼的選擇錯誤和臨床醫(yī)師書寫不準(zhǔn)確，嚴(yán)格按照PDCA質(zhì)量管理的要求，擬定相應(yīng)的對策加以實施。

3.1避免疾病編碼的選擇錯誤的對策

3.1.1加強(qiáng)ICD編碼專業(yè)培訓(xùn)。編碼人員必須進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，才能提高編碼的準(zhǔn)確率[2]。由于科室編碼人員大都沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，并非病案管理專業(yè)出身，有些人員以前從事的是護(hù)理工作，因此在疾病編碼時候?qū)幋a規(guī)則沒有完全掌握，導(dǎo)致了大量的錯誤出現(xiàn)。有時由于編碼工作量大，工作起來不太嚴(yán)謹(jǐn)，對一些特定含義的編碼和合并編碼不能準(zhǔn)確編出。在實施對策的時候，組織了年資高、有長期工作經(jīng)驗的編碼員每周定期分享自己的編碼心得和指導(dǎo)有難點的疾病編碼，并且組織了2名編碼員外出參加中國病案協(xié)會組織的專業(yè)培訓(xùn)。

3.1.2規(guī)范病案編碼流程，實行三層審核制度。之前的編碼就是單純經(jīng)過編碼員錄入即可，對于編碼的質(zhì)控幾乎為零。實施對策時規(guī)范了編碼的流程和審核制度，疾病編碼至少經(jīng)過三個編碼員的審閱，第一次為編碼員的初始錄入，第二次為編碼員周六上午定期的相互檢查和修正，第三次為主管編碼主任的抽查審核，三次的審核把關(guān)，爭取減少錯誤編碼的病案份數(shù)，降低編碼錯誤率。

3.2針對臨床醫(yī)師書寫不準(zhǔn)確采取的對策

3.2.1加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的溝通力度。臨床醫(yī)生能否正確填寫病案首頁疾病名稱，是做好疾病編碼的基礎(chǔ)和關(guān)鍵[3]。存在編碼錯誤的病案首頁，有部分是由于主要診斷選擇錯誤或者疾病描述太簡單，錯填、漏填其他診斷等錯誤，這與臨床醫(yī)生不了解疾病編碼規(guī)則和書寫習(xí)慣有直接關(guān)系。改進(jìn)期間，通過給每名編碼員發(fā)放臨床醫(yī)生通訊錄，要求遇到不清楚不了解的疾病，及時與書寫病歷的醫(yī)生溝通，還集中組織了兩次針對全院臨床醫(yī)生的ICD規(guī)則講解和典型病例編碼選擇培訓(xùn)，力求促進(jìn)編碼的準(zhǔn)確性。

3.2.2對各科室常見疾病和手術(shù)編碼進(jìn)行總結(jié)。指定兩名組員匯總平時工作中常見疾病編碼及主要編碼選擇原則，并由所有編碼員審閱，達(dá)成一致意見，確立編碼的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)放給臨床科室參考，促使醫(yī)生書寫時更加規(guī)范。

4效果確認(rèn)

品管圈活動帶來的變化通過有形成果的計算和無形成果的前后比較來衡量。有形成果即計算本次品管圈活動后的目標(biāo)達(dá)成率和進(jìn)步率。從2015年10月出院病案2 663份中按照8%的比例隨機(jī)抽取共213份進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)存在ICD編碼錯誤的共20例，錯誤率為9.38%。計算目標(biāo)達(dá)成率=[(改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù))÷(目標(biāo)設(shè)定值-改善前數(shù)據(jù))]×100%=(9.38%-36.12%)÷(11.08%-36.12%) ×100%=106.78%，基本達(dá)到了預(yù)定的目標(biāo)。進(jìn)步率= [(改善前數(shù)據(jù)-改善后數(shù)據(jù)) ÷改善前數(shù)據(jù)]×100%=(36.12%-9.38%)÷36.12%×100%=74.03%,編碼的準(zhǔn)確性得到了很大提高，改善效果明顯。

無形成果主要是通過圈員在參加品管圈活動后的自我評分來進(jìn)行量化統(tǒng)計[4]?；顒咏Y(jié)束后，組員們對自身進(jìn)行了回顧性評分，均認(rèn)為通過參與品管圈活動后溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心、團(tuán)隊精神等有了不同程度的提高(見表2)。在以后的工作中，這些無形的成果會得到進(jìn)一步鞏固和提高。繪制成雷達(dá)圖(見圖1)。

表2　無形成果圈員評分比較

圖1　無形成果圈員評分雷達(dá)圖

5小結(jié)

ICD編碼工作是十分辛苦和枯燥的，在基層醫(yī)院，每名編碼員每個月至少需要錄入1 000份左右病案首頁。在保證完整性的基礎(chǔ)上，保證97%以上準(zhǔn)確性難度也很大，只有通過不斷的改進(jìn)和糾錯，才能提高編碼質(zhì)量，為未來疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)、臨床路徑管理等打下堅實的基礎(chǔ)。通過此次活動，編碼員對PDCA管理有了一定的了解，認(rèn)識到了自身工作中的不足，確立了持續(xù)改進(jìn)的主題思想。另一方面，有組織有計劃地推動品管圈活動，使圈員們自動自發(fā)地挖掘問題、改善問題，而產(chǎn)生有形及無形成果，強(qiáng)化了醫(yī)院工作的品質(zhì)管理[5]，提高了科室的執(zhí)行力和團(tuán)隊精神。

品管圈是質(zhì)量管理的一種方法，通過借鑒品管圈的管理方式來改進(jìn)編碼工作，提高編碼質(zhì)量，是病案管理與先進(jìn)管理思想的結(jié)合，不僅可以提高編碼準(zhǔn)確性，也能為病案信息的準(zhǔn)確利用打下堅實的基礎(chǔ)，從而提高科室的管理水平，值得各級醫(yī)院的病案科借鑒。

參考文獻(xiàn)

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修回日期：2016-01-21

(編輯馬蘭)

【中圖分類號】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1672-4232(2016)02-0073-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.025

通信作者：劉澤龍 (1988- )，男，管理學(xué)碩士；研究方向：醫(yī)政管理。

收稿日期：2015-12-25