楊　峰

?

集束化護(hù)理在腫瘤患兒PICC置管中的應(yīng)用

楊峰

目的：探討集束化護(hù)理在腫瘤患兒PICC置管中的應(yīng)用效果。方法：將120例行外周中心靜脈置管(PICC)的腫瘤患兒隨機(jī)等分為觀察組與對照組。對照組置管期間應(yīng)用常規(guī)性護(hù)理，觀察組置管期間應(yīng)用集束化護(hù)理，比較兩組患兒護(hù)理期間意外風(fēng)險事件及靜脈炎發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患兒PICC置管依從性、滿意率、穿刺成功率高于對照組(P<0.05)，非計劃性拔管發(fā)生率、PICC導(dǎo)管滑脫率、導(dǎo)管堵塞率、護(hù)理糾紛發(fā)生率、靜脈炎發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，肢體腫脹緩解時間、疼痛緩解時間短于對照組(P<0.05)。結(jié)論：集束化護(hù)理能有效提高小兒腫瘤化療PICC導(dǎo)管置管安全性，降低PICC置管風(fēng)險，提高患兒置管依從性，能有效預(yù)防靜脈炎發(fā)生，有利于提高患兒置管成功率。

集束化護(hù)理；小兒；腫瘤；外周中心靜脈置管；化療；靜脈炎

外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)具有留置時間長、安全輸注刺激性藥物、減輕患兒痛苦及保護(hù)血管的優(yōu)點(diǎn)，因此被廣泛應(yīng)用在腫瘤患兒化療中[1]。但長期留置PICC可增加并發(fā)癥發(fā)生率，影響PICC使用質(zhì)量及置管效果[2]。靜脈炎是PICC置管中最常見的并發(fā)癥之一，由于輸入藥物成分、濃度、酸堿度、刺激性會對細(xì)胞代謝產(chǎn)生影響，因此，容易增加患兒血管硬化及通透性，影響穿刺效果[3]。置管期間對患兒加強(qiáng)護(hù)理對降低置管風(fēng)險、提高置管成功率具有重要的意義。集束化護(hù)理策略是指為了提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，針對某種問題而制定的循證理論支持措施，該措施能有效提高患兒護(hù)理效果，降低相關(guān)并發(fā)癥[4]。本研究將探討集束化護(hù)理對提高小兒腫瘤化療PICC導(dǎo)管安全性及PICC所致靜脈炎的預(yù)防作用，旨在為小兒腫瘤PICC護(hù)理提供指導(dǎo)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料及方法

1.1臨床資料選擇2014年1月～2015年10月本院收治的行外周中心靜脈置管的腫瘤患兒120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒均行PICC置管。(2)患兒無PICC置管禁忌證。(3)神志清楚，能主動配合完成置管。(4)均在知情同意下參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血管畸形者。(2)凝血系統(tǒng)功能障礙者。(3)精神障礙、神志不清、藥物濫用或酒精濫用的患兒。將患兒隨機(jī)等分為觀察組和對照組，觀察組中男30例，女30例；年齡 1～15歲，平均(5.2±0.8)歲；置管時間98～152 d，平均置管時間(121.2±4.2)d。對照組中男32例，女28例；年齡1～15歲，平均(5.8±0.8)歲；置管時間98～150 d，平均置管時間(121.2±4.2)d。兩組患兒性別、年齡、置管時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組患兒實(shí)施常規(guī)性護(hù)理，患兒置管后密切留意導(dǎo)管是否通暢，并密切觀察患兒并發(fā)癥發(fā)生情況。定期應(yīng)用酒精及碘伏棉簽對穿刺點(diǎn)、導(dǎo)管及周圍皮膚進(jìn)行消毒，并應(yīng)用敷貼將導(dǎo)管妥善固定，觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用集束化進(jìn)行護(hù)理，具體措施如下：

1.2.1成立集束化干預(yù)小組小組成員包括護(hù)士長1名，主管護(hù)師1名，PICC置管護(hù)士2名。由護(hù)士長擔(dān)任小組負(fù)責(zé)人，主管護(hù)師負(fù)責(zé)對病區(qū)進(jìn)行管理，PICC置管護(hù)士負(fù)責(zé)對腫瘤患兒進(jìn)行PICC置管，小組成員均為本科學(xué)歷、工作經(jīng)驗(yàn)大于5年，理論知識及技術(shù)水平扎實(shí)。小組定期對PICC置管過程中存在的問題進(jìn)行分析，并制定護(hù)理改進(jìn)計劃。

1.2.2制定集束化護(hù)理指引由集束化小組制定護(hù)理指引，從置管后導(dǎo)管頭端定位、導(dǎo)管維護(hù)、維護(hù)人員資格準(zhǔn)入、導(dǎo)管功能、輸液附加裝置管理、沖封管、拔管及健康宣教等方面進(jìn)行規(guī)范化管理，并要求護(hù)理人員必須嚴(yán)格掌握護(hù)理細(xì)節(jié)。

1.2.3做好導(dǎo)管頭端定位PICC導(dǎo)管置管不正確容易引起靜脈炎，本研究根據(jù)《PICC指南》相關(guān)要求，將PICC導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈中下1/3段或上腔靜脈與右心房連接處，并在置管后行X線檢查以確定導(dǎo)管尖端位置，且在導(dǎo)管標(biāo)簽上記錄導(dǎo)管置入長度及外露長度，嚴(yán)格交接班程序，防止導(dǎo)管異位或滑脫。

1.2.4對PICC置管人員進(jìn)行技能培訓(xùn)PICC置管人員由于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足，臨床實(shí)踐與理論結(jié)合不夠，容易增加置管風(fēng)險，因此，應(yīng)定期對護(hù)士進(jìn)行技能培訓(xùn)，并完成操作演示及考核。同時加強(qiáng)護(hù)士對PICC導(dǎo)管相關(guān)知識培訓(xùn)，提高護(hù)士對PICC認(rèn)識。加強(qiáng)護(hù)士對沖封管手法及敷料更換方法的訓(xùn)練，提高護(hù)士操作熟練度，降低PICC置管風(fēng)險。

1.2.5統(tǒng)一導(dǎo)管維護(hù)操作標(biāo)準(zhǔn)(1)血管評估及保護(hù)?；純喝朐汉笥蓪？谱o(hù)士對患兒血管條件進(jìn)行評估，并制定血管使用計劃，避免肘關(guān)節(jié)血管穿刺，充分保護(hù)肘關(guān)節(jié)血管。(2)選擇合適的導(dǎo)管型號，并選擇與導(dǎo)管直徑相對應(yīng)的血管。(3)為防止置管局部皮膚損傷，粘貼透明敷貼時要遵循無張力粘貼的原則(建議單手持膜)，并對敷貼下導(dǎo)管塑型，撕除敷貼時使用零角度或180°撕除的方法。(4)參照PICC導(dǎo)管維護(hù)操作技術(shù)，制定集束化護(hù)理流程及評分標(biāo)準(zhǔn)，并要求在導(dǎo)管置管后對導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)，根據(jù)患兒情況統(tǒng)一使用 3M中心靜脈換藥包更換敷料。(5)對于已經(jīng)發(fā)生靜脈炎患兒局部應(yīng)用25%～50%硫酸鎂溶液進(jìn)行濕敷，以達(dá)到消炎去腫的作用。

1.2.6改進(jìn)導(dǎo)管固定方法為了防止患兒頸部活動帶出導(dǎo)管或由于導(dǎo)管末端重力作用導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫，規(guī)定導(dǎo)管在穿刺方向及穿刺點(diǎn)外側(cè)呈U型擺放，并統(tǒng)一應(yīng)用10 cm×12 cm透明敷料固定，以降低導(dǎo)管張力，避免導(dǎo)管體外移動。導(dǎo)管擺放不得以鎖骨成角，防止損傷皮膚或?qū)е聦?dǎo)管打折。貼無菌敷料時進(jìn)行導(dǎo)管塑型，將敷料壓牢，防止卷邊。對于出汗較多不適合應(yīng)用透明敷料固定的患兒，宜在距穿刺點(diǎn)2 cm處應(yīng)用2條無菌膠帶固定，并采用無紡布或無菌紗布覆蓋。

1.3評價指標(biāo)(1)比較兩組患兒置管依從性、滿意率、一次性穿刺成功率、PICC導(dǎo)管滑脫率、導(dǎo)管堵塞、護(hù)理糾紛發(fā)生情況。滿意度采用本院自行設(shè)計的患兒滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評價，總分100分，>90分為滿意。(2)比較兩組患兒靜脈炎發(fā)生率、肢體腫脹緩解時間、疼痛緩解時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組患兒護(hù)理效果比較(表1)

表1　兩組患兒護(hù)理效果比較　例(%)

2.2兩組患兒肢體腫脹緩解時間、疼痛緩解時間比較(表2)

表2　兩組患兒肢體腫脹緩解時間、疼痛緩解時間比較±s)

3　討　論

PICC所致的機(jī)械性靜脈炎屬于無菌性炎癥，主要由于置管過程中或置管后導(dǎo)管在血管中反復(fù)移動導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜炎癥。機(jī)械性靜脈炎發(fā)生與血管、穿刺部位、導(dǎo)管選擇、穿刺技巧、藥物輸入性質(zhì)、置管肢體運(yùn)動過度、護(hù)理人員操作不恰當(dāng)?shù)纫蛩赜忻芮嘘P(guān)系[5]。集束化護(hù)理是由一系列循證理論支持的護(hù)理措施集合體，針對存在的某種問題，以現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)論證科學(xué)研究作為理論依據(jù)，通過尋找實(shí)證對患兒實(shí)施最佳的護(hù)理，使得護(hù)理措施更加安全有效[6-7]。

本研究對小兒腫瘤PICC置管患兒應(yīng)用集束化護(hù)理，結(jié)果表明觀察組患兒PICC置管依從性、滿意率、穿刺成功率高于對照組，非計劃性拔管發(fā)生率、PICC導(dǎo)管滑脫率、導(dǎo)管堵塞、護(hù)理糾紛、靜脈炎發(fā)生率低于對照組，肢體腫脹緩解時間、疼痛緩解時間短于對照組?？紤]其可能原因：(1)集束化護(hù)理通過統(tǒng)一導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范維護(hù)人員準(zhǔn)入準(zhǔn)則，避免護(hù)理人員不熟練操作或不規(guī)范性操作導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，并通過規(guī)定各項(xiàng)消毒細(xì)節(jié)及具體操作步驟，降低了靜脈炎發(fā)生率[8]。(2)通過改進(jìn)導(dǎo)管固定方法，采用U形導(dǎo)管固定可避免導(dǎo)管靜脈炎癥及避免導(dǎo)管脫管風(fēng)險。另外將紗塊敷料更換為透明敷料能有效避免化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生。(3)集束化護(hù)理通過加強(qiáng)對患兒入院時血管保護(hù)、評估、心理疏導(dǎo)、導(dǎo)管預(yù)處理、置管過程中細(xì)節(jié)管理及提高患兒自護(hù)能力等多種措施，提高患兒治療依從性及置管配合度，從而降低了患兒靜脈炎發(fā)生率[9]。(4)通過應(yīng)用集束化護(hù)理對患者加強(qiáng)了健康宣教，提高了患兒家屬對導(dǎo)管重視程度及自我護(hù)理能力，進(jìn)而增強(qiáng)患兒置管安全性，降低靜脈炎及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[10]。(5)通過對患兒制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對患兒做好導(dǎo)管觀察、維護(hù)，并加以督導(dǎo)，從而能有效保障PICC置管安全性。

綜上所述，集束化護(hù)理能有效提高小兒腫瘤化療PICC導(dǎo)管置管的安全性，降低PICC置管風(fēng)險，提高患兒置管依從性，能有效預(yù)防靜脈炎發(fā)生，從而提高患兒置管的成功率。

[1]周燕紅.集束化護(hù)理在晚期肺癌患者PICC導(dǎo)管維護(hù)中的應(yīng)用[J].南昌大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2014，54(11):66-68.

[2]余春鶴,朱娟娟.集束化護(hù)理預(yù)防白血病患者PICC置管并發(fā)癥的效果[J].解放軍護(hù)理雜志,2014，31(24):49-51.

[3]楊麗娟,徐兵,邢彩英，等.集束化護(hù)理在早產(chǎn)兒經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)中的應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,40(10):1442-1444.

[4]李蘭云,吳麗平.集束化護(hù)理在白血病患者 PICC 導(dǎo)管護(hù)理中的應(yīng)用價值[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2014，33(11):3252-3254.

[5]馮雨蓮.腫瘤病人PICC置管集束化護(hù)理的效果比較[J].護(hù)理研究,2012,26(36):3391-3392.

[6]施永秀,何有麗,劉顏，等.集束化護(hù)理策略與極低出生體重兒PICC堵管[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2014，9(25):220-221.

[7]丁佐鳳,姜珍,徐旭娟，等.集束化護(hù)理在預(yù)防PICC堵管中的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥,2014,40(18):2229-2230.

[8]劉春鳳,張莉,劉萍，等.集束化護(hù)理在PICC間歇期導(dǎo)管維護(hù)中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理,2014,12(5):408-410.

[9]陳偉萍,施瑛,王丹紅.集束化護(hù)理管理對PICC置管患者靜脈血栓發(fā)生的干預(yù)效果[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015，30(20):1905-1907.

[10]周潔玉,陶鶯,陳穎，等.集束化干預(yù)對降低低出生體質(zhì)量兒PICC并發(fā)癥的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015，30(9):780-782.

(本文編輯崔蘭英)

2015-12-28)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.058

221002徐州市江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科

楊峰：男，本科，副主任護(hù)師