張　燕　李　黎　李向君

?

心電引導(dǎo)結(jié)合Rountree測量法在PICC定位中的臨床應(yīng)用

張燕李黎李向君

目的：探討心電引導(dǎo)結(jié)合Rountree體外測量在PICC尖端定位中的應(yīng)用效果。方法：選擇2015年6～11月需PICC置管的120例患者并隨機等分為對照組和觀察組，對照組采用Rountree測量法進行PICC定位；觀察組則應(yīng)用心電引導(dǎo)結(jié)合Rountree測量法進行PICC置管術(shù)。觀察兩組定位方法的準確率、置入長度及平均定位耗時。結(jié)果：觀察組導(dǎo)管尖端定位準確率為96.67%，對照組尖端定位準確率為83.33%，觀察組準確率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組定位耗時短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組置入長度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論：心電引導(dǎo)結(jié)合Rountree體外測量法可以快速、安全、有效地進行導(dǎo)管尖端定位，具有良好的操作性和應(yīng)用前景。

心電引導(dǎo)；Rountree測量法；經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管；尖端定位

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)(PICC)目前已廣泛用于長期化療、輸液、靜脈營養(yǎng)支持的患者。隨著靜脈治療技術(shù)的不斷發(fā)展，對于導(dǎo)管尖端的定位也有更高的要求。我國輸液治療護理實踐指南明確要求，PICC導(dǎo)管尖端應(yīng)放在上腔靜脈下1/3段到上腔靜脈與右心房連接處[1]。導(dǎo)管的尖端定位傳統(tǒng)采取體外測量法，由于腔內(nèi)心電圖的應(yīng)用在成人中心靜脈置管中具有較高的穩(wěn)定性[2]，心電圖PICC穿刺技術(shù)能提高PICC導(dǎo)管尖端一次到位率[3]，近年來心電引導(dǎo)導(dǎo)管尖端定位也有了一定進展，但大多使用的心電轉(zhuǎn)換器因價格昂貴，限制了技術(shù)的推廣。本研究采取自制的心電導(dǎo)聯(lián)線，價格低廉，心電引導(dǎo)信號敏感，結(jié)合Rountree體外測量法[2]，通過導(dǎo)管送至預(yù)測量長度時，觀察Ⅱ?qū)?lián)特征性P波的變化，充分考慮患者體位的改變會引起導(dǎo)管尖端位置的變化等情況來調(diào)整導(dǎo)管尖端位置，在PICC導(dǎo)管尖端定位中起到了較好的效果，為該技術(shù)的推廣提供了新思路，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2015年6～11月在我科治療擬行PICC導(dǎo)管置入術(shù)的患者120例，入選標準：(1)治療有置管需求。(2)心電圖正常，有正常P波，無心臟疾患。(3)上肢活動功能良好，穿刺處無皮膚破損。(4)患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：明確有房顫、肺心病、P波異常、安裝心臟起搏器、植入式除顫儀等心臟疾病患者。將120例患者隨機等分為觀察組和對照組，觀察組中男33例，女27例；平均年齡(46.41±17.30)歲；急性白血病29例，惡性淋巴瘤15例，多發(fā)性骨髓瘤11例，骨髓增生異常綜合征5例。對照組中男31例，女29例；平均年齡(49.00±16.91)歲；急性白血病25例，惡性淋巴瘤17例，多發(fā)性骨髓瘤16例，骨髓增生異常綜合征2例。兩組患者年齡、性別、病種等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，研究對象均知情同意。

1.2主要儀器與試劑視銳V置管專用超聲及附件包、PICC導(dǎo)管及導(dǎo)針器、邁瑞-7000心電監(jiān)護儀、7546透明敷貼、自粘性彈力繃帶。雙頭鱷魚夾心電連線制作方法：取一段100 cm長的普通電線，暴露兩端的金屬絲約1 cm，電線的兩端與金屬鱷魚夾連接，并用絕緣膠帶纏繞。

1.3操作方法

1.3.1觀察組患者取平臥位，連接心電監(jiān)護儀，設(shè)置為Ⅱ?qū)?lián)。采用Rountree法測量置管長度，按常規(guī)流程置管，輕柔地送入導(dǎo)管至所測量長度，B超探查排除頸內(nèi)導(dǎo)管異位。導(dǎo)管末端安裝肝素帽，抽取生理鹽水20 ml，將注射器針頭插入PICC末端的肝素帽中，進針1/3處，助手將心電連接線分別連接RA電極的金屬夾和肝素帽中針頭外露的2/3處。置管護士緩慢持續(xù)將生理鹽水勻速注入導(dǎo)管，嚴格遵循無菌操作。心電監(jiān)護儀觀察Ⅱ?qū)?lián)P波的變化：當PICC導(dǎo)管尖端位于進入右心房入口時心電圖呈現(xiàn)1個特征性的高尖P波，將導(dǎo)管退出2 cm，此時導(dǎo)管尖端即位于上腔靜脈與右心房連接處上2 cm處，即右心耳的位置，導(dǎo)管長度以心電圖引導(dǎo)為準；如導(dǎo)管已送至測量長度，P波無變化，則將導(dǎo)管以1 cm長度為單位再次送入，觀察P波值改變；如大于預(yù)測長度2 cm，P波還未有改變時，B超儀再次排除可見血管異位后，導(dǎo)管長度以體外測量長度為準；如導(dǎo)管送至測量長度，出現(xiàn)雙向或者倒置P波，提示導(dǎo)管進入心房或心室，回撤導(dǎo)管至心房入口處，可見特征性高尖P波，再回撤2 cm，導(dǎo)管長度以心電圖引導(dǎo)為準。如行上述方法后P波出現(xiàn)振幅改變，但未有高尖P波出現(xiàn)，導(dǎo)管長度以P波出現(xiàn)振幅改變結(jié)合體外測量長度為準。導(dǎo)管尖端位置確認后打印心電圖，貼與置管知情同意書反面。定位結(jié)束后連接無菌肝素帽，以肝素鹽水正壓封管。

1.3.2對照組采取Rountree法行體外測量，即患者平臥位，外展手臂90°，采用從穿刺點至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3肋間隙的方法測量置管長度。按常規(guī)流程置管，置管后行X線胸片定位導(dǎo)管尖端。

1.4觀察指標記錄腔內(nèi)心電引導(dǎo)定位下PICC尖端在位的準確率、實際置入長度、定位平均耗時。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者導(dǎo)管定位準確情況比較(表1)

表1　兩組患者導(dǎo)管定位準確情況比較　例(%)

2.2兩組患者導(dǎo)管置入長度及定位時間的比較(表2)

表2　兩組患者導(dǎo)管置入長度及定位時間的比較

注：1)為t值，2)為u值

3　討　論

3.1PICC導(dǎo)管尖端準確在位的重要性導(dǎo)管頭端位置過深，進入心房，會導(dǎo)致心臟穿孔、心臟壓塞、心律失常、心房栓塞形成或?qū)Ч芄δ苷系K等嚴重并發(fā)癥。與此同時，若導(dǎo)管頭端位置過淺，則容易導(dǎo)致靜脈或靜脈支流的血栓形成。

3.2傳統(tǒng)體外測量定位的利弊體外測量方便快捷，耗時短，較多采用的體外測量法為Rountree法。但有文獻報道[3-4]，這種測量方法在國人中應(yīng)用易引起PICC導(dǎo)管頭端置入過深，置入右心房內(nèi)；并且體外測量方法容易受到測量者手法、經(jīng)驗判斷、患者的身高、體型、血管走向等因素的影響。

3.3腔內(nèi)心電引導(dǎo)的原理及應(yīng)用中的注意點腔內(nèi)心電引導(dǎo)原理是通過特殊的心電導(dǎo)聯(lián)線聯(lián)接中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)絲和心電監(jiān)護儀，觀察置管過程中腔內(nèi)心電圖P波的特征性改變來判斷導(dǎo)管頭端是否進入上腔靜脈及在上腔靜脈內(nèi)的位置。但據(jù)本研究發(fā)現(xiàn)，P波振幅的改變具有個體差異性，并且PICC導(dǎo)管的導(dǎo)絲細，用生理鹽水引導(dǎo)出的心電信號易受干擾，產(chǎn)生不穩(wěn)定性。如果僅依據(jù)P波在導(dǎo)管每單位長度的改變，在臨床使用中會置管時間太長，患者易有焦慮的情緒，導(dǎo)致血管的收縮，引起血栓等并發(fā)癥的增加。為引導(dǎo)出腔內(nèi)心電圖，患者額外注入的生理鹽水量過多，對一些有心肺功能異常的患者可能造成不適，如果盲目將導(dǎo)管置入過深，進入右心房或右心室，易引起患者不適，存在安全隱患。

3.4出現(xiàn)高尖P波時導(dǎo)管回撤2 cm的原因分析充分考慮到導(dǎo)管位置受患者手臂的運動、體位的變化、呼吸等因素影響，導(dǎo)管末端甚至會自動發(fā)生移動。有研究表明[5]，當上肢從內(nèi)收位到外展90°時，大多數(shù)導(dǎo)管尖端平均向上移動2.1 cm，且右側(cè)置管較左側(cè)移動度更大，只有少數(shù)向下移動。此外，置管患者從臥位到立位的移動會使導(dǎo)管末端移動2～3 cm[6]?；颊咴谥霉軙r取臥位，上臂為外展90°，導(dǎo)管尖端到達右心房入口處，出現(xiàn)高尖P波時，后撤導(dǎo)管2 cm，這樣操作后，患者在直立時上臂內(nèi)收，自然下垂等體位時，導(dǎo)管尖端都不會進入右心房而引起不適。

3.5心電導(dǎo)引結(jié)合Rountree測量法的效果心電監(jiān)護儀使用模擬導(dǎo)聯(lián)，加之腔內(nèi)心電導(dǎo)引的不穩(wěn)定性，P波振幅的改變值波動大，如果單純依靠心電引導(dǎo)，存在盲目性，結(jié)合Rountree體外測量法，可以快速、安全、有效地進行導(dǎo)管尖端定位。本研究顯示，在使用體外測量法的基礎(chǔ)上，結(jié)合心電引導(dǎo)定位，導(dǎo)管尖端在位的準確率達96.67%，顯著提高了尖端在位的準確率，減少導(dǎo)管異位的發(fā)生，且此方法操作時間短，最短定位時間僅需30 s。進一步研究發(fā)現(xiàn)，生理鹽水推注量在10～30 ml之間不易引起心肺功能負擔。有研究顯示[7]，體表預(yù)測長度與心電P波定位長度差異在1～2.6 cm，本研究中心電定位長度(40.81±2.80)cm，Rountree體外測量法長度(41.71±2.80)cm，差異無統(tǒng)計學意義。差距為1～2 cm之間時，如果導(dǎo)管送至預(yù)測量長度時未有特征性P波改變，只需在2 cm之內(nèi)改變導(dǎo)管長度，即可判斷出導(dǎo)管有無異位及進行正確定位，避免導(dǎo)管置入過深，進入右心房。

綜上所述，心電導(dǎo)引配合Rountree體外測量具有簡易、定位準確、定位耗時短等特點，適合臨床推廣，具有良好的臨床實踐性和廣闊的前景。

[1]王建榮. 輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 2009:85.

[2]郭玲，秦英，王國蓉，等.成人中心靜脈置管腔內(nèi)心電圖穩(wěn)定性及影響因素研究[J].中華護理雜志,2015,50(6):724-727.

[3]潘龍芳，洪躍玲，唐麗，等.心電定位PICC穿刺技術(shù)的臨床應(yīng)用研究[J].重慶醫(yī)科大學學報,2015,40(3):472-476.

[4]潘愛君,袁微微.改良PICC外測量法對放置導(dǎo)管末端于合適位的效果分析[J].護士進修雜志,2012,27(11):1037-1039.

[5]彭利芬,黃漫容,羅凝香.兩種體外測量PICC置管長度的方法比較[J].現(xiàn)代臨床護理,2011,10(11):30-31.

[6]徐霞,王娟,沈曉潔,等.改良PICC導(dǎo)管長度體外預(yù)測量方法的效果[J].解放軍護理雜志,2010,27(17):1302-1304.

[7]宋炳紅，潘國芬.心電圖特征性P波在PICC尖端定位中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2015,21(14):1675-1677.

(本文編輯陳景景)

Clinical application of electrocardio guidance combined with Rountree measurement in PICC positioning

ZHANG Yan,LI Li,LI Xiang-jun

(Changzhou First People′s Hospital,Changzhou213000)

Objective:To discuss application effects of electrocardio guidance combined with Rountree extracorporeal measurement on catheter tip positioning of PICC.Methods: Selected 120 cases of PICC patients from June to November in 2015, and randomly divided them into control group and observation group equally. Rountree measurement was applied in PICC positioning for control group，while electrocardio guidance combined with Rountree measurement was applied for observation group. Both groups were compared in terms of accuracy rate of positioning, length of inserted catheter and average time spent in positioning.Results:Catheter tip positioning accuracy rate of observation group was 96.67%, higher than 83.33% of control group，The differences had statistical significances (P<0.05). Observation group spent shorter time in positioning than control group,the differences had statistical significances (P<0.05). Comparative difference in length of inserted catheter between both groups had no statistical significance (P>0.05).Conclusion:Electrocardio guidance combined with Rountree measurement can help to realize fast, safe and effective catheter tip positioning, which possesses desirable operability and application prospects.

Electrocardio guidance；Rountree measurement；Peripherally inserted central catheter；Tip positioning

2015-12-30)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.066

213000常州市江蘇省常州市第一人民醫(yī)院血液科

張燕：女，本科，主管護師

李黎，女，本科，主管護師