馮大軍

【摘要】 目的 探討分析經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)治療先天性巨結(jié)腸（HD） 術(shù)后排便功能。方法 38例經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)治療HD患兒， 來(lái)院復(fù)查36例。對(duì)來(lái)院復(fù)查患兒術(shù)后控便能力使用Krickenbeck國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)中大便控制評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 大便控制優(yōu)28例， 良2 例， 差5 例。3例患兒有持續(xù)性便秘， 1例存在經(jīng)常性污糞， 1 例出現(xiàn)腸炎?！?個(gè)月患兒排便功能優(yōu)秀率（90.9%）高于>2個(gè)月患兒（72.0%）， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 應(yīng)用經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)治療HD， 術(shù)后多數(shù)患兒排便控制功能良好， 應(yīng)重視近期并發(fā)癥的預(yù)防和治療， 但早期手術(shù)并不能提高近期肛門功能。

【關(guān)鍵詞】 先天性巨結(jié)腸；外科手術(shù)；排便功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.059

嬰幼兒較常會(huì)出現(xiàn)的先天性巨結(jié)腸是消化道較多的病變反應(yīng)， 發(fā)病率為1：2000～5000， HD遠(yuǎn)端腸壁沒(méi)有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的存在， 遠(yuǎn)端腸壁狹窄， 使之處于一種痙攣的狀態(tài)， 排便功能受到嚴(yán)重影響甚至?xí)适В?本病多需要手術(shù)來(lái)治愈， 經(jīng)肛門巨結(jié)腸一期根治術(shù)治療巨結(jié)腸， 手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小， 無(wú)瘢痕在腹部出現(xiàn)， 效果顯著[1]。為探討影響術(shù)后排便功能等因素， 本院對(duì)先天性巨結(jié)腸不同年齡的患兒行經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)， 并分析比較手術(shù)后控便等功能?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2008 年1月～2015年9月期間收治的38例巨結(jié)腸患兒， 均行肛巨結(jié)腸根治術(shù)， 平均年齡11.7個(gè)月（0～6歲）。入組的患兒術(shù)前臨床上均腹脹以及頑固型便秘等病史， 經(jīng)檢查鋇灌腸后， 全部確診為巨結(jié)腸。38例患兒中獲得完整隨訪資料者36例， 男女比例23∶13， 1例合并Downs 綜合征。4例短段型， 32 例常見(jiàn)型， 術(shù)前合并小腸結(jié)腸炎1 例。術(shù)后無(wú)死亡病例， 術(shù)后因巨結(jié)腸復(fù)發(fā)再手術(shù)1例。

1. 2 手術(shù)方法 氣管插管麻醉， 取截石位， 留置導(dǎo)尿管， 縫特制鋼圈暴露肛門術(shù)野；直腸黏膜下注入1：200000腎上腺素鹽水2 ml， 予齒狀線上0.5～1.5 cm（呈前高后低）環(huán)切直腸黏膜一周， 分離至腹膜反折處環(huán)切漿肌層一周， 進(jìn)入腹腔， 殘留肌鞘后壁呈“V”形切開(kāi)。直視下鉗夾、離斷、結(jié)扎結(jié)腸系膜， 下拖結(jié)腸至正常腸管， 取全層腸壁送快速冰凍切片， 回報(bào)肌壁內(nèi)見(jiàn)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞， 于其近端切斷結(jié)腸， 斷端與齒狀線切緣間斷全層縫合一周。

1. 3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪， 觀察并記錄患者術(shù)后6個(gè)月的恢復(fù)情況、排便情況、有無(wú)并發(fā)癥等情況， 并填寫術(shù)后隨訪問(wèn)卷。常規(guī)復(fù)診行肛診檢查。參照2005 年Krickenbeck 國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)[1]， 都大便控制進(jìn)行臨床評(píng)分， 以自主控便、污糞、便秘等作為指標(biāo)， 將污糞和便秘各分1、2、3 度， 3 分為1 度， 2 分為2 度， 1 分為3 度；將累計(jì)分?jǐn)?shù)在5～7分之間作為優(yōu)， 將累計(jì)分?jǐn)?shù)在3～4 分之間作為良， 累計(jì)分?jǐn)?shù)≤2 分為差。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 總體排便情況 隨訪36例患兒， 3例有持續(xù)性便秘， 1例存在經(jīng)常性污糞， 1例出現(xiàn)腸炎。大便控制Krickenbeck評(píng)分優(yōu)28 例， 良2 例， 差6例。

2. 2 排便情況和手術(shù)年齡關(guān)系 ≤2個(gè)月患兒排便功能優(yōu)秀率90.9%高于>2個(gè)月患兒優(yōu)秀率72.0%， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2. 3 排便情況和切除腸管長(zhǎng)度關(guān)系 36例中2例切除腸管長(zhǎng)度>35 cm， 其中1例術(shù)后有頑固便秘， 評(píng)分差， 34例切除腸管≤35 cm， 3例持續(xù)性便秘， 2例存在經(jīng)常性污糞， 2例出現(xiàn)腸炎。

3 討論

巨結(jié)腸經(jīng)肛門根治術(shù)后患兒排便功能的影響目前尚不十分清楚， 但術(shù)后發(fā)生污糞、便秘、大便失禁及腸炎等并發(fā)癥尚待解決， 如何客觀的評(píng)價(jià)經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)后的排便功能至關(guān)重要， 客觀準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)有利于對(duì)影響手術(shù)效果的因素（如手術(shù)年齡、切除腸段等）做出準(zhǔn)確的評(píng)估， 從而指導(dǎo)進(jìn)行合適的手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式等的選擇， 將術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低水平， 改善患兒術(shù)后生活質(zhì)量。

不同的學(xué)者對(duì)肛門功能的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一樣， Dyossman將便秘定義為大便次數(shù)<3次/周， 而Loening Baucke認(rèn)為即使排便>3次/周， 但是直腸內(nèi)或腹部觸及糞塊以及在排便時(shí)有疼痛感， 也可定義為便秘。肛門功能的評(píng)價(jià)受不同臨床評(píng)分方法影響， 如Moore分別采用Kelly、Wingspread以及Holschneider 3種評(píng)分法對(duì)同一組病例進(jìn)行肛門功能評(píng)分， 結(jié)果55.0%， 70.0%和60%分別為三種評(píng)分下的肛門功能正常者的比例[2]。國(guó)內(nèi)多采用李氏、Kelly等評(píng)分法對(duì)術(shù)后肛門排便功能進(jìn)行了多項(xiàng)研究， 國(guó)內(nèi)外均得出經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)半年后肛門排便功能良好， 排便功能隨術(shù)后隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而改善， 切除腸管長(zhǎng)度長(zhǎng)排便障礙發(fā)生率高等結(jié)論[3， 4]。2005年通過(guò)的Krickenbeck國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)中大便控制評(píng)分是較為客觀全面的評(píng)分方法[5]， 以自主控便、污糞、便秘等作為指標(biāo)， 將污糞和便秘各分1、2、3 度， 3 分為1 度， 2 分為2 度， 1 分為3 度；將累計(jì)分?jǐn)?shù)在5～7分作為優(yōu)， 將累計(jì)分?jǐn)?shù)在3～4 分作為良， 累計(jì)分?jǐn)?shù)≤2分為差。

國(guó)內(nèi)對(duì)嬰幼兒施行經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)的年齡說(shuō)法不一。有學(xué)者提出先天性巨結(jié)腸可用此術(shù)式進(jìn)行根治， 4個(gè)月前手術(shù)無(wú)術(shù)后近期并發(fā)癥， 認(rèn)為此術(shù)式近期療效良好， 適用于新生兒和小嬰兒常見(jiàn)型先天性巨結(jié)腸[6]。國(guó)內(nèi)外得出切除腸管長(zhǎng)度長(zhǎng)排便障礙發(fā)生率高等結(jié)論， 本研究中僅有2例患者切除長(zhǎng)度>35 cm， 樣本小， 需要在今后的工作中積累后總結(jié)比較。

本研究還存在一些不足之處：樣本量偏??；隨訪時(shí)間較短， 時(shí)間僅6 個(gè)月， 患兒遠(yuǎn)期排便功能不明確， 需要在進(jìn)一步的研究中明確。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃焱磊， 鄭珊， 肖現(xiàn)民. 先天性巨結(jié)腸經(jīng)肛門Soave Ⅰ期拖出術(shù)后功能隨訪. 中華小兒外科雜志， 2007， 28（2）：98-101.

[2] Teitebaum， Cilley RE， Sherman NJ， et al. A decade of experience with the primary pull-through for Hirschsprung， s disease in the newborn period a multicenter analysis of outcomes. Ann Surg， 2000， 232（3）：372-380.

[3] EI-Sawaf MJ， Drongowski RA， Chamberlain JN， et al. Are the long-term results of the transanal pull-through equal to those of the transabdcminal pull-through？ A comparison of the 2 approaches for Hirschsprung， s disease. J Pediatr Surg， 2007， 42（1）：41-47.

[4] 張樹(shù)成， 王維林， 白玉作， 等. 經(jīng)肛巨結(jié)腸根治術(shù)后肛腸功能評(píng)價(jià). 中華小兒外科雜志， 2006， 27（3）：132-136.

[5] Holschneider A， Hutson J， Pena A， et al. Preliminary report on the international Conference for the Development of Standards for the Treament of Anorectal Malfomations. J Pediatr Surg， 2005， 40（10）：1521-1526.

[6] 孫小兵， 李殿國(guó)， 張麗， 等. 先天性巨結(jié)腸Soave 術(shù)后大便失禁的評(píng)價(jià)和治療先天性巨結(jié)腸. 中華小兒外科雜志， 2011， 32（8）： 565-567.

[收稿日期：2016-04-27]