白忠義+王磊+薛如剛+劉帥+劉雅琳

【摘要】 目的 探討單孔胸腔鏡手術(shù)治療胸部疾病的安全性及可行性。方法 25例施行全身麻醉（全麻）雙腔氣管插管下單孔胸腔鏡手術(shù)患者， 切口位于腋前線與腋中線間第4肋間， 長約4 cm， 置入一次性切口牽開器， 置入5 mm 30°胸腔鏡及器械， 行自發(fā)性氣胸18例、縱隔腫瘤3例（胸腺囊腫、心包囊腫各1例， AB型胸腺瘤1例）、肺葉楔形切除4例。結(jié)果 1例右上葉周圍型結(jié)節(jié)術(shù)中病理為腺癌， 中轉(zhuǎn)開胸， 余下病例無中轉(zhuǎn)開胸。手術(shù)時間35～116 min、平均53 min， 出血量20～100 ml、平均45 ml。胸腔閉式引流時間3～8 d， 平均4.2 d。術(shù)后隨訪3～12個月， 無復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥。結(jié)論 單孔胸腔鏡手術(shù)治療胸部良性病變安全、可行。

【關(guān)鍵詞】 單孔；胸腔鏡手術(shù)；胸部病變

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.066

電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery， VATS）已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于胸部疾病的診斷和治療。傳統(tǒng)的VATS由3～4個小切口組成， 隨著技術(shù)的進步及手術(shù)器械的改進， VATS的切口逐漸減少， 2003年Migliore[1]首次報道單孔胸腔鏡技術(shù)（single-site VATS）。該技術(shù)將傳統(tǒng)胸腔鏡多個體表穿刺孔匯聚于一個操作孔， 從而減少對胸壁的創(chuàng)傷， 降低與穿刺孔相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。選取2012年6月～2015年5月本科實行單孔VATS手術(shù)治療胸部疾病25例， 現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年6月～2015年5月本科實行單孔VATS手術(shù)治療胸部疾病患者25例， 其中男 17例， 女 8例， 年齡19～48歲， 平均年齡26.5歲。其中右側(cè)自發(fā)性氣胸12例， 左側(cè)自發(fā)性氣胸6例， 縱隔腫瘤3例（胸腺囊腫、心包囊腫各1例， AB型胸腺瘤1例）、右上肺葉周圍型結(jié)節(jié)3例， 左上肺葉周圍型結(jié)節(jié)1例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①均為中青年患者， 身體狀況良好， 無其他系統(tǒng)合并疾病；②術(shù)前均經(jīng)胸部CT證實胸腔無明顯粘連；③氣胸患者術(shù)前均經(jīng)胸部高分辨CT掃描顯示肺尖部肺大皰的存在且病變較局限；④縱隔腫瘤患者均經(jīng)強化CT提示病變與周圍組織無明顯侵犯且病變偏向于右側(cè)；⑤肺部結(jié)節(jié)患者結(jié)節(jié)均為1～2 cm， 結(jié)節(jié)位于肺邊緣部位且可行肺葉楔形切除。

1. 2 手術(shù)方法 左上葉結(jié)節(jié)和左側(cè)氣胸患者經(jīng)左胸切口， 其余患者均經(jīng)右胸切口。氣胸患者入院后常規(guī)于患側(cè)鎖骨中線第2肋間行胸腔閉式引流（應(yīng)用穿刺包）， 所有患者經(jīng)完善術(shù)前準(zhǔn)備后手術(shù)。術(shù)中行全麻雙腔插管， 健側(cè)臥位， 健側(cè)單肺通氣。于患側(cè)腋前線與腋中線第4肋間處做一1.5 cm切口， 置入Trocar、置入5 mm 30°胸腔鏡探查， 評估能否行單孔胸腔鏡手術(shù)。因術(shù)前經(jīng)嚴(yán)格篩選， 所有患者經(jīng)評估后均可行單孔手術(shù)治療。撤出胸腔鏡及Trocar， 向前后延長切口至4.0 cm， 置入一次性切口牽開器， 肺部病變患者靠近切口腹側(cè)置入胸腔鏡， 腔鏡用線繩向腹側(cè)牽拉， 目的是將腔鏡固定于切口腹側(cè)。其中5例經(jīng)右側(cè)切口患者胸頂有條索狀粘連， 置入電凝勾分離粘連。之后對病變所在的具體部位進行觀察， 觀察時可經(jīng)操作孔置入腔鏡用卵圓鉗輔助牽拉肺葉以便于全面觀察。本組17例肺部病變患者尋找到肺部病變后從操作孔置入內(nèi)鏡用卵圓鉗鉗夾住肺部病變的基底部， 稍向腹側(cè)牽拉后將卵圓鉗至于切口腹側(cè)， 置入內(nèi)鏡用直線切割縫合器在距基底部約0.5 cm切除病變。5例氣胸患者肺大皰可經(jīng)切口牽出， 于基底部應(yīng)用直線切割縫合器切除肺大皰。縱膈腫瘤患者靠近背側(cè)置入胸腔鏡， 腔鏡用線繩向背側(cè)牽拉， 目的仍是將腔鏡固定于切口背側(cè)， 再經(jīng)切口置入超聲刀及腔鏡用吸引器， 在吸引器的協(xié)助下完成縱隔腫瘤的切除（術(shù)中病理均證實為良性病變）。手術(shù)完成后溫鹽水沖洗胸腔， 常規(guī)行漏氣實驗， 觀察有無漏氣情況出現(xiàn)并再次探查有無病變殘留后， 氣胸患者使用碘伏紗布進行胸膜固定?？拷锌诒硞?cè)置入胸腔閉式引流管1根， 分層縫合切口。術(shù)后胸片提示肺復(fù)張良好， 胸管無漏氣、每日引流量在100 ml以下時將引流管拔除。其中1例右上葉結(jié)節(jié)行肺葉楔形切除， 術(shù)中病理提示肺腺癌而中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)， 行腔鏡輔助小切口肺癌根治術(shù)， 其余患者均經(jīng)單切口完成手術(shù)。

2 結(jié)果

1例右上葉結(jié)節(jié)行肺葉楔形切除， 術(shù)中病理提示肺腺癌而中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)， 行胸腔鏡輔助小切口肺癌根治術(shù)， 其余患者均經(jīng)單切口完成手術(shù)。所有單切口患者手術(shù)時間35～116 min、平均53 min， 出血量20～100 ml、平均45 ml。胸腔閉式引流時間3～8 d， 平均4.2 d。術(shù)后隨訪3～12個月， 16例患者出現(xiàn)術(shù)側(cè)季肋部麻木疼痛感， 不影響日常生活及工作， 無氣胸復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

首次報道應(yīng)用VATS治療肺大皰后， VATS已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胸部疾病的診治。VATS多采用單操作孔（二孔）或雙操作孔（三孔）手術(shù)治療。隨著技術(shù)的進步、手術(shù)器械的改進及微創(chuàng)理念的普及， VATS的手術(shù)切口逐漸減少。單孔VATS技術(shù)將傳統(tǒng)胸腔鏡多個體表穿刺孔匯集于一個（觀察孔、操作孔、胸管引流孔合一）， 從而減少對胸壁的創(chuàng)傷， 降低與穿刺孔相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率， 減少手術(shù)瘢痕， 使體表更加美觀[3， 4]。文獻(xiàn)指出[5]， 單孔胸腔鏡手術(shù)用于肺大皰、周圍型小結(jié)節(jié)肺葉楔形切除、壁層胸膜活檢、纖維板剝脫術(shù)等簡單的胸部疾病， 安全、有效， 具有微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快等優(yōu)點。

既往有常規(guī)胸腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗， 經(jīng)過嚴(yán)格的病例選擇， 挑選一些手術(shù)操作相對簡單的胸部疾病行單孔VATS。個人認(rèn)為單孔VATS具有如下優(yōu)點：①因只有一個約4.0 cm的切口， 創(chuàng)傷更小， 術(shù)后恢復(fù)更加順利， 術(shù)后也更加美觀；②因為只經(jīng)過一個切口操作， 術(shù)中只需術(shù)者及1名扶鏡的助手， 節(jié)約人力；如果應(yīng)用腔鏡輔助系統(tǒng)， 只需術(shù)者一人便可完成手術(shù)， 更加節(jié)約人力；③如果術(shù)中出現(xiàn)意外情況， 可迅速經(jīng)單孔延長切口， 行腔鏡輔助小切口手術(shù)或常規(guī)開胸手術(shù)。單孔VATS也有一些不足， 如所有器械均經(jīng)一個切口進入， 器械之間不能成角， 存在器械之間相互打架的情況， 還有就是因為手術(shù)器械均經(jīng)一個切口進入， 幾乎是在一個操作平面上進行手術(shù)， 病變部位顯露的立體感不強。所以， 手術(shù)器械是限制單孔胸腔鏡技術(shù)發(fā)展的瓶頸之一[6]。

總之， 應(yīng)用常規(guī)胸腔鏡器械單孔胸腔鏡手術(shù)對于操作不復(fù)雜的胸部疾病安全、可行， 治療效果良好。相信隨著技術(shù)的進步及微創(chuàng)器械的發(fā)展， 單孔胸腔鏡手術(shù)會更加普及， 并能夠解決更加復(fù)雜的胸部疾病。

參考文獻(xiàn)

[1] Migliore M. Efficacy and safety of single-trocar technique for minimally invasive surgery of the chest in the treatment of noncomplex pleural disease. Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery， 2003， 126（5）：1618-1623.

[2] 滕洪， 王述民， 曲家騏， 等. 自發(fā)性氣胸肺大皰分型及胸腔鏡手術(shù)方法探討. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2013， 13（7）：584-587.

[3] Bucher P， Pugin F， Morel P. Scarless surgery： reality through umbilical laparoendoscopic single site surgery. Rev Med Suisse， 2009， 5（209）：1412-1415.

[4] Autorino R， Stein RJ， Lima E， et al. Current status and future perspectives in laparoendoscopic single-site and natural orifice transluminal endoscopic urological surgery. International Journal of Urology， 2010， 17（5）：410-431.

[5] 曹慶東， 高雪峰， 李曉劍， 等. 單孔胸腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用. 中華胸心血管外科雜志， 2011， 27（9）：546-548.

[6] 徐大華. 單孔腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)瓶頸分析. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2010， 10（1）：21-22.

[收稿日期：2016-03-31]