GnRHa在凍融周期胚胎反復(fù)種植失敗患者中的應(yīng)用

吳洪波，李柳銘，李慕軍，羅江霞

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GnRHa在凍融周期胚胎反復(fù)種植失敗患者中的應(yīng)用

吳洪波，李柳銘，李慕軍，羅江霞

目的：探討促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotrophin releasing hormone agonist，GnRHa）降調(diào)節(jié)后對(duì)凍融周期胚胎反復(fù)種植失敗患者子宮內(nèi)膜容受性及臨床結(jié)局的影響。方法：回顧性分析2014年1月—2015年8月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心及柳州市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行131例凍融周期胚胎反復(fù)種植失?。ā?次）患者的臨床資料，按子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案分組，其中69例行單純激素替代療法（HRT）周期者為HRT組，62例GnRHa降調(diào)節(jié)聯(lián)合HRT周期者為降調(diào)節(jié)組，從降調(diào)節(jié)組選取48例既往行HRT周期患者，與本周期進(jìn)行自身配對(duì)比較。結(jié)果：HRT組與降調(diào)節(jié)組患者的年齡、不孕時(shí)間、基礎(chǔ)性激素水平、體質(zhì)量指數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、早期流產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。降調(diào)節(jié)組的臨床妊娠率、胚胎著床率、子宮內(nèi)膜A型血流者比例均高于HRT組（P＜0.05）。自身對(duì)照分析顯示，不同內(nèi)膜準(zhǔn)備患者的子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)質(zhì)胚胎率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但降調(diào)節(jié)者子宮內(nèi)膜A型血流者比例顯著高于單純HRT周期（P＜0.05）。結(jié)論：GnRHa降調(diào)節(jié)聯(lián)合HRT方案可以顯著提高凍融周期胚胎反復(fù)種植失敗患者的子宮內(nèi)膜容受性和臨床妊娠率。

胚胎移植；促性腺素釋放激素；激素替代療法；子宮內(nèi)膜；妊娠率

【Abstract】Objective:To investigate the effects of gonadotrophin releasing hormone agonist（GnRHa）pretreatment on the outcomes of frozen-thawed embryo transfer（FET）cycles and endometrial receptivity for the women with recurrent implantation failure.M ethods:A total of 131 women undergoing FET cycles in the reproductive medical center of the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University and the People′s Hospital of Liuzhou with a history of recurrent implantation failure（≥2 times）were enrolled in this retrospective study from January 2014 to August2015.According to the protocols of endometrial preparation，those women were grouped into two groups:the group A received only hormone replacement treatment（HRT）for endometrial preparation（69 cycles），and the group B received GnRHa down-regulation pretreatment before HRT（62 cycles）. Meanwhile，the 48 patients in group B who had received HRT for endometrial preparation previous FET cycle （sub-groups）were also performed the self-control comparison.Results:There were no statistical differences in the age，duration of infertility，basal endocrine level，body-mass index（BMI），endometrial thickness，number of embryo transferred，number of good-quality embryo，good-quality embryo rate，early abortion rate between the two groups （P＞0.05），whereas the clinical pregnancy rate and implantation rate as well as the proportion of pattern A endometrial blood flow in group B were significantly higher than those in group A（P＜0.05）.The self-control comparison showed that the proportion of pattern A endometrial blood flow was significantly higher in those cycles with GnRHa down-regulation than that in cycles with only HRT（P＜0.05），and that there were no significant differences in endometrial thickness and the good-quality embryo rate between the two sub-groups（P＞0.05）. Conclusions:GnRHa down-regulation pretreatment before HRT can significantly improve the endometrial receptivity and clinical pregnancy rate for the patientswith recurrent implantation failure in FET cycle.

【Keywords】Embryo transfer；Gonadotropin-releasinghormone；Hormone replacementtherapy；Endometrium；Pregnancy rate

（JIntReprod Health/Fam Plan，2016，35：269-272）

作者單位：530021南寧，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心（吳洪波，李柳銘，李慕軍）；廣西柳州市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心（羅江霞）

通信作者：李柳銘，E-mail：lijiejie110@163.com

凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）已成為體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的重要衍生技術(shù)。對(duì)于新鮮周期胚胎移植未妊娠者，通過冷凍剩余可利用胚胎進(jìn)行FET可以提高累積妊娠率。對(duì)于一些因各種原因（卵巢過度刺激綜合征、宮腔積液、高孕酮等）不適合新鮮周期移植的患者，通過胚胎冷凍行FET可降低新鮮周期胚胎移植的風(fēng)險(xiǎn)。FET周期成功妊娠主要取決于移植周期的胚胎質(zhì)量及子宮內(nèi)膜容受性。在臨床實(shí)踐中，F(xiàn)ET周期中移植的胚胎常為優(yōu)質(zhì)胚胎，超聲檢查往往也未發(fā)現(xiàn)宮腔及子宮內(nèi)膜異常，但反復(fù)FET仍無法獲得滿意的妊娠結(jié)局，因此子宮內(nèi)膜容受性不足可能是導(dǎo)致FET周期胚胎著床失敗的主要原因。本研究采用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotrophin releasing hormone agonist，GnRHa）對(duì)FET周期反復(fù)種植失敗的患者進(jìn)行預(yù)處理，探討其對(duì)FET周期子宮內(nèi)膜容受性及臨床結(jié)局的改善作用。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析2014年1月—2015年8月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心及柳州市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行FET且既往胚胎種植失敗≥2次者的臨床資料。入選研究對(duì)象共131例，所有患者月經(jīng)周期規(guī)律且經(jīng)超聲或?qū)m腔鏡證實(shí)宮腔形態(tài)正常，無子宮肌瘤、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病，年齡26～40歲，基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）均≤12 IU/L，移植胚胎均為第3天（D3）玻璃化冷凍胚胎，均采用激素替代療法（HRT）方式準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜。排除子宮內(nèi)膜過?。ǎ?mm）、輸卵管積水、染色體異常及內(nèi)科合并癥如甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥和糖尿病等內(nèi)分泌疾病。

1.2方法

1.2.1胚胎解凍及移植所有患者均移植D3玻璃化凍融胚胎，胚胎冷凍及復(fù)蘇方法參考文獻(xiàn)［1-2］。胚胎評(píng)分按Peter評(píng)分方法進(jìn)行［1］，1、2級(jí)胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎，每例患者周期移植胚胎數(shù)均≤3枚且均有優(yōu)質(zhì)胚胎移植。

1.2.2子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案按FET周期子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方法將研究對(duì)象分為單純HRT組（HRT組，69例）及GnRHa降調(diào)節(jié)聯(lián)合HRT組（降調(diào)節(jié)組，62例），并選擇降調(diào)節(jié)組中既往曾行單純HRT方案FET患者48例進(jìn)行自身配對(duì)比較，同一患者2種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的移植胚胎數(shù)差值≤1枚，既往前次所行單純HRT方案為B1組，本次行降調(diào)節(jié)聯(lián)合HRT方案為B2組。HRT組于月經(jīng)第3天開始口服補(bǔ)佳樂［戊酸雌二醇片，1mg/片，拜耳（中國(guó)）有限公司，德國(guó)］，起始劑量2mg/d，連用5 d后視子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)情況逐步加量，最大劑量為9mg/d，當(dāng)超聲提示子宮內(nèi)膜厚度達(dá)8～15mm時(shí)，肌內(nèi)注射黃體酮（20mg/支，廣州白云山制藥股份有限公司）20mg/d，第2天40mg/d，第3天60mg/d維持，同時(shí)口服益瑪欣（黃體酮膠囊，50mg/粒，浙江仙琚藥業(yè)）200mg/d維持，內(nèi)膜轉(zhuǎn)化3 d后行FET。降調(diào)節(jié)組于

月經(jīng)第2～3天予GnRHa（達(dá)菲林，3.75mg/支，博福-益普生制藥有限公司）3.75mg肌內(nèi)注射，28 d后達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)即雌二醇（E2）＜183.5 pmol/L，F(xiàn)SH＜5 IU/L，黃體生成激素（LH）＜5 IU/L，子宮內(nèi)膜厚度＜5mm時(shí)，采用HRT方案準(zhǔn)備內(nèi)膜，具體同上。

1.2.3子宮內(nèi)膜觀察移植日采用AU3彩色多普勒超聲診斷儀（百勝醫(yī)療集團(tuán)，意大利）檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度和子宮內(nèi)膜下血流分布。檢測(cè)到內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流定義為A型；僅檢測(cè)到內(nèi)膜下血流定義為B型；內(nèi)膜和內(nèi)膜下均檢測(cè)不到血流定義為C型［3］。所有觀察均由同一操作者執(zhí)行，且所有檢查均在同一時(shí)間（上午8：00—12：00）。

1.3妊娠結(jié)局判定胚胎移植后2周尿人絨毛膜促性腺激素（hCG）陽性或血β-hCG＞20 IU/L者定義為生化妊娠；胚胎移植后4～5周超聲見宮腔內(nèi)有孕囊、臨床證實(shí)為異位妊娠及宮內(nèi)外同時(shí)妊娠，或經(jīng)病理檢查證實(shí)有絨毛者定義為臨床妊娠；臨床妊娠≤12周發(fā)生的自然流產(chǎn)或胚胎停止發(fā)育定義為早期流產(chǎn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)，降調(diào)節(jié)組48例患者自身配對(duì)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（Q）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。定性資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方式FET妊娠結(jié)局比較2組患者年齡、不孕時(shí)間、基礎(chǔ)性激素水平、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、子宮內(nèi)膜厚度、移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率、早期流產(chǎn)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；但降調(diào)節(jié)組的胚胎著床率、臨床妊娠率、子宮內(nèi)膜A型血流者比例均高于HRT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2降調(diào)節(jié)組48例患者自身配對(duì)比較2次FET周期間子宮內(nèi)膜厚度及優(yōu)質(zhì)胚胎率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但B2組子宮內(nèi)膜A型血流者比例顯著高于B1組（P=0.000），見表2。

3討論

近年胚胎冷凍技術(shù)日益成熟，多數(shù)FET周期均有可供移植的優(yōu)質(zhì)胚胎，因此選擇合適的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備改善子宮內(nèi)膜容受性，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)內(nèi)膜種植窗的開啟時(shí)間，進(jìn)一步提高胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育的同步性，是FET周期成功妊娠的關(guān)鍵。目前FET中最常用的子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案為自然周期方案，該方案不需使用外源性激素，是最經(jīng)濟(jì)、有效且安全的方案，但僅適用于月經(jīng)周期及排卵規(guī)律且內(nèi)膜發(fā)育良好的患者。由于胚胎只有在內(nèi)膜種植窗開啟時(shí)才有機(jī)會(huì)著床，而內(nèi)膜種植窗開啟時(shí)間較短，多在LH峰后7～11 d［4］，因此自然周期行FET者需要反復(fù)觀察LH峰及卵泡發(fā)育情況以確定準(zhǔn)確的排卵及種植窗開啟時(shí)間，過程繁瑣，不易控制，周期取消率高，且不適用于月經(jīng)不規(guī)則、排卵障礙或者子宮內(nèi)膜薄的患者。而HRT周期可通過外源性雌激素不同的添加劑量有效控制子宮內(nèi)膜的發(fā)育速度，并可靈活添加黃體酮轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜，合理安排FET時(shí)間，不僅降低了FET周期的取消率，也較好地解決了臨床FET移植時(shí)間受限問題。但由于HRT過程中無法保證垂體被完全抑制，用藥期間仍可能出現(xiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育，并誘發(fā)內(nèi)源性早發(fā)LH峰，影響子宮內(nèi)膜微環(huán)境，降低子宮內(nèi)膜容受性［5］。在FET周期中給予GnRHa預(yù)處理最初源于研究者對(duì)贈(zèng)卵周期的觀察，主要用于受卵者接受胚胎移植前的內(nèi)膜準(zhǔn)備，結(jié)果顯示FET周期中使用GnRHa進(jìn)行降調(diào)節(jié)預(yù)處理，不影響子宮內(nèi)膜胞飲突的形成，可以改善子宮內(nèi)膜容受性，使子宮內(nèi)膜與胚胎同步發(fā)育，有益于胚胎的早期種植［6-8］。另有研究發(fā)現(xiàn)，HRT過程中外源性雌激素可對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸產(chǎn)生正反饋誘發(fā)早發(fā)的LH峰，干擾子宮內(nèi)膜微環(huán)境影響胚胎著床，F(xiàn)ET前給予GnRHa降調(diào)節(jié)預(yù)處理后可抑制早發(fā)LH峰的出現(xiàn)，獲得更高的臨床妊娠率和活產(chǎn)率［9］。也有學(xué)者提出不同觀點(diǎn)，認(rèn)為對(duì)于卵巢功能正常、月經(jīng)規(guī)律的患者，給予GnRHa預(yù)處理并不能改善FET周期的胚胎著床率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率［10-11］。

表1　患者一般資料及FET妊娠結(jié)局比較

表2　降調(diào)節(jié)組FET臨床結(jié)局的自身對(duì)照比較

本研究選擇FET周期移植優(yōu)質(zhì)胚胎反復(fù)種植失敗的患者作為研究對(duì)象，排除了超促排卵過程、胚胎因素、子宮異常、輸卵管積水、染色體異常、其他內(nèi)分泌疾病等影響胚胎著床的因素，探討GnRHa降調(diào)節(jié)后對(duì)反復(fù)FET失敗者的妊娠結(jié)局及子宮內(nèi)膜容受性的影響。結(jié)果顯示，降調(diào)節(jié)聯(lián)合HRT者的臨床妊娠率、胚胎著床率顯著高于常規(guī)人工周期者，這與EI-Toukhy等［9］研究結(jié)果一致，國(guó)內(nèi)程婷婷等［12］的研究結(jié)果也證實(shí)，既往HRT周期FET助孕失敗者，予GnRHa降調(diào)節(jié)預(yù)處理后再行HRT，臨床妊娠率顯著提高。

國(guó)內(nèi)外研究顯示，對(duì)于多次胚胎種植失敗的患者，應(yīng)用GnRHa降調(diào)節(jié)預(yù)處理后降調(diào)節(jié)組子宮內(nèi)膜形態(tài)得到顯著改善，三線征內(nèi)膜比例顯著升高，胚胎著床率及臨床妊娠率得到明顯改善，其原因可能是不僅垂體存在GnRH受體，子宮內(nèi)膜組織可能也有GnRH受體，當(dāng)GnRHa與子宮內(nèi)膜上的GnRH受體結(jié)合后可增加子宮內(nèi)膜細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，抑制胚胎毒性自身抗體的產(chǎn)生，從而改善宮腔環(huán)境，提高子宮內(nèi)膜容受性和胚胎的種植率，因此認(rèn)為GnRHa本身能增加子宮內(nèi)膜容受性［13-15］。既往臨床一般通過子宮內(nèi)膜厚度及類型來評(píng)估子宮內(nèi)膜的容受性，近年來子宮內(nèi)膜血流信號(hào)的檢測(cè)成為評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的一個(gè)重要指標(biāo)。研究顯示不孕患者的促排卵周期和自然周期血流信號(hào)都很弱，提示子宮內(nèi)膜血流與胚胎種植及繼續(xù)發(fā)育有密切關(guān)系［16］。本中心曾對(duì)115例行IVF-ET助孕患者h(yuǎn)CG注射日子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流信號(hào)越豐富，子宮內(nèi)膜的容受性越好，胚胎種植率越高［3］。提示子宮內(nèi)膜血流可以作為評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性和預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的重要指標(biāo)，國(guó)內(nèi)尚少見FET應(yīng)用GnRHa降調(diào)節(jié)預(yù)處理對(duì)子宮內(nèi)膜血流影響的相關(guān)報(bào)道。本研究檢測(cè)了患者FET日子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流信號(hào)情況，結(jié)果顯示，降調(diào)節(jié)組與HRT組子宮內(nèi)膜厚度雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其A型血流者比例顯著高于HRT組，同時(shí)降調(diào)節(jié)組的臨床妊娠率、胚胎著床率也得到顯著提高；降調(diào)節(jié)組48例患者自身配對(duì)比較顯示應(yīng)用GnRHa降調(diào)節(jié)預(yù)處理的B2組子宮內(nèi)膜血流信號(hào)也顯著優(yōu)于B1組。這些研究結(jié)果進(jìn)一步證明子宮內(nèi)膜血流可以用于評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性和預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局，同時(shí)也說明了GnRHa能夠通過改善子宮內(nèi)膜血流灌注，提高子宮內(nèi)膜容受性。

綜上所述，降調(diào)節(jié)聯(lián)合HRT方案可以改善多次移植失敗患者FET的胚胎著床率和臨床妊娠率，但其結(jié)論尚需大樣本、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

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［本文編輯秦娟］

Application of Gonadotrophin-releasing Hormone Agonist Pretreatment for the W omen w ith Recurrent Implantation Failure in Frozen-thawed Embryo Transfer Cycles

WUHong-bo，LILiu-ming，LIMu-jun，LUOJiang-xia.ReproductiveMedicalCenter，TheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning 530021，China（WU Hong-bo，LI Liu-ming，LIMu-jun）；Reproductive Medical Center，The People′s Hospital of Liuzhou，Liuzhou 545006，Guangxi Province，China（LUO Jiang-xia）

LILiu-ming，E-mail：lijiejie110@163.com

（2016-01-04）