董杰

【摘要】 隨著科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，各項(xiàng)新技術(shù)在我們身邊得以運(yùn)用。醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)中結(jié)算信息平臺(tái)得以快速發(fā)展，由于它符合市場(chǎng)發(fā)展所需。結(jié)算信息平臺(tái)在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展中的成功運(yùn)用提高了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的效率和準(zhǔn)確率，打破了傳統(tǒng)的受戶籍和地域醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的限制。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)算信息平臺(tái) 醫(yī)療保險(xiǎn) 運(yùn)行模式

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷普及，計(jì)算機(jī)技術(shù)被廣泛應(yīng)用生活的各個(gè)方面，信息技術(shù)的普及使得許多工作得以簡(jiǎn)化。當(dāng)今醫(yī)療保險(xiǎn)信息化已成為一種趨勢(shì)和必然。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)信息化是市場(chǎng)發(fā)展的需要和加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)能力建設(shè)的需要。結(jié)算信息平臺(tái)是將計(jì)算機(jī)技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算從而降低醫(yī)療保險(xiǎn)管理成本，提高管理效率，保證醫(yī)療保險(xiǎn)資源的安全。

一、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算現(xiàn)狀

隨著市場(chǎng)的需求，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷變化，市場(chǎng)上出現(xiàn)了多種參保形式，例如：工傷、農(nóng)合、少兒醫(yī)保等各式各樣的醫(yī)療保險(xiǎn)形式，各式各樣的醫(yī)保形式對(duì)應(yīng)的是不盡相同的醫(yī)保結(jié)算方式。醫(yī)保工作人員不僅需要了解不同醫(yī)保形式的差異性還要熟練掌握相應(yīng)的醫(yī)保政策，這一過(guò)程無(wú)疑加劇了醫(yī)保工作人員的工作量，增加了不必要的工作人員[1]。醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算復(fù)雜、多變。醫(yī)院信息管理系統(tǒng)不能利用現(xiàn)有信息應(yīng)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，人工分賬核算需要花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間。住院患者往往出院數(shù)天后才能進(jìn)行醫(yī)藥費(fèi)的核算，如果核算出現(xiàn)錯(cuò)誤則需重新進(jìn)行核算。即使是醫(yī)保人員超長(zhǎng)的工作時(shí)間依然無(wú)法滿足醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用即時(shí)結(jié)算的需要，嚴(yán)重影響了醫(yī)院的醫(yī)保管理工作。醫(yī)保患者的逐年只增不減的趨勢(shì)，人工分賬結(jié)算已成為醫(yī)保管理工作的薄弱環(huán)節(jié)。醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用不及時(shí)的問(wèn)題常常引起患者及家屬的不滿難以達(dá)到醫(yī)院信息化管理方面的要求阻礙了醫(yī)保工作的順利開(kāi)展，不但影響醫(yī)院醫(yī)保管理工作，而且影響醫(yī)院形象。因此醫(yī)院要加快醫(yī)院信息化建設(shè)，提高醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)方面的結(jié)算信息化水平。

二、設(shè)計(jì)原則

醫(yī)院針對(duì)結(jié)算信息平臺(tái)的設(shè)計(jì)以建立科學(xué)規(guī)范的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算體系為原則旨在實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)結(jié)算結(jié)果真實(shí)可靠；系統(tǒng)測(cè)算結(jié)果必須具有及時(shí)性高效性；系統(tǒng)測(cè)算的口徑方法必須一致；系統(tǒng)必須考慮到醫(yī)院自身的發(fā)展帶來(lái)的變化、醫(yī)療行為以及收費(fèi)治療結(jié)構(gòu)以及人員變動(dòng)帶來(lái)的影響[2]。針對(duì)以上結(jié)算信息平臺(tái)所需要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)研發(fā)了醫(yī)保審核、醫(yī)保結(jié)算兩大審核結(jié)算系統(tǒng)。

三、系統(tǒng)的功能模塊

結(jié)算信息平臺(tái)系統(tǒng)包括醫(yī)療保險(xiǎn)審核模塊、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模塊、醫(yī)療保險(xiǎn)借口模塊三部分。以下針對(duì)這三個(gè)模塊簡(jiǎn)要介紹。

1、醫(yī)療保險(xiǎn)審核模塊。醫(yī)療保險(xiǎn)審核模塊包含審核程序，劑型維護(hù)程序、比例維護(hù)程序[3]。其中劑型維護(hù)程序用于維護(hù)相關(guān)部門(mén)向醫(yī)保中心系統(tǒng)發(fā)送的項(xiàng)目以及藥品。2、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模塊。醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模塊包含了市縣不同地區(qū)的不同結(jié)算方式，以及相應(yīng)的字典維護(hù)模塊、查詢(xún)和報(bào)表模塊[4]。3、醫(yī)療保險(xiǎn)接口模塊。醫(yī)保接口模塊主要包含患者基本信息模塊和系統(tǒng)信息上傳模塊。患者信息上傳模塊包含就診患者發(fā)證醫(yī)保費(fèi)用時(shí)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保辦進(jìn)行審核，審核通過(guò)后醫(yī)保工作人員將患者的基本信息包括患者姓名、性別、身高、身份證號(hào)、醫(yī)保編號(hào)、醫(yī)療信息、住院、醫(yī)療費(fèi)用、用藥、主治醫(yī)師、科室手術(shù)操作員等信息上傳。治療期間要針對(duì)醫(yī)院醫(yī)保政策的調(diào)整審核及結(jié)算模塊進(jìn)行算法調(diào)整[5]。

四、技術(shù)特點(diǎn)

第一、醫(yī)保部門(mén)未使用結(jié)算信息平臺(tái)與使用后對(duì)比呈現(xiàn)出顯著地及時(shí)、高效和準(zhǔn)確的特點(diǎn)；第二、醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)使用結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行部門(mén)間數(shù)據(jù)交互，文件存儲(chǔ)和平臺(tái)的可靠性更高，避免了文件的丟失，同時(shí)提高醫(yī)保工作人員的工作效率，合理安排醫(yī)保人員節(jié)省醫(yī)院的資金開(kāi)支也節(jié)省了患者等待結(jié)算的時(shí)間。第三、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與電子信息技術(shù)的結(jié)合提高數(shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩?，保持了院?nèi)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的一致性，規(guī)范了醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的準(zhǔn)確率得到大幅度提高。

五、結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)院在使用結(jié)算信息平臺(tái)后實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院信息系統(tǒng)的和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)的有機(jī)結(jié)合，共同加快醫(yī)院的信息化建設(shè)步伐，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)工作的高效、準(zhǔn)確、及時(shí)的開(kāi)展。結(jié)算信息平臺(tái)在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中的應(yīng)用得到了廣大醫(yī)院和患者的好評(píng)，及提升了醫(yī)院的醫(yī)保管理水平，提升了醫(yī)院形象，又節(jié)省了患者的時(shí)間。結(jié)算信息平臺(tái)已成為醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的必然趨勢(shì)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]魯民強(qiáng)，劉寶玲，王瑩.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)學(xué)研究.2011（21）：

[2]劉欣，李琴.結(jié)算信息平臺(tái)推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展[J]中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013（11）：150-151

[3]師良，劉欣.構(gòu)建醫(yī)院結(jié)算信息平臺(tái)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展[J]中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2013（06）：111-112

[4]師良.構(gòu)建醫(yī)院結(jié)算信息平臺(tái)推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)持續(xù)發(fā)展[J]中國(guó)經(jīng)貿(mào)，2015（20）：177-178.

[5]劉欣，師良.醫(yī)保結(jié)算信息平臺(tái)開(kāi)發(fā)及應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013（02）：395-397.