王伯麗,李帥,晁靈善,龔志晶,張東寧,閻錫新

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，石家莊 050000)

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非藥物性氣道凈化治療肺部疾病的研究進(jìn)展

王伯麗,李帥,晁靈善,龔志晶,張東寧,閻錫新

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，石家莊 050000)

非藥物性氣道凈化治療的目的是減少分泌物阻塞帶來(lái)的不良后果，被用于多種呼吸系統(tǒng)疾病如囊性肺纖維化、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病及胸腹部手術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥患者的輔助治療中，考慮到疾病的多樣性、治療方式的多樣性和多種方式的聯(lián)合使用，非藥物性氣道凈化治療的療效很難有統(tǒng)一的結(jié)論，但不可否認(rèn)的是他們可以促進(jìn)分泌物的清除，改善氣道環(huán)境，而且很好地避免了藥物的各種不良作用或?qū)C(jī)體的損傷，除此之外的臨床療效及遠(yuǎn)期療效尚需要更多的研究進(jìn)行證實(shí)。

肺部疾??；氣道凈化，無(wú)創(chuàng)通氣，物理治療

創(chuàng)傷、吸入性損傷、病毒感染、哮喘、支氣管炎以及慢性阻塞性肺疾病(COPD)可導(dǎo)致氣道炎癥、黏液分泌、水腫和氣道上皮損傷，從而引發(fā)氣流受限、二氧化碳潴留、肺不張以及肺泡通氣血流比例失衡。氣道凈化技術(shù)(ACTs)目的是減少阻塞性分泌物帶來(lái)的后果，如氣流受限、喘息、呼吸道感染、呼吸困難、疲乏等生活質(zhì)量的下降。藥物的使用降低了氣道治療的安全性，如哮喘患者在吸入N-乙酰半胱氨酸后可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、口腔炎、流涕、困倦、胸悶、支氣管刺激等一系列不良反應(yīng)，非藥物性ACTs可直接避免此些不良作用。非藥物性ACTs有主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)(ACBT)、呼氣末正壓通氣、肺內(nèi)沖擊通氣(IPV)等。常規(guī)的胸部物理治療也經(jīng)常被用于臨床，包括體位引流、叩拍和振動(dòng)。這些方法雖然被以不同的方式分類或者分組，但常常被一起使用。非藥物性ACTs已被用于咳嗽障礙或肌無(wú)力、黏膜纖毛凈化障礙、結(jié)構(gòu)破壞如支氣管擴(kuò)張或哮喘以及氣流受限如COPD的患者。囊性肺纖維化、支氣管擴(kuò)張、COPD和術(shù)后肺部并發(fā)癥中氣道分泌物的滯留是影響肺功能的關(guān)鍵因素，本研究對(duì)非藥物性ACTs治療上述疾病的研究進(jìn)展作一綜述。

1 非藥物性ACTs治療囊性肺纖維化

對(duì)于囊性肺纖維化患者來(lái)說(shuō)，胸部物理治療對(duì)排除氣道分泌物效果較好，但由于胸部物理治療會(huì)增加能量消耗，導(dǎo)致患者疲勞和呼吸困難，無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)于重癥患者可能會(huì)更有益。Rodriguez等[1]發(fā)現(xiàn)，無(wú)創(chuàng)通氣較持續(xù)氣道正壓通氣降低了肺清除指數(shù)，證實(shí)無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)于重癥囊性肺纖維化的胸部物理治療是一個(gè)更好的選擇。Dwyer等[2]設(shè)計(jì)了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)比了無(wú)創(chuàng)通氣組和對(duì)照組囊性肺纖維化急性加重期患者從入院到出院的肺功能、主觀癥狀的嚴(yán)重程度、疲勞度、生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)耐力和住院時(shí)間。結(jié)果顯示出院時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣組的第一秒用力呼氣量(FEV1)顯著高于對(duì)照組，疲勞度顯著低于對(duì)照組，其他指標(biāo)未觀察到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。提示無(wú)創(chuàng)通氣可以改善囊性肺纖維化急性加重期患者的肺功能，并降低了疲勞度。

McIlwaine等[3]收集整理了26項(xiàng)共733位囊性肺纖維化患者(包括嬰兒、兒童、青少年和成人)的研究，樣本量最少為5例，最多為107例，各種不同的治療與呼氣末正壓通氣進(jìn)行了比較，時(shí)間跨度從單次治療至2年不等，由于研究數(shù)量較少、信息有限，尚不能做Meta分析，僅對(duì)文獻(xiàn)總結(jié)如下：一項(xiàng)為期1年的對(duì)兒童和青少年的研究報(bào)道呼氣末正壓通氣相比于高頻胸壁振蕩顯著降低了住院率[4]。一項(xiàng)類似的對(duì)成人的研究得出了相似的結(jié)果[5]。一項(xiàng)大型(107位參與者)設(shè)計(jì)良好的1年的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)比了呼氣末正壓通氣和高頻胸壁振蕩，發(fā)現(xiàn)在12個(gè)月內(nèi)呼氣末正壓通氣組需要口服、霧化吸入或靜脈抗生素治療的肺部發(fā)作較少且出現(xiàn)首次發(fā)作的時(shí)間更長(zhǎng)[6]。在囊性肺纖維化中肺功能FEV1的測(cè)量非常重要，因?yàn)槠渑c生存率和生活質(zhì)量相關(guān)[7]。6項(xiàng)研究沒(méi)有關(guān)于FEV1作為觀察指標(biāo)的報(bào)道。4項(xiàng)研究用放射性同位素標(biāo)記檢測(cè)黏液的清除情況。一項(xiàng)研究測(cè)量了FEV0.75[8],，另一項(xiàng)對(duì)嬰兒的研究無(wú)法測(cè)量FEV1[9]。5項(xiàng)研究測(cè)量了FEV1并且比較了呼氣末正壓通氣與常規(guī)的胸部物理治療(體位引流、叩擊和振動(dòng))，其中一項(xiàng)研究短于7 d，其余4項(xiàng)研究均超過(guò)了7 d，其中2項(xiàng)研究持續(xù)至少1年的時(shí)間，在1年期的對(duì)囊性肺纖維化兒童患者的研究中，呼氣末正壓通氣組FEV1的增加具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。然而，一項(xiàng)2年期的對(duì)比呼氣末正壓通氣和常規(guī)胸部物理治療的研究(主要在成人中)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)兩組間FEV1下降率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組FEV1的年下降率均超過(guò)了2%[11]。比較呼氣末正壓通氣和振蕩呼氣末正壓通氣的研究有6個(gè)測(cè)量了FEV1，兩個(gè)短期的(短于7 d)研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組和對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另外5項(xiàng)在超過(guò)7 d的治療后測(cè)量了FEV1，發(fā)現(xiàn)兩者不同[12]，4個(gè)1年的研究結(jié)果沒(méi)有一致的結(jié)論，有關(guān)兒童和青少年的1項(xiàng)研究中，振蕩組的FEV1下降更多[4]，1項(xiàng)13個(gè)月的成人研究中兩組的下降情況相當(dāng)[5]。2項(xiàng)超過(guò)1年的研究將呼氣末正壓通氣、振蕩呼氣末正壓通氣與其他包括ACBT的凈化治療進(jìn)行了比較，也未發(fā)現(xiàn)有明顯的不同。

總之，對(duì)于重癥和急性加重期囊性肺纖維化患者來(lái)說(shuō)，非藥物性的ACTs除了通過(guò)降低能量消耗及疲勞感外，還可以降低肺清除指數(shù)、增加FEV1，從而改善患者肺功能；有關(guān)呼氣末正壓通氣、振蕩呼氣末正壓通氣和常規(guī)胸部物理治療在囊性肺纖維化治療中的效果，不論早期還是近期的研究，均沒(méi)有一致的定論，其益處仍值得商榷。

2 非藥物性ACTs治療支氣管擴(kuò)張

非囊性纖維化的支氣管擴(kuò)張由于氣道損傷導(dǎo)致分泌物滯留，臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽和咳痰。ACTs可以促進(jìn)支氣管擴(kuò)張患者肺內(nèi)痰液排出。Herrero-Cortina等[13]發(fā)現(xiàn)物理治療期間自主引流組和側(cè)臥位聲門開(kāi)放呼氣組均比臨時(shí)呼氣正壓技術(shù)組咳痰量多，但在治療后的24 h內(nèi)3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組干預(yù)后24 h內(nèi)的痰液均少于干預(yù)前的基線水平。生命質(zhì)量問(wèn)卷評(píng)分均較前有所增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在肺功能的測(cè)量方面沒(méi)有觀察到前后的差異。提示緩慢呼氣性ACTs在支氣管擴(kuò)張的治療期間可以增強(qiáng)黏液清除，減少治療后的分泌物。

Lee等[14]比較了振蕩呼氣末正壓通氣與其他ACTs對(duì)非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張患者的影響。評(píng)估指標(biāo)包括咳痰情況、肺功能、氣體交換、生活質(zhì)量、臨床癥狀以及惡化率。對(duì)7項(xiàng)研究總計(jì)146例患者的回顧顯示：振蕩呼氣末正壓通氣與未行物理治療相比可以增強(qiáng)痰液的排出，但與聯(lián)合體位引流的ACBT效果相當(dāng)；振蕩呼氣末正壓通氣與其他ACTs在動(dòng)態(tài)的肺容量、氣體交換方面有相同的效力；與無(wú)干預(yù)相比，振蕩呼氣末正壓通氣的使用改善了疾病相關(guān)的生活質(zhì)量，但沒(méi)有降低惡化率。

高頻ACTs被廣泛用于兒童和成人中。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧[15]提示：在支氣管擴(kuò)張的輔助治療中，與對(duì)照組相比，高頻胸壁振蕩提高了健康相關(guān)的生活質(zhì)量，顯著改善了FEV1和用力肺活量，但其他ACTs(呼氣性體位引流、呼氣末正壓通氣和氣道振蕩裝置)與此兩項(xiàng)指標(biāo)沒(méi)有顯著關(guān)聯(lián)；ACTs減少了殘氣量，但對(duì)肺總量無(wú)影響；高頻胸壁振蕩和其他ACTs在氣體交換方面對(duì)氧分壓和二氧化碳分壓沒(méi)有作用；高頻胸壁振蕩和其他ACTs明顯減少了癥狀性和功能性呼吸困難、咳嗽和咳痰；高頻胸壁振蕩以及多種ACTs的聯(lián)合顯著提高了氣道分泌物量。氣道振蕩裝置治療后，疾病相關(guān)生活質(zhì)量、咳嗽的嚴(yán)重程度、胸部不適、呼吸困難、FEV1、用力肺活量和肺總量均沒(méi)有明顯改善，但其增加了排痰的容易程度、減少了咳嗽頻率，且在長(zhǎng)期使用中沒(méi)有不良事件發(fā)生。高頻ACTs技術(shù)離不開(kāi)設(shè)備等各種物理?xiàng)l件的支持，因此，治療效果也會(huì)受到裝置的影響。最近的一項(xiàng)體外研究顯示，壓力衰減與氣管內(nèi)導(dǎo)管的內(nèi)徑呈線性相關(guān)，隨著內(nèi)徑增加，衰減逐漸減少[16]。

不同類型的非藥物性ACTs在促進(jìn)分泌物排出等臨床療效方面效力相當(dāng)，但治療支氣管擴(kuò)張時(shí)，高頻的ACTs治療尤其是高頻胸壁振蕩在提高質(zhì)量、改善肺功能，減輕臨床癥狀等方面顯示出了更多的優(yōu)勢(shì)，且安全性較高。

3 非藥物性ACTs治療COPD

Gastaldi等[17]的臨床試驗(yàn)評(píng)估了振蕩呼氣末正壓通氣對(duì)低分泌穩(wěn)定期COPD患者氣道阻力的影響，采用脈沖振蕩肺功能法測(cè)量了氣道的阻力、感抗和呼出氣一氧化氮。他們發(fā)現(xiàn)振蕩的使用沒(méi)有改變呼出氣一氧化氮水平和呼吸量，但可以減少低分泌穩(wěn)定期COPD患者呼吸系統(tǒng)的阻力、感抗以及呼氣相的氣流受限。Osnik等[18]探討了呼氣末正壓通氣在COPD急性加重期的治療中對(duì)臨床重要的指標(biāo)如癥狀、生活質(zhì)量、未來(lái)發(fā)作的可能性等情況產(chǎn)生怎樣的影響，運(yùn)用BCSS量表、SGRQ問(wèn)卷等工具對(duì)納入研究的患者在出院時(shí)、出院后8周和出院后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，混合線性模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組和對(duì)照組在出院后8周時(shí)的BCSS評(píng)分、SGRQ總分、發(fā)作情況和住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅在出院8周時(shí)觀察到試驗(yàn)組呼吸困難改善較快，出院6個(gè)月時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也就是說(shuō)，在AECOPD的治療中，呼氣末正壓通氣沒(méi)有顯著改善臨床短期或長(zhǎng)期結(jié)局。

4 非藥物性ACTs治療胸腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥

胸腹部手術(shù)前肺功能正常的患者中有近7%的患者會(huì)發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥，超過(guò)70%的手術(shù)患者存在其他危險(xiǎn)因素，如高齡、吸煙史、肥胖、肺部慢性疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停、手術(shù)的類型和持續(xù)時(shí)間、手術(shù)切口的范圍和部位以及胃管的使用。上腹部和胸部的外科手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率最高，嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥對(duì)患者可能是致命的。術(shù)后的肺部并發(fā)癥包括肺不張、呼吸衰竭和呼吸道感染。

術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高、已經(jīng)發(fā)生了肺炎和肺不張的患者最常用的方式之一是鼓勵(lì)呼吸。但是，尚沒(méi)有充足的證據(jù)證實(shí)其對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)后或上腹部手術(shù)后的患者是有益的。Carvalho等[19]回顧了30項(xiàng)有關(guān)腹部、心臟和胸部手術(shù)術(shù)后恢復(fù)的研究，也得到了相似的結(jié)論。Andrews等[20]研究顯示：聚焦于胸部物理治療的研究并沒(méi)有證實(shí)其可降低胸部手術(shù)患者術(shù)后肺部疾病的發(fā)生率，減少住院時(shí)間。

綜上所述，非藥物性ACTs治療主要通過(guò)促進(jìn)分泌物的排出而在短期內(nèi)有一定的改善肺功能、緩解臨床癥狀、減輕疲勞的作用，但對(duì)患者的遠(yuǎn)期影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們尚需要更多的高質(zhì)量研究，尤其是大樣本的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證非藥物性ACTs在臨床應(yīng)用中的遠(yuǎn)期效果。

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河北省2014年度醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(ZL20140087)。

閻錫新(E-mail:xi_xin_yan@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.45.038

R563

A

1002-266X(2016)45-0111-03

2016-07-05)