劉云峰,高詠梅，高會斌，楊婕琳，崔利軍，韓樹池，陳　勇王俊利，張　強，馬琴琴

(1.河北北方學院附屬第一醫(yī)院急診科，河北 張家口 075000;2.河北北方學院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 張家口 075000；3.河北北方學院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河北 張家口 075000)

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早期經(jīng)口進食和鼻空腸營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎價值比較

劉云峰1,高詠梅2，高會斌2，楊婕琳2，崔利軍2，韓樹池1，陳勇1王俊利2，張強1，馬琴琴3

(1.河北北方學院附屬第一醫(yī)院急診科，河北 張家口 075000;2.河北北方學院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 張家口 075000；3.河北北方學院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河北 張家口 075000)

目的探討早期經(jīng)口進食和放置鼻空腸營養(yǎng)管兩種方式治療重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的價值。方法48例SAP患者隨機分為對照組與觀察組各24例，對照組集束化治療的基礎上采取早期放置鼻空腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)，觀察組則給予早期經(jīng)口進食，比較2組患者住院時間、腹腔感染發(fā)生率、病死率及腸內(nèi)營養(yǎng)相關并發(fā)癥發(fā)生率。結果觀察組與對照組患者住院時間、腹腔感染發(fā)生率、病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)相關并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結論早期經(jīng)口進食與放置鼻空腸營養(yǎng)管對SAP療效相當，但腸內(nèi)營養(yǎng)相關并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，更加有效。

重癥急性胰腺炎；早期經(jīng)口進食；腸內(nèi)營養(yǎng)；經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是臨床常見危重癥之一，極易誘發(fā)多器官功能衰竭，病死率曾高達30%～50%[1]。近年來，SAP治療有了很大的進展，營養(yǎng)支持是其中重要的組成部分，多項研究證實腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)與全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)相比，可明顯降低SAP患者病死率、降低感染相關并發(fā)癥及多器官功能衰竭的發(fā)生率[2]。以往EN多采用放置鼻空腸營養(yǎng)管方式進行，但在臨床實施中患者難以耐受，且存在諸多并發(fā)癥。也有研究結果表明經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)途徑對SAP的預后并不優(yōu)于經(jīng)鼻胃營養(yǎng)途徑[3]。在以上研究的基礎上，考慮到部分患者不能耐受置管術及術中、術后相關并發(fā)癥，我們比較了經(jīng)口進食和經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管行EN的療效及相關并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015-01—2015-12月河北北方學院附屬第一醫(yī)院收治的SAP患者48例，診斷標準參照2014年中華醫(yī)學會外科學會胰腺外科學組制定的《急性胰腺炎診治指南》[4]，其中男30例，女18例；年齡21～73歲，平均(41.3±5.1)歲；膽源性胰腺炎23例，高脂血癥性胰腺炎11例，暴飲暴食致胰腺炎12例，其它原因2例。隨機分為觀察組和對照組各24例，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。排除標準：因胰性腦病昏迷的和其他原因不能經(jīng)口進食的患者，合并腹腔間隔室綜合征者。

1.2方法

一經(jīng)明確診斷，立即給予重癥監(jiān)護、吸氧、液體復蘇、抗生素控制感染、抑制胃酸分泌、抑制胰腺外分泌及抑制胰酶活性、臟器功能保護、止痛、足三里封閉、促進胃腸蠕動等常規(guī)集束化治療，必要時行血液凈化。入院后72 h內(nèi)腸功能恢復后均開始行EN，當天均給予生理鹽水300 mL，如能耐受，d 2均給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑(百普力，紐迪希亞制藥有限公司)，如果患者耐受良好，逐漸加量應用，以后視胃腸功能恢復情況過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(能全力)。觀察組患者經(jīng)口進食；對照組患者在胃鏡引導下放置鼻空腸營養(yǎng)管行鼻飼進食。

1.3統(tǒng)計學方法

2　結　果

觀察組與對照組患者住院時間、腹腔感染發(fā)生率、病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)相關并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)(表1)。

表1　住院時間、病死率、腹腔感染率、腸內(nèi)營養(yǎng)相關并發(fā)癥發(fā)生率比較　n(%)

3　討　論

SAP時患者處于高能量代謝狀態(tài)，能量消耗較正常情況明顯增加，易發(fā)生負氮平衡而造成機體微環(huán)境紊亂、免疫能力降低，繼發(fā)感染，從而引起相關器官功能衰竭，導致病死率增高，因此營養(yǎng)支持治療常貫穿于整個病程[5-6]。EN在急性胰腺炎的治療中較TPN有明顯優(yōu)勢，符合人體生理營養(yǎng)方式，可以為腸道黏膜提供谷氨酰胺，較好的預防腸道黏膜萎縮、改善和維持腸道機械、生物及免疫屏障功能，減少腸道細菌及內(nèi)毒素移位，緩解急性期炎癥反應，減少感染發(fā)生率，保護相關臟器功能；且營養(yǎng)物質經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收，有利于肝臟的蛋白質合成和代謝，促進氮質平衡的恢復，能明顯改善SAP患者的營養(yǎng)狀態(tài)，降低治療費用，縮短住院時間[7-9]。

腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導管輸入兩種，其中經(jīng)導管輸入包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管和胃空腸造瘺管。在SAP的治療中目前臨床大多醫(yī)師提倡使用鼻空腸營養(yǎng)管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)，認為將營養(yǎng)管置于距屈氏韌帶40 cm以下遠端空腸內(nèi)，可以確保不會啟動胰腺的分泌，避免腹痛復發(fā)，但經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管進食除操作難度大、操作步驟繁瑣，還有諸多的并發(fā)癥，比如營養(yǎng)管的脫出和堵塞、鼻咽部黏膜及食管黏膜損傷引起潰瘍和出血、代謝異常及胃腸道并發(fā)癥等一系列問題[10]。在本研究中，我們比較了在集束化治療的基礎上早期行鼻空腸管和早期經(jīng)口進食兩種EN方式對療效的影響及腸內(nèi)營養(yǎng)相關并發(fā)癥發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，對照組病死率、腹腔感染發(fā)生率均低于觀察組，平均住院時間短于觀察組，但所有差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管進食的EN相關并發(fā)癥發(fā)生率為29.2%，但經(jīng)口進食則為8.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)途徑對SAP的預后并不優(yōu)于早期經(jīng)口進食營養(yǎng)途徑，且EN相關并發(fā)癥發(fā)生率還高于經(jīng)口進食組。機制可能為：雖早期經(jīng)口進食無法避免頭相、胃相和十二指腸相3個水平相對胰腺分泌的刺激，有可能促進胰酶和碳酸氫鹽的分泌，導致腹痛加重和血清淀粉酶增高，但腸內(nèi)營養(yǎng)對胰腺的刺激程度不僅取決于進入消化道的部位，還取決于營養(yǎng)物質的組成，在此研究中，早期我們給予患者進食以小腸吸收為主的短肽蛋白及低脂、低渣的百普力，此要素配方不需要胰酶參與消化即可吸收，并在操作過程中遵循“從少到多，從稀到濃，從慢到快”的原則，故并未發(fā)現(xiàn)患者腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎的癥狀、體征加重，也并未發(fā)現(xiàn)血淀粉酶等相關生化指標的惡化，且經(jīng)口進食簡單易操作，很大程度上避免了置管給予患者所帶來的痛苦和相關并發(fā)癥。

綜上，SAP早期經(jīng)口進食取代鼻空腸管置入行EN可行，患者能明顯受益。但本研究樣本量較小，仍有待大宗隨機對照臨床研究驗證。

[1]中國醫(yī)師協(xié)會胰腺病學專業(yè)委員會.中國急性胰腺炎多學科診治(MDT)共識意見(草案)(2015)[J]．中華醫(yī)學雜志，2015，95(38)：3103-3109.

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[3]邱凱,趙炳朕.兩種不同腸內(nèi)營養(yǎng)途徑對重癥急性胰腺炎預后的影響[J].中華臨床營養(yǎng)雜志,2015，23(4)：238-239.[4]中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組.急性胰腺炎診治指南(2014版)[J].中華消化外科雜志,2015，14(1)：1-5.

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[責任編輯：李薊龍]

河北省醫(yī)學科學研究重點課題計劃(No.20150467)

劉云峰(1979-)，男，河北大城人，在讀碩士，主治醫(yī)師，主要從事危重癥的診治。

R 657

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10.3969/j.issn.1673-1492.2016.06.017

來稿日期：2016-05-06