孫世輝張苗苗吳智兵（.河北大學，河北保定07000；2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州50405）

·醫(yī)籍研析·

解析吳鞠通三焦辨證在溫熱性溫病中的臨床意義

孫世輝1張苗苗1吳智兵2△
（1.河北大學，河北保定071000；2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州510405）

從《溫病條辨》中分解出衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證的應用條文，解析各條的病機治則和用藥特色，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)氣營血辨證橫向反應了邪氣侵入人體的深淺，三焦辨證縱向反應的是正氣損傷的程度，衛(wèi)氣營血辨證能夠合理的指導祛邪原則，三焦辨證指導祛邪時的用藥力度和扶正方法。即在病性屬實時按衛(wèi)氣營血辨證以祛邪，以三焦辨證權(quán)衡用藥的力度；病性屬虛時按傷陰程度不同而養(yǎng)陰，若有余邪，先按衛(wèi)氣營血的原則祛邪。二者縱橫交織，邪正兼顧，層次分明，共同形成了溫病學嚴密的辨證論治思維方式。

溫病條辨三焦辨證衛(wèi)氣營血辨證臨床意義

吳鞠通《溫病條辨》［1］是一部溫病學理法方藥俱全的著作，它繼承和發(fā)展了葉天士《溫熱論》［2］衛(wèi)氣營血辨證理論，建立并完善了三焦辨證理論。由于吳鞠通沒有獨立的論述三焦辨證的意義，而是直接把三焦辨證與衛(wèi)氣營血辨證融合在了一起，以至于后人對三焦辨證的臨床價值一直不能很好的認識，也不能合適地處理衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證的關(guān)系。溫病學家趙紹琴先生認為三焦辨證適用于濕熱病，衛(wèi)氣營血辨證適用于溫熱?。?］，但是《溫病條辨》中濕熱病少而溫熱病多，這個觀點縮窄了三焦辨證的使用范圍，不夠全面。還有觀點認為三焦辨證相當于臟腑辨證，有人研究文獻發(fā)現(xiàn)只有回顧性辨證才用三焦［4］，這也從根本上混淆了中西醫(yī)之間臟腑的區(qū)別。溫病學課本中也使三焦辨證處于有頭無尾的懸空狀態(tài)［5］。近年有多人提出三焦辨證和衛(wèi)氣營血辨證之間為縱橫或經(jīng)緯的關(guān)系［6-8］，但仍缺乏臨床應用指導原則。所以三焦辨證在當前中醫(yī)界尚缺乏足夠的認識，以至于溫病學在臨床上的普及受到局限。溫熱性溫病和濕熱性溫病在傳變和治則上有所不同，本文暫不論濕熱性溫病，僅從《溫病條辨》關(guān)于溫熱性溫病的條文中解析吳鞠通三焦辨證的實際意義，及其與衛(wèi)氣營血辨證的關(guān)系。

1　從條文中分解衛(wèi)氣營血證與三焦證

為了研究兩種辨證方法的實質(zhì)與關(guān)系，我們需要把《溫病條辨》有關(guān)條文拆開來看。如表1所示，衛(wèi)、氣、營、血之證與上、中、下三焦證候的病機關(guān)系。

1.1衛(wèi)分證上焦篇第3條“太陰之為病，脈不緩不緊而動數(shù)，或兩寸獨大，尺膚熱，頭痛，微惡風寒，身熱自汗，口渴，或不渴而咳，午后熱甚者，名曰溫病”。此為經(jīng)典的上焦衛(wèi)分證。溫邪上受，首先犯肺，肺失宣肅。肺津傷故口渴，邪熱輕故寒熱亦輕，寸脈浮主邪在肺衛(wèi)。中焦篇第13條“下后無汗脈浮者，銀翹湯主之”。中焦篇第22條“陽明溫病，下后疹續(xù)出者，銀翹散去豆豉，加細生地大青葉元參丹皮湯主之”。這是陽明腑實證用下法之后邪氣還表，仍用辛涼法治之。相當于中焦之衛(wèi)分證。陽明腑實證用急下存陰后，本應汗出而解，但此時中焦胃陰灼傷，陰液不足而無源作汗，當用辛涼以助邪氣出表，順其勢而發(fā)之，疹出、脈浮是其外發(fā)之征。下焦篇第4條“勞倦內(nèi)傷，復感溫病，六七日以外不解者，宜復脈法”。此即“冬不藏精，春必病溫”之證。勞倦內(nèi)傷的人下焦虧虛在前，復感溫邪，治療不當，遷延不愈則容易深入下焦，按下焦法咸寒滋陰的方法治療。此言失治誤治。那么新感溫邪時治療及時正確的話是不會傳入下焦的。銀翹散解表祛邪而不傷里，能夠“預護其虛”，自可適用于下焦表證?！稖夭l辨》中雖無此條文，但是在《吳鞠通醫(yī)案·暑溫》中王姓案中有類似應用，可為佐證［9］?！巴?，三十八歲，癸亥六月初三日。暑溫舌苔滿布，色微黃，脈洪弦而剛甚，左反大于右，不渴，初起即現(xiàn)此等脈癥，恐下焦精血之熱，遠甚于上焦氣分之熱也。且舊有血溢，故手心之熱又甚于手背。究竟初起，且清上焦，然不可不免知其所以然。連翹二錢，豆豉錢半，細生地錢半，丹皮二錢，銀花二錢，生甘草一錢，藿梗一錢，元參錢半，薄荷三分，牛蒡子錢半，白茅根二錢，麥冬二錢，苦桔梗一錢。”

表1　衛(wèi)氣營血證與三焦證候的病機關(guān)系

1.2氣分證上焦篇第7條“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑，白虎湯主之”。這是上焦氣分熱證。肺經(jīng)衛(wèi)分證日久不解，邪漸入里，而出現(xiàn)“一紅四大”證，用辛涼重劑治療。中焦篇第1條“面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱不惡寒，日晡益甚者，傳至中焦，陽明溫病也。脈浮洪躁甚者，白虎湯主之。脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實者，大承氣湯主之”。這是中焦氣分熱證，即經(jīng)典的陽明病。常由上焦氣分熱證不解傳變而來，邪氣更加熾盛，依在經(jīng)在腑之不同而用辛涼清解或急下存陰法。下焦篇第1條“風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫，邪在陽明久羈，或已下，或未下，身熱面赤，口干舌燥，甚則齒黑唇裂；脈沉實者，仍可下之；脈虛大，手足心熱，甚于手足背者，加減復脈湯主之”。第19條“邪氣久羈，肌膚甲錯，或因下后邪潰，或因存陰得液蒸汗，正氣已虛，不能即出，陰陽互爭而戰(zhàn)者，欲作戰(zhàn)汗也，復脈湯熱飲之”。這是下焦氣分熱證。常由上中焦氣分熱證日久不解傳變而來，發(fā)熱面赤，口干舌燥，唇黑齒裂為陽明熱熾之象。病程日久若脈無虛像，仍可一攻，若脈見虛大，手足心熱，為下焦真陰耗傷，必滋補真陰以抗邪，猶可希望戰(zhàn)汗而解。葉天士說“若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪，法當益胃。”吳鞠通將葉天士益胃戰(zhàn)汗的治法延伸到了下焦病中。

1.3營分證上焦篇第15條“太陰溫病，寸脈大，舌絳而干，法當渴，今反不渴者，熱在營中也，清營湯去黃連主之”。這是上焦營分證，常由上焦氣分證不解而內(nèi)傳入營，消耗營中之陰，故熱雖甚卻不口渴。以寸脈大而定病在上焦。治療當清營涼血，透熱轉(zhuǎn)氣，去黃連者，以“治上焦如羽，非輕不舉”，黃連味厚入中焦也。中焦篇第20條“陽明溫病，舌黃燥，肉色絳，不渴者，邪在血分，清營湯主之”。這是中焦營分證。常由中焦氣分證不解而內(nèi)傳入營。舌黃燥乃是指邪從氣分而來，漸至舌質(zhì)絳，則邪入營分，消耗營陰，口暫不渴。治療當用清營湯，不避黃連。下焦篇第16條“熱邪久羈，吸爍真陰，或因誤表，或因妄攻，神倦瘛疭，脈氣虛弱，舌絳苔少，時時欲脫者，大定風珠主之”。這是下焦營分證。因上中二焦溫病日久耗傷下焦精血，陰虛生風而瘛疭，元氣無根而脈弱欲脫，水火失濟，心營失養(yǎng)而致舌絳苔少、神倦。

1.4血分證上焦篇第11條“太陰溫病，血從上溢者，犀角地黃湯加銀翹散主之”。這是上焦血分證，病變?nèi)栽诜?。用清熱涼血的辦法佐以辛涼透表，使邪仍出表為順。若邪氣太實，變化迅速，陽明、少陰陰液未及上承而出現(xiàn)血分證，則會導致“肺之化源絕”而至危重證候，屬于逆轉(zhuǎn)。中焦篇第21條“陽明斑者，化斑湯主之”。這是中焦血分證，所謂的“斑為陽明火毒”。第24條“斑疹陽明證悉具，外出不快，內(nèi)壅特甚者，調(diào)胃承氣湯微和之”。陽明血分證也由陽明經(jīng)腑的熱勢不解而內(nèi)傳，出現(xiàn)皮膚發(fā)斑，應當清氣涼血治療。若陽明壅滯太甚，口渴便秘，用涼血法斑出不順，為陽明氣分證仍重，法當先通腑氣，陽明熱解以后斑自順出。此時若仿上焦血分證不用承氣通腑而用銀翹去促邪出表，必然病重藥輕，引起內(nèi)陷。下焦篇第12條“夜熱早涼，熱退無汗，熱自陰來，青蒿鱉甲湯主之”。邪熱久羈，“深伏陰分，混處氣血之中”。陰和血本相互滋養(yǎng)，邪熱久羈下焦，氣分之陰和血分之陰俱已損傷，身熱夜甚為營陰傷，早晨涼為邪勢已衰，此時已經(jīng)沒有典型的發(fā)斑和口渴，邪正互相交纏，渾辯不清，故而混稱邪自陰來，可以借用吳又可的“主客交渾”［10］來描述。治療當用蠕動之品兼咸寒透解法，將邪正輕輕剝開，誘邪外出。若沿用常用的咸寒涼血法則可能犯虛虛之戒。如果正氣尚未嚴重虛衰，大劑量咸寒涼血法也是可以用的。

1.5心包證上焦篇第17條“邪入心包，舌蹇肢厥，牛黃丸主之，紫雪丹亦主之”。這是上焦心包絡(luò)證。因邪氣極實或心氣內(nèi)虛由肺經(jīng)內(nèi)陷心包絡(luò)。心開竅于舌，邪陷心包，舌竅不利而舌蹇，厥為厥陰病之癥，手厥陰亦然。葉天士說“純絳鮮澤者，包絡(luò)受病也”。故而熱陷心包證之舌象應為鮮絳舌。治療用芳香開竅法。中焦篇第17條“邪閉心包，神昏舌短，內(nèi)竅不通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主之”。這是中焦心包絡(luò)證。由陽明腑實，濁氣上攻，或先有邪在心包不解，而后陽明又病而來。心主神志，邪陷心包，心主不明故而神昏，舌竅不利而舌短言蹇。陽明邪結(jié)未開，仍在耗氣傷陰，故而仍可見口渴，陽明和心包俱病，故而通腑和開竅并用。下焦篇第18條“痙厥神昏，舌短煩躁，手少陰證未罷者，先與牛黃紫雪輩，開竅搜邪，再與復脈湯存陰，三甲潛陽”。這是下焦心包絡(luò)證，屬兩少陰同病或下焦陰虛，水火失濟，先開心竅，繼以存陰潛陽。

2　上中下三焦辨證辨?zhèn)幍某潭?/h2>

縱向分析表1，并結(jié)合相關(guān)條紋分析，上中下三焦衛(wèi)分證均以“惡寒發(fā)熱脈浮”為特點。上焦衛(wèi)分證是邪在肺衛(wèi)，病在初期，肺津直接抗邪；中焦衛(wèi)分證邪仍在肺衛(wèi)，但病程已長，此時已為陽明胃陰抗邪，正氣勝則邪從衛(wèi)分來復從衛(wèi)分出；下焦衛(wèi)分證邪也在肺衛(wèi)，但下一步傳變與少陰腎陰內(nèi)傷有關(guān)。若表邪不劇而內(nèi)虛殊甚，必先復脈，正復則邪自退。若上焦邪甚，必先搜邪，驅(qū)邪而不能傷正。此邪在衛(wèi)分，卻有上中下3種陰傷狀況的不同。

三焦氣分證以“發(fā)熱舌黃，汗出口渴”為特點。上焦白虎湯證與中焦白虎湯證的區(qū)別：中焦白虎湯證，較上焦氣分證病程已久，出現(xiàn)了“大便閉，小便澀”，這是傷陰加重的表現(xiàn)。而上焦氣分證肺陰受邪，病程尚短，陰傷亦輕，溲便未及變化，故條文中不提。傷陰的輕重不同是二者的本質(zhì)區(qū)別。下焦氣分證來源于中焦，除了口干舌燥還有“齒黑唇裂”，說明陰傷就更重。此邪在氣分，同樣有上中下3種陰傷狀況的不同。

營分證以“發(fā)熱舌絳，口不渴”為特點。從上焦之“舌干”，到中焦之“舌黃燥”，再到下焦之“苔少”并伴有虛風內(nèi)動，時時欲脫，也說明陰傷在逐漸加重，以致于心神欲脫。這是邪在營分，也有上中下3種陰傷狀況的不同。

血分證以血熱妄行為特點，上中焦的血分證都根源于本經(jīng)氣分抗邪無力而入血分，氣分抗邪無力仍屬相應臟腑的津液衰少。下焦血分證也是溫邪日久不退而與正氣交混一處。也就是說邪在血分，也可分出上中下3種陰傷的不同狀況。

心包證以神昏痙厥舌鮮絳為特征。心包證三焦的區(qū)別是邪氣的來源不同。上焦包絡(luò)證因邪氣極實或心虛挾痰由肺經(jīng)內(nèi)陷；中焦包絡(luò)證由陽明腑實，濁氣上攻；下焦包絡(luò)證屬兩少陰同病或下焦陰虛，水火失濟。3種包絡(luò)證背后抗邪的仍是肺、胃、腎3層之陰。

在《溫病條辨》中吳鞠通反復告誡，溫邪為陽邪，易傷陰氣，溫病治則處處以保陰津為要。從衛(wèi)氣營血證中細分三焦的鑒別中可以看出，三焦辨證正是提示了邪氣傷陰的3種不同程度，揭示的是3個層次的陰液抗邪的機制，不單單是辨病位辨臟腑的問題。以心包證為例，病位均在心包，心包本處上焦，自是上焦病。中焦之心包證為胃陰抗邪，下焦之心包證為腎陰抗邪。葉天士說“溫熱雖久，在一經(jīng)不移?！敝猿霈F(xiàn)上中下3種不同層次的陰傷，乃是動態(tài)的整體觀念［11-12］，“一臟受病，五臟相關(guān)”［13］的原因。由此還可以推出“伏氣溫病”“濕溫疫毒”等病雖未必“始上焦，終下焦”，但其發(fā)病過程中，陰陽對立制約的原理卻是一致的，凡肺陰抗邪即是上焦病，胃陰抗邪即是中焦病，腎陰抗邪即是下焦病，未必一定有先后之分?！秴蔷贤ㄡt(yī)案·伏暑》周姓案既是一病發(fā)兩太陰氣分，后在中焦化熱，氣血兩燔，日久灼傷下焦真陰，經(jīng)復脈法治療后邪氣又轉(zhuǎn)屬上焦，經(jīng)宣肺潤肺后仍以復脈法養(yǎng)陰扶正，使伏邪從肺經(jīng)外發(fā)為白痧，最終以增液承氣善后［9］。可備《溫病條辨》論傳變之不足。

3　三焦分型指導衛(wèi)氣營血祛邪的用藥力度

3.1由表1的證候總結(jié)出治療方法見表2。

3.2縱向分析表2衛(wèi)分證均用銀翹類方屬汗法；氣分證白虎承氣為清法；營分證清營湯加減屬涼營養(yǎng)陰，透熱轉(zhuǎn)氣，大小定風珠定厥陰內(nèi)風，也包含心營；血分證犀角地黃湯、化斑湯、青蒿鱉甲湯均屬咸寒涼血散血。正是葉天士“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣……入血只恐耗血動血，只需涼血散血”的治療原則。所以說衛(wèi)、氣、營、血辨證重在指導祛邪的方法和原則，雖有上、中、下三焦的分別，但祛邪原則未變。

表2　衛(wèi)氣營血證中三焦證候的治療

3.3橫向分析表2上焦病銀翹散白虎湯之辛涼，清營湯去黃連，犀角地黃湯之通靈有情，安宮牛黃丸之香開，從用藥量之少、藥味之輕、用法之頻皆屬“治上焦如羽”。中焦病之銀翹湯、承氣湯、清營湯、化斑湯、牛黃承氣湯等均甘寒苦寒，比上焦藥量大藥味重，屬“治中焦如衡”。下焦用藥以復脈類為主，重用血肉有情之品，比中焦藥量更大味更重，正是“治下焦如權(quán)”。所以說三焦辨證指導的是用藥的力度，假使上焦清營湯中不去黃連，則藥味重，入中焦矣。依此類推，三焦辨證將衛(wèi)氣營血之證分型更細，用藥更精，充分預防了病重藥輕、病輕藥重之弊。上中二焦氣分均有白虎湯證，按照本理論，二者不應該完全一致。在藥量上，服法上可以有所區(qū)別，以補《溫病條辨》的不足。

上中焦病情屬實，以葉天士的祛邪原則為主，三焦辨證只是權(quán)衡了其用藥的力度。下焦病以虛為主，均以濃濁填陰為治，只是兼顧扶正時不忘衛(wèi)氣營血層次的驅(qū)邪?！稖夭l辨》中下焦病里各證候區(qū)分不甚明顯，可能與古時溫病晚期生存率低，病例較少，失訪率高有關(guān)。

4　三焦辨證在溫病善后中的應用

上焦篇第12條“太陰溫病，口渴甚者，雪梨漿沃之”。這是上焦溫病愈后的肺陰損傷的善后法。上焦病病邪輕，傷陰也輕，只需甘涼濡潤治療即可，用藥仍“如羽”。中焦篇第12條“陽明溫病，下后汗出，當復其陰，益胃湯主之”。中焦篇第33條“陽明溫病，下后脈靜身不熱，舌上津回，十數(shù)日不大便，可與益胃增液輩”。中焦病耗傷胃陰較重，治以甘寒大劑，也屬“如衡”的范疇。下焦篇第7條“汗下后，口燥咽干，神倦欲眠，舌赤苔老，與復脈湯”。下焦病耗傷真陰，按“如權(quán)”的原則，治予濃濁重劑。在溫病的善后時，已經(jīng)沒有邪氣，能夠更加凸顯出三焦辨證的本質(zhì)。從養(yǎng)陰原則上也看出三焦辨證揭示的是熱邪傷陰的深淺層次不同，用藥的力度也不同［14］。

5　對“順傳”“逆?zhèn)鳌钡睦斫?/h2>

“順傳”“逆?zhèn)鳌崩碚撛从凇峨y經(jīng)》，明確于明末的《證治心傳》，成熟于葉天士的《溫熱論》［15］?！皽夭∽钌苽?，三陰實當其沖”（下焦篇第3條自注），肺津為最淺層的津液。腎陰為一身津液之根，是最深層的津液。陽明胃為十二經(jīng)之海，后天之本，位居中央，為量最大的津液，在抗邪的過程中發(fā)揮主要的作用，中焦病也是溫病中證候最多最復雜的階段。腎陰上滋胃陰，胃陰上滋肺陰。溫邪上受首先犯肺，肺陰首當其沖。邪在肺經(jīng)羈留日久，陽明陰液亦虛，則邪入陽明。邪在陽明久羈，必然耗傷下焦腎水。這是溫熱病三焦傳變由上至下的內(nèi)在機制。

所謂的“始上焦，終下焦”是指隨著病程日久，傷陰越來越重，病情也由輕到重，是一個逐漸發(fā)展的過程，這即所謂的“順傳”。此“順傳”并非由重轉(zhuǎn)輕之意，在病變過程中，通過正確的治療，有逐漸向愈的可能，但是也有治療曲折，藥不勝邪而病情逐漸加重的可能，這都屬于溫病的常見情況，故而屬于正常傳變。認為順傳是由（肺）臟移（胃）腑顯然有牽強附會之嫌。上焦熱陷心包證為逆?zhèn)?，中下焦心包證不叫逆?zhèn)?。中焦心包證為胃陰抗邪不力而濁氣上沖心包絡(luò)；下焦心包證為少陰空虛，不能上濟心火而水火失濟，心神欲脫。這兩種情況均與相應層次的陰液衰少有關(guān)。正氣不足而病情逐漸加重也屬于正常傳變，有一定的過程，有對證的藥物，故不曰“逆?zhèn)鳌薄６辖剐陌C，為邪在上焦時，邪氣極盛，三焦之津液尚未來及輸布抗邪，邪氣便直入心包，使病情加重惡化，病程極短，此時三焦之津液未必虧虛，而病情卻急轉(zhuǎn)直下，在治療上常無善法，死亡率高，故稱“逆?zhèn)鳌薄?/p>

6　三焦辨證與衛(wèi)氣營血辨證的結(jié)合

吳鞠通說：“在上焦以清邪為主，清邪之后，必繼以存陰；在下焦以存陰為主，存陰之先，若邪尚有余，必先以搜邪?！保ㄏ陆蛊?8條自注）邪氣勝可以傳變，正氣虛也是邪氣傳變的一個原因。衛(wèi)氣營血從邪氣由淺入深的角度橫向描述了溫病實證的發(fā)展變化規(guī)律，指導臨床應用祛邪法的原則；三焦辨證從陰液的3個層次縱向的描述了正氣抗邪的機制，指導了祛邪和扶正必須遵循的用藥力度。即在溫熱病中的實證上，按衛(wèi)氣營血的深淺確定祛邪的原則，再按三焦的防護原則去選藥；邪去十分之六七后按三焦陰傷的不同養(yǎng)陰；在溫熱病的虛證上，按三焦的原則養(yǎng)陰扶正，但需按衛(wèi)氣營血的層次審查邪氣的有無，若有余邪，按衛(wèi)氣營血的原則先行祛邪?！案饕诵念I(lǐng)神會，不可混也?！迸R床上必須將兩種辨證方法一縱一橫交織在一起使用，使扶正祛邪兼顧，從而使溫病的治療更加系統(tǒng)、更加細致入微。

綜上，兩種辨證方法反應的是中醫(yī)學最基本的邪正關(guān)系，特別是三焦辨證有力的補充了衛(wèi)氣營血辨證的不足，二者不能割裂來看，二者在臨床運用中缺一不可。按照這個原則去應對溫病變化無窮的證候就會游刃有余，得心應手。有是證用是藥，不必局限于條文的有無，更不用計較于條文的某些字眼。用三焦辨證的臨床意義來解釋溫病學的某些特有概念以及評價各家學說也比較圓滿，值得在臨床推廣使用。

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R241.8文獻標志碼：A

1004-745X（2016）07-1331-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.021

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2015-12-08）