分級診療與全科診所：中國醫(yī)療供給側(cè)改革的關(guān)鍵

劉國恩，官海靜

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·中國全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

分級診療與全科診所：中國醫(yī)療供給側(cè)改革的關(guān)鍵

劉國恩，官海靜

現(xiàn)行我國醫(yī)療服務(wù)體系提升效率和質(zhì)量的關(guān)鍵在于推進(jìn)分級診療。從資源配置角度看，阻礙分級診療的最大制度性障礙包括兩個(gè)方面：第一，公立醫(yī)院過度主導(dǎo)醫(yī)療資源配置和壟斷大而全服務(wù)的供給；第二，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的定位是“單位人”，而非能夠在全社會有效流動的人力資本。本文從我國衛(wèi)生體系供給側(cè)出發(fā)，比較分析了過去5年醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，并從國際視角，討論了我國實(shí)現(xiàn)分級診療的基礎(chǔ)和路徑。本文認(rèn)為，供給側(cè)醫(yī)改應(yīng)當(dāng)成為“十三五”期間的工作重點(diǎn)，要實(shí)現(xiàn)分級診療，必須回歸現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本定位：普通門診和全科服務(wù)在醫(yī)生診所，住院、急診等?？品?wù)在醫(yī)院。因此，建議徹底理順全科與?？品?wù)、診所與住院服務(wù)的相輔相成關(guān)系，全面解放醫(yī)生為“社會人”，支持和完善醫(yī)生開辦全科診所的準(zhǔn)入、醫(yī)保等各種條件，使全科與?？?、診所與醫(yī)院真正成為我國醫(yī)生全面發(fā)展的自主執(zhí)業(yè)選項(xiàng)。與此同時(shí)，醫(yī)院為中心的資源配置模式必須轉(zhuǎn)型，逐漸減少直到最后取消其一般門診服務(wù)，從而更好集中于住院和急診等?？品?wù)的供給。

分級診療；全科門診；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；供給側(cè)改革

劉國恩，官海靜.分級診療與全科診所：中國醫(yī)療供給側(cè)改革的關(guān)鍵[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(22)：2619-2624.[www.chinagp.net]

LIU G E,GUAN H J.Hierarchical diagnosis and treatment and general practice clinics:key of China′s health supply-side reform[J].Chinese General Practice，2016，19(22)：2619-2624.

從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度分析，任何醫(yī)療體系的設(shè)計(jì)無非要落實(shí)兩個(gè)重要的制度安排，一個(gè)是衛(wèi)生服務(wù)的籌資買單，解決“看病貴”問題；一個(gè)是衛(wèi)生服務(wù)的組織供應(yīng)，解決“看病難”問題。自2009年以來，隨著國家醫(yī)改的全面推進(jìn)，我國醫(yī)療體系和全民醫(yī)保制度建設(shè)在很多方面取得了長足的進(jìn)步，特別是我國初步建立了覆蓋95%以上人口的全民基本醫(yī)保制度，“看病貴”問題正在得到逐步緩解。但是，“看病難”問題似乎未見明顯改善，特別是“看病擁堵”似乎還是常態(tài)。根據(jù)國務(wù)院國家醫(yī)改方案的基本思路，特別是2015年9月頒布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，解決“看病難”需要改革現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系，促進(jìn)醫(yī)療資源向基層和農(nóng)村流動，打破行政規(guī)劃約束，建立優(yōu)質(zhì)資源共享的機(jī)制，真正實(shí)現(xiàn)有效的分級診療服務(wù)模式。換而言之，改革衛(wèi)生服務(wù)體系的重點(diǎn)和難點(diǎn)就是要打破現(xiàn)行的基于單位編制的資源配置機(jī)制，建立綜合醫(yī)院與基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制，推進(jìn)基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)模式，促進(jìn)優(yōu)化醫(yī)療資源配置、引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，進(jìn)而逐步解決群眾“看病難”的問題。那么，分級診療究竟難在哪兒？我國分級診療體系的現(xiàn)狀如何？國際上實(shí)現(xiàn)分級診療進(jìn)行了怎樣的制度設(shè)計(jì)？我國醫(yī)改供給側(cè)改革下一步應(yīng)該如何做？本文力求對上述4個(gè)問題進(jìn)行分析和探討。

1　分級診療難在哪兒

分級診療應(yīng)該是全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生相互配合、診所與醫(yī)院高效協(xié)作的結(jié)果。從歷史上看，20世紀(jì)80年代，我國就開始推行分級診療，主要做法是明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能和定位，希望構(gòu)建“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的理想就醫(yī)格局。為此，各級政府出臺了相關(guān)政策，各地探索了很多辦法，但總體而言，由于缺乏頂層設(shè)計(jì)的制度和利益相容的機(jī)制，導(dǎo)致分級診療的效果并不滿意。

通過中外醫(yī)療服務(wù)體系的比較分析，兩個(gè)關(guān)鍵特征堪稱“中國特色”：第一，我國醫(yī)療服務(wù)體系主要基于醫(yī)院為中心進(jìn)行資源配置和服務(wù)提供，而非可及性更高的城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；第二，醫(yī)生是公立醫(yī)院的“單位人”，是屬于醫(yī)院“固有資產(chǎn)”的一部分，而非可流動、可共享的社會資源?；谝陨蟽纱笾贫忍卣?，以公立醫(yī)院為主的醫(yī)療服務(wù)體系自然形成“倒三角”的資源配置結(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)一種自上而下的布局：三級甲等醫(yī)院擁有最好、最多的醫(yī)生，層級越低，包括醫(yī)生在內(nèi)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源越少，基層就更少。由此，患者為了得到“放心的”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，其實(shí)際的就醫(yī)行為就必然集中在大醫(yī)院。

患者不能自發(fā)產(chǎn)生合理有序的就醫(yī)行為，其就醫(yī)行為受衛(wèi)生資源分布的影響[1]。正是醫(yī)療資源分布的“倒三角”狀態(tài)，塑造了我國患者“大病小病”均去大醫(yī)院的就醫(yī)行為。在這種情況下，對居民提出就醫(yī)行為要合理化的要求，很難達(dá)到理想效果。與患者醫(yī)療需求聯(lián)系最為緊密的應(yīng)該是可及性更高的基層診所和全科醫(yī)生。這樣，服務(wù)供應(yīng)側(cè)的“倒三角”在面對居民需求側(cè)的“正三角”時(shí)，頭對頭的矛盾由此產(chǎn)生，“看病擁堵”注定成為現(xiàn)有體制無法逃離的系統(tǒng)性問題。

從源頭分析，供給側(cè)的“倒三角”更多是制度安排的結(jié)果，需求側(cè)的“正三角”更多源于疾病分布和流病轉(zhuǎn)型，因此醫(yī)療供給側(cè)改革是當(dāng)前我國醫(yī)改的重點(diǎn)，也是重建分級診療制度的關(guān)鍵。所以，我國醫(yī)療服務(wù)體系最根本的問題，就是如何通過改革，把醫(yī)療服務(wù)資源進(jìn)行重組和再配置，不再以醫(yī)院作為中心來配置所有的資源，而是根據(jù)醫(yī)療需求的分布來配置資源。

2　中國分級診療的現(xiàn)狀

2009年中共中央、國務(wù)院提出新醫(yī)改要遵照“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”的重要原則，但在后兩個(gè)方面，國家在基層供給側(cè)的改革力度仍有較大提升空間?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和質(zhì)量是分級診療的基礎(chǔ)，也是國家整個(gè)衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)。

2.1供給側(cè)的數(shù)量從供給側(cè)的數(shù)量上看，依據(jù)床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)這兩個(gè)指標(biāo)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入要素總量均低于醫(yī)院。以2014年為例，醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位數(shù)分別為496.12萬、138.12萬，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別為474.17萬、217.68萬。進(jìn)一步分析醫(yī)改5年(2010—2014年)的變化趨勢發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在機(jī)構(gòu)數(shù)上的增長率分別為23.92%、1.73%，床位數(shù)的增長率分別為46.46%、15.85%，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的增長率分別為37.90%、13.74%(見表1)，醫(yī)院衛(wèi)生資源的增長率遠(yuǎn)高于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以醫(yī)院為中心的資源配置模式并沒有改變。這進(jìn)一步加劇了新增衛(wèi)生資源向醫(yī)院集中，而非廣大的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

表1　醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給側(cè)主要指標(biāo)變化情況

注：數(shù)據(jù)來源于《2015中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》[2]

2.2供給側(cè)的質(zhì)量從供給側(cè)的質(zhì)量上看，醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也存在較大差異。居民不去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的主要原因是對醫(yī)生專業(yè)技能的擔(dān)心，即對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的擔(dān)心。暫且不談提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，至少提供正確的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)是各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的底線。要做到這一點(diǎn)，衛(wèi)生技術(shù)人員的專業(yè)知識和臨床技能是基礎(chǔ)，但現(xiàn)況仍然是令人擔(dān)心的。

從2014年各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)歷來看，醫(yī)院中研究生學(xué)歷者占比最高(6.3%)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中研究生學(xué)歷者占比很低，分別為0.9%、0.1%；醫(yī)院中大學(xué)本科學(xué)歷者占比最高(30.2%)，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中大學(xué)本科學(xué)歷者僅占7.7%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，還有約5.0%的衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)歷為高中及以下。從專業(yè)技術(shù)資格來看，醫(yī)院中正高級和副高級者占9.5%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中正高級和副高級者分別僅占4.2%、1.2%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中中級以下者占85.6%(見表2)。

表2　2014年各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的一般情況(%)

注：數(shù)據(jù)來源于《2015中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》[2]

此外，鄉(xiāng)村醫(yī)生也是我國醫(yī)療隊(duì)伍的重要組成部分。2014年我國有98.5萬鄉(xiāng)村醫(yī)生，其是最貼近億萬農(nóng)村居民的“健康守護(hù)人”。鄉(xiāng)村醫(yī)生具有兩個(gè)鮮明的特點(diǎn)：一是工作年限長，工作時(shí)間超過10年者占87.0%；二是學(xué)歷低，大學(xué)本科及以上者僅占0.2%，中?；蛑袑Ｋ秸哒?0.8%，是鄉(xiāng)村醫(yī)生的主體[2]。由此可見，進(jìn)一步提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的專業(yè)知識和臨床技能水平，直接關(guān)系到農(nóng)村居民的健康和農(nóng)村分級診療制度的構(gòu)建。

2.3供給側(cè)的服務(wù)量由于以醫(yī)院為中心的資源配置模式并沒有改變，并且醫(yī)院仍然承擔(dān)了大量的普通門診服務(wù)，因此我國分級診療的體系和制度并未真正形成。2014年，我國入院人數(shù)2.04億人，門診診療人次數(shù)76.02億人次，相當(dāng)于平均每人每年5次以上的門診。根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院本來不應(yīng)該是提供門診服務(wù)的地方，可是我國的醫(yī)院在2014年提供了29.72億人次的門診服務(wù)，約占所有門診服務(wù)量的40%(見表3)。醫(yī)院是醫(yī)療資源高度集中的場所，是很有限的物理空間，門診患者大量集中到醫(yī)院，必然造成擁堵。如果這些就診者在社區(qū)、基層能夠得到良好的醫(yī)療服務(wù)，如果在社區(qū)有高效的、優(yōu)質(zhì)的提供門診服務(wù)的診所和全科醫(yī)生，我國居民的合理就醫(yī)行為就會自然形成。

表3　醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量主要指標(biāo)變化情況

注：數(shù)據(jù)來源于《2015中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》[2]；由于“合計(jì)”的機(jī)構(gòu)包括醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)四類，因此其數(shù)值大于前兩者之和

3　國際分級診療的經(jīng)驗(yàn)

分析我國現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)和機(jī)制，不難發(fā)現(xiàn)，解決“看病難”的空間和潛力其實(shí)還很大?？陀^而言，經(jīng)過新醫(yī)改的發(fā)展，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入要素水平有了較大改善。但與國際水平相比，還存在一定差距，尤其是在醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量上。從每千人醫(yī)生數(shù)來看，我國(2.12人)與其他國家差距不大。但值得注意的是，我國每千人全科醫(yī)生數(shù)(0.13人)遠(yuǎn)低于其他國家，美國、英國分別為0.31、0.80人，加拿大、德國、澳大利亞均超過了1人，約是我國的10倍。從每千人床位數(shù)來看，我國(4.84張)已經(jīng)超過了美國(2.93張)和英國(2.76張)，但距亞洲國家日本(13.32張)、韓國(10.96張)還有較大差距(見表4)。

表4　主要國家衛(wèi)生資源投入要素比較

注：中國數(shù)據(jù)來源于《2015中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》[2]，其他國家數(shù)據(jù)來源于經(jīng)合組織(OECD)官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[3]；“每千人醫(yī)生數(shù)”在中國包含了口腔科醫(yī)生，但是在其他國家未包含口腔科醫(yī)生；“每千人床位數(shù)”在中國是指每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)，在其他國家是指每千人醫(yī)院床位數(shù)；-表示數(shù)據(jù)缺失

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)服務(wù)體系的分級和發(fā)達(dá)國家的實(shí)踐，有效的醫(yī)療體系一般分為3個(gè)層次：第一是由全科醫(yī)生提供的基本醫(yī)療服務(wù)(primary care)。全科醫(yī)療是人們看病就醫(yī)的第一站點(diǎn)，服務(wù)主體是根植在廣大居民社區(qū)的診所，服務(wù)的主要內(nèi)容包括健康管理與促進(jìn)、公共衛(wèi)生、常見病和多發(fā)病的診療以及確診的慢性病的長期管理等。全科醫(yī)療診所的最大優(yōu)勢是靈活、便民、覆蓋廣，是提高整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系效率的關(guān)鍵。第二是?？漆t(yī)療或二級醫(yī)療，一般經(jīng)全科服務(wù)轉(zhuǎn)診而至，由專科醫(yī)生提供進(jìn)一步的?？品?wù)診療，?？圃\所或醫(yī)院均可以是服務(wù)站點(diǎn)。第三是三級醫(yī)療，主要診療一、二級醫(yī)療轉(zhuǎn)診的疑難重癥，住院服務(wù)是其最主要的服務(wù)形式。由此可見，我國新醫(yī)改提出的分級診療目標(biāo)雖然找準(zhǔn)了靶點(diǎn)，也有類似的關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工和定位，但收效甚微的原因主要是沒有擺脫以“醫(yī)院”為中心進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)體系制度建設(shè)的傳統(tǒng)思維。因?yàn)槌跫壢漆t(yī)療的發(fā)展平臺必須根植在廣大的城鄉(xiāng)居民社區(qū)，其服務(wù)主體必須是醫(yī)生自主執(zhí)業(yè)的診所。從各國實(shí)踐來看，初級全科醫(yī)療做得越好，整體醫(yī)療服務(wù)的效率和可及性也越好。反之，如果初級醫(yī)療關(guān)口沒能把好，居民就不得不大病小病扎堆醫(yī)院，不僅會影響一般門診服務(wù)的可及性，還同時(shí)造成醫(yī)院的住院服務(wù)一號難掛、一床難求，以及因?yàn)榇筢t(yī)院醫(yī)生的服務(wù)時(shí)間太短所導(dǎo)致的醫(yī)患溝通和矛盾問題。

根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)生產(chǎn)理論，產(chǎn)品或服務(wù)的生產(chǎn)效率取決于生產(chǎn)要素的配置效率。就醫(yī)療服務(wù)而言，關(guān)鍵的生產(chǎn)要素是醫(yī)院硬件資本和醫(yī)生人力資本。這些生產(chǎn)要素之間如果是固定關(guān)系，沒有自由選擇或組合的機(jī)會，很難實(shí)現(xiàn)“有效”或“最優(yōu)”配置。從發(fā)達(dá)國家的實(shí)踐觀察，美國和英國的醫(yī)療體系代表了兩種截然不同的特點(diǎn)，經(jīng)常成為我國醫(yī)療體系研究的參照系，在分級診療的做法和經(jīng)驗(yàn)上也有很多地方值得我國借鑒。

美國的醫(yī)療體系是市場主導(dǎo)的典范，在社區(qū)中，醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)舉辦的診所具有很高的可及性，廣泛分布在社區(qū)，負(fù)責(zé)居民常見病、多發(fā)病、慢性病的治療和健康行為干預(yù)。診所醫(yī)師和醫(yī)院之間具有合作關(guān)系而非雇傭關(guān)系，負(fù)責(zé)患者的轉(zhuǎn)診工作。

英國的醫(yī)療體系是政府主導(dǎo)的典范。然而，英國的政府主導(dǎo)更多是在籌資制度上，國民保健系統(tǒng)(NHS)的籌資基礎(chǔ)源于國民稅收，覆蓋全民。從NHS的服務(wù)供給側(cè)看，政府主導(dǎo)主要體現(xiàn)在舉辦提供住院服務(wù)和急診服務(wù)的公立醫(yī)院，2015年雇傭了近4.2萬名住院?？漆t(yī)生，其中60%同時(shí)還開業(yè)私人?？圃\所。而全科醫(yī)療的門診服務(wù)則全部由醫(yī)生自主開業(yè)的獨(dú)立診所(independent clinics)提供，目前有近2.9萬名醫(yī)生從業(yè)[4]。對于全科門診服務(wù)，政府主要解決買單問題，供給側(cè)交由社會力量主導(dǎo)，這充分調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員自主執(zhí)業(yè)全科門診的積極性。具體而言，英國的醫(yī)療服務(wù)體系分為兩大部分——醫(yī)院和診所。90%以上的醫(yī)院是政府辦的公立醫(yī)院。診所均為全科醫(yī)生自主開業(yè)的獨(dú)立診所，為社區(qū)居民提供熟悉、便捷、及時(shí)的全科門診和健康促進(jìn)服務(wù)。醫(yī)院與診所具有非常有序的分工合作機(jī)制：全科門診在診所，急診住院在醫(yī)院。不管醫(yī)院還是診所，均由政府買單。診所是按人頭買單，平均是每人每月100～150英鎊，相當(dāng)于1 000多元人民幣，按診所服務(wù)的居民人數(shù)計(jì)算。在政府辦的醫(yī)院，則是用財(cái)政資金提供醫(yī)療服務(wù)。每年醫(yī)院收到的總預(yù)算，在提供服務(wù)后，結(jié)余的部分會反饋到獨(dú)立診所，從而讓那里的醫(yī)生有極大的積極性來提供高質(zhì)量的服務(wù)。因?yàn)?，如果全科醫(yī)生盡量把患者往醫(yī)院轉(zhuǎn)，醫(yī)院用得多了，結(jié)余就會變少，最終反饋到自己手里的也少；其次，如果轉(zhuǎn)得過多，醫(yī)療同行就可能注意到，會來監(jiān)管，因?yàn)獒t(yī)院的結(jié)余是由診所共同分配的。所以每個(gè)診所均不愿意在轉(zhuǎn)診率的榜單上排到前面去[1]。這就是英國醫(yī)療服務(wù)體系的主要特點(diǎn)：通過非常有效的診所服務(wù)系統(tǒng)來為醫(yī)生提供收入的主要來源，同時(shí)享受醫(yī)院結(jié)余部分。因?yàn)獒t(yī)生開辦了很多社區(qū)診所，有動力去管理好患者，居民看病就不需要去大醫(yī)院。而且，大醫(yī)院醫(yī)生不能給居民提供普通門診。如果有患者越級去大醫(yī)院看普通的疾病，不追究患者的責(zé)任，而是追究提供服務(wù)的醫(yī)生的責(zé)任，可能發(fā)出警告，嚴(yán)重的會吊銷行醫(yī)執(zhí)照。這是從供方進(jìn)行管理，較我國現(xiàn)在從需方進(jìn)行管理的方式更為有效。所以，英國的醫(yī)療體系不能說完全是政府舉辦的，買單是政府承擔(dān)的主要責(zé)任，但服務(wù)是分成兩大塊的，門診主要是醫(yī)生開辦的獨(dú)立診所來完成，并通過很好的激勵機(jī)制，讓醫(yī)生能在社區(qū)有廣闊的發(fā)展平臺，醫(yī)療服務(wù)提供得越合理，自己的收入就越多，居民也越滿意，同時(shí)把醫(yī)院的總預(yù)算也節(jié)約得很好，剩下的結(jié)余還能惠及自己。這樣，英國的幾種激勵機(jī)制形成了很好的良性循環(huán)，這也是英國醫(yī)療體系供給側(cè)的精髓所在。

4　政策建議

4.1完善醫(yī)生執(zhí)業(yè)條件，更大程度解放醫(yī)生，鼓勵醫(yī)生舉辦全科診所分析我國現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)體系，在眾多制度桎梏中，事業(yè)單位編制恐怕是當(dāng)前阻礙我國醫(yī)生全面發(fā)展的最大約束條件。事業(yè)單位編制捆綁了收入、福利、科研、升遷等各種條件，不僅客觀上“綁架”了廣大醫(yī)生，也是諸多“中國特色”醫(yī)生行為的制度性原因，導(dǎo)致了“手術(shù)刀不如理發(fā)刀”，醫(yī)生地位卑微，扭曲了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)積極性。脫離編制的機(jī)會成本太大，體外“走穴”“回扣”自然成為不得已的下策選項(xiàng)。

我國目前的289萬醫(yī)生需要通過兩種路徑的改革：第一，?？漆t(yī)生和醫(yī)院掛鉤，為患者提供住院服務(wù)和急診服務(wù)；第二，大量醫(yī)生不需要也不應(yīng)該在醫(yī)院提供普通門診服務(wù)，其需要服務(wù)轉(zhuǎn)型，即到城鄉(xiāng)基層開辦診所，為患者提供可及性更高的全科醫(yī)療服務(wù)。因此，應(yīng)進(jìn)一步理順醫(yī)院與醫(yī)生兩大投入要素的相互關(guān)系，解放醫(yī)生，將醫(yī)院和醫(yī)師之間的“從屬關(guān)系”變?yōu)椤昂献麝P(guān)系”，進(jìn)一步理順全科、?？啤⒆≡悍?wù)的互補(bǔ)關(guān)系，為優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提高醫(yī)療服務(wù)全要素生產(chǎn)力創(chuàng)造條件?；鶎釉\所由廣大優(yōu)秀的醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)，提供全科服務(wù)，這種新興的社區(qū)診所加上政府已有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，就能在基層構(gòu)成一個(gè)龐大的、高效的門診服務(wù)體系?；谄放坪兔暤淖杂蓤?zhí)業(yè)團(tuán)隊(duì)不僅作為“增量”，可以提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，還能通過合理競爭，促進(jìn)作為“存量”的現(xiàn)有的公立基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步改善服務(wù)質(zhì)量和水平，最大限度挖掘和釋放基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的潛力。

4.2醫(yī)院有規(guī)劃逐漸減少門診，把資源集中到住院服務(wù)和急診服務(wù)2014年，我國在公立醫(yī)院中提供的門診服務(wù)為26.5億人次，提供的住院服務(wù)為1.3億人[2]。如果將這26.5億人次的門診服務(wù)均分散到基層診所，醫(yī)院將其高端優(yōu)質(zhì)資源主要集中于住院服務(wù)和急診服務(wù)，考慮到我國醫(yī)院目前的每千人床位數(shù)已經(jīng)高于英、美等國家，醫(yī)院的服務(wù)生態(tài)將出現(xiàn)根本性改變。當(dāng)醫(yī)患均有更多時(shí)間用于彼此交流，雙方的權(quán)益能夠更好統(tǒng)一，醫(yī)患矛盾也才可能化解。

縣級公立醫(yī)院的服務(wù)群體是我國整個(gè)醫(yī)療服務(wù)群體的主體，約八九億人群。因此，縣級公立醫(yī)院的改革和發(fā)展要盡可能地以縣域?qū)用娴木用褡鳛橹饕?wù)人群，并以住院服務(wù)和急診服務(wù)作為未來的工作重心[5]。目前，許多縣級公立醫(yī)院已經(jīng)達(dá)到了二級甲等水平，而且通過遠(yuǎn)程醫(yī)療等信息技術(shù)，與城市三級甲等公立醫(yī)院構(gòu)建了合作關(guān)系。因此，在住院服務(wù)上，很多普通手術(shù)均可以在縣級公立醫(yī)院完成，而非在城市三級甲等公立醫(yī)院，這樣老百姓看病就醫(yī)不僅更方便，費(fèi)用也可以相應(yīng)下降。需要強(qiáng)調(diào)的是，縣級公立醫(yī)院的服務(wù)也應(yīng)該堅(jiān)持以住院、急診以及一般性手術(shù)服務(wù)為主，而不是門診服務(wù)。門診服務(wù)應(yīng)在廣大的基層診所，包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、醫(yī)生開辦的社會診所、村衛(wèi)生室等。因?yàn)樵\所基本不需要床位，初級醫(yī)療服務(wù)的平臺可以更大、更便捷、效率更高，服務(wù)質(zhì)量也可以更好。盡管逐漸剝離公立醫(yī)院的門診職能將會觸及多方利益，但如果優(yōu)質(zhì)醫(yī)生仍然集中并固定在醫(yī)院門診，再多政策和辦法均很難真正實(shí)現(xiàn)分級診療。

4.3切實(shí)提高專科醫(yī)生和全科醫(yī)生的收入對于醫(yī)院的?？漆t(yī)生，醫(yī)院可探索通過年薪制改革，改善醫(yī)生的收入水平。對于轉(zhuǎn)型到基層提供全科服務(wù)的醫(yī)生，社區(qū)提供的門診服務(wù)將是海量的，如果大醫(yī)院不再提供門診服務(wù)，40%左右的大醫(yī)院收入就可以跟醫(yī)療服務(wù)一起，被配置到在社區(qū)提供門診服務(wù)的廣大醫(yī)生那里，其收入就會增加。同時(shí)，這不是來自政府新增的財(cái)政收入，而是大醫(yī)院目前提供的40%的門診服務(wù)的轉(zhuǎn)移，并不需要增加財(cái)政負(fù)擔(dān)。而且，廣大醫(yī)生獲得的增加收入將是靠自己的醫(yī)療服務(wù)得來的，是光明正大的收入，同時(shí)惠及廣大居民。這部分全科醫(yī)生收入主要由醫(yī)保買單，配合醫(yī)保支付方面改革，醫(yī)保支付門診部分的總費(fèi)用不僅不會增加，還應(yīng)該減少。與體制內(nèi)加薪的改革思路相比，開放市場，把醫(yī)生解放出來，變成“社會人”，通過分級診療把門診服務(wù)轉(zhuǎn)移出來，政策上更成熟，經(jīng)濟(jì)上更有效，財(cái)務(wù)上更可持續(xù)[6]。

作者貢獻(xiàn)：劉國恩負(fù)責(zé)提出核心論點(diǎn)與理論基礎(chǔ)、把關(guān)文章結(jié)構(gòu)；官海靜負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索查詢、數(shù)據(jù)整理分析及文章撰寫。

本文無利益沖突。

[1]劉國恩.中國醫(yī)改的下一步怎么走？[EB/OL].(2015-12-23)[2016-03-17].http://www.ftchinese.com/story/001065410.

[2]國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會.2015中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒[Z].2015.

[3]Organisation for Economic Co-operation and Development.Health at a glance 2015[EB/OL].(2015-11-04)[2016-03-17].http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2015_health_glance-2015-en.

[4]Workforce and Facilities Team,Health and Social Care Information Centre.Healthcare workforce statistics:England March 2015 experimental statistics[EB/OL].(2015-09-02)[2016-03-17].http://www.hscic.gov.uk/catalogue/PUB18273/nhs-staf-2015-healthcare-rep.pdf.

[5]劉國恩.取消大醫(yī)院門診，讓醫(yī)生把診所開進(jìn)社區(qū)[EB/OL].(2016-03-15)[2016-03-17].http://finance.haiwainet.

cn/n/2016/0315/c352347-29736879.html.

[6]劉國恩.中國醫(yī)改諫言[J].中國經(jīng)濟(jì)報(bào)告，2016，11(3)：36-38.

(本文編輯：閆行敏)

Hierarchical Diagnosis and Treatment and General Practice Clinics:Key of China′s Health Supply-side Reform

LIUGuo-en,GUANHai-jing.NationalSchoolofDevelopment,PekingUniversity,Beijing100871,China

Correspondingauthor:GUANHai-jing,ChinaCenterforHealthEconomicResearch,PekingUniversity,Beijing100080,China;E-mail:guanhaijing@nsd.pku.edu.cn

Hierarchical diagnosis and treatment model is the key to improving both efficiency and quality of the medical service system in China.From the perspective of resource allocation,there are two major institutional hurdles to the development of hierarchical diagnosis and treatment.First,public hospitals are the center of resources allocation,and thus monopolize the supply of full range of medical services.Second,medical practitioners are treated as "the asset" of public hospitals,rather than the effective flowing human capitals around the society.From the perspective of supply-side reform of our health system,this paper comparatively analyzes the development of the hospitals and primary care institutions in the past five years,and discusses the theoretical basis and practical approaches of achieving hierarchical diagnosis and treatment in China from an international perspective.The paper suggests that the supply-side health reform should be the major task during the "13th Five Year Plan" period,and returning to the basic location of modern medicine in order to achieve the hierarchical diagnosis and treatment:general outpatient clinics and general services in clinics,specialized services as hospitalization and emergency treatment in hospitals.Therefore,the paper suggests that strengthen out the complementary relations between general services and specialized services and between clinics treatment and hospitalization thoroughly,liberate doctors to be "social person",support and improve the various conditions such as admission and medical insurance of doctors in starting a general clinics,and thus make general and special practice,clinics and hospitals really become the comprehensive and professional options for doctors in China.In the meantime,transform the hospital-centered resources allocation model,reduce gradually and finally cancel its general outpatient services,so as to better concentrate on the supply of specialized services as hospitalization and emergency treatment.

Hierarchical diagnosis and treatment;General clinics;Multi-site practice;Supply-side reform

100871 北京市，北京大學(xué)國家發(fā)展研究院(劉國恩)；北京大學(xué)中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心(官海靜)

官海靜，100080 北京市，北京大學(xué)中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心；E-mail：guanhaijing@nsd.pku.edu.cn

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.22.001

2016-04-20；

2016-06-24)

【編者按】建設(shè)分級診療制度是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)改、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容。自2009年以來，我國各地相繼開展分級診療探索工作，以期為城鄉(xiāng)居民提供更加有序、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。本期“分級診療專題研究”聚焦建設(shè)分級診療制度這一重要課題，首先邀請北京大學(xué)國家發(fā)展研究院劉國恩教授就分級診療與全科診所進(jìn)行了宏觀層面的闡述；后續(xù)集中介紹了分級診療在我國幾個(gè)地區(qū)獨(dú)具特色的建設(shè)模式——廈門模式、長汀模式、會寧模式。希望這些地區(qū)先行先試的鮮活樣本能為我國其他地區(qū)建設(shè)分級診療制度提供借鑒和思路，促進(jìn)我國衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展。