吳春濤　馬士新

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·臨床研究·

重組人腦利鈉肽對(duì)急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后心力衰竭患者心肌酶、梗死面積的影響

吳春濤馬士新

目的研究分析重組人腦利鈉肽(rhBNP)對(duì)急性心肌梗死(AMI)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后發(fā)生心力衰竭患者心肌酶、梗死面積的影響。方法選擇上海市第六人民醫(yī)院收治的AMI行PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭的患者86例，遵循隨機(jī)分組原則分為rhBNP組(43例)和對(duì)照組(43例)。rhBNP組給予靜脈泵入rhBNP治療，對(duì)照組給予靜脈泵入硝酸甘油治療。觀察并對(duì)比兩組患者的心肌酶學(xué)水平及心肌梗死面積。結(jié)果rhBNP組療效的總有效率顯著高于對(duì)照組(90.7%比72.1%，P=0.027)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；肌酸激酶峰值[(1278.62±832.34) mol/L比(1697.75±958.63) mol/L，P=0.033]、肌酸激酶同工酶峰值[(123.84±76.53)mol/L比(172.74±93.56)mol/L，P=0.01]、肌鈣蛋白I[(11.46±3.45)μg/L比(16.78±3.51)μg/L，P<0.001]、心肌梗死面積[(7.86±1.49)cm2比(8.83±2.26)cm2，P=0.021]均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而兩組患者側(cè)支循環(huán)、術(shù)前TIMI分級(jí)及術(shù)后即刻TIMI分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。結(jié)論rhBNP可改善AMI行PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭患者的心肌灌注，減小梗死面積，治療顯著，且預(yù)后良好，值得應(yīng)用推廣。

重組人腦利鈉肽；急性心肌梗死；心力衰竭；心肌酶

Influence of recombinant human brain natriuretic peptide on cardiac enzymes and infaretion area in patients with heart failure after acute myocardial infarction and percutaneous interventionWUChun-tao,MAShi-xin.DepartmentofCardiology,ShanghaiNo.6People′sHospital,JinshanBranch,Shanghai201599,China

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一種嚴(yán)重的冠心病，已成為危害人類健康的一大類疾病。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是目前挽救缺血心肌、減少心肌梗死面積、保護(hù)心功能常用的有效方法[1]。但有研究表明，仍有部分AMI患者行PCI術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭，病死率極高[2]。重組人腦利鈉肽(human brain natriuretic peptide，rhBNP)作為美國(guó)治療AMI的一線藥物，可增加心力衰竭患者的心肌供血、提高冠狀動(dòng)脈血流量。本研究選取86例AMI行PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭的患者，通過觀察并對(duì)比應(yīng)用rhBNP和硝酸甘油患者的心肌酶水平及梗死面積，為治療AMI行PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭患者提供有效的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

納入上海市第六人民醫(yī)院2012年8月至2014年8月收治的AMI行PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭的患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合《中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)診斷治療指南》標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)發(fā)病12 h內(nèi)接受急診PCI術(shù)；(3)PCI術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭，且Killip分級(jí)為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)(Killip心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)，雙肺無濕性啰音，未見心力衰竭現(xiàn)象；Ⅱ級(jí)，雙肺伴濕性啰音，且啰音<50%肺野，心音過快，可見肺淤血；Ⅲ級(jí)，急性肺水腫，且有全肺大小的濕性啰音；Ⅳ級(jí)，心源性休克)；(4)均為前降支近段單支急性閉塞病變；(5)簽署知情同意書且經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有心肌梗死病史患者；(2)有PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史患者；(3)慢性心功能不全患者；(4)慢性阻塞性肺疾病或感染患者；(5)嚴(yán)重肝、腎功能不全患者；(6)低血壓或心源性休克患者。將入選患者按隨機(jī)表法分為rhBNP組(43例)和對(duì)照組(43例)。

1.2研究方法

兩組患者入院后均即刻頓服氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg、阿托伐他汀80 mg，并于入院90 min內(nèi)接受PCI。對(duì)照組患者在癥狀出現(xiàn)后立刻靜脈泵入硝酸甘油，起始劑量10 μg/min，根據(jù)血壓、血流動(dòng)力學(xué)狀況控制速度在200 μg/min下，直至糾正心功能不全。rhBNP組患者在心力衰竭癥狀出現(xiàn)后立刻給予rhBNP，首次在90 s內(nèi)負(fù)荷劑量1.5 μg/kg靜脈推注，隨后維持0.0075 μg/(kg·min)速度靜脈泵入3 h。之后根據(jù)患者血壓、血流動(dòng)力學(xué)狀況控制速度為0.015～0.030 μg/(kg·min)，持續(xù)靜脈泵入直至糾正心功能不全。兩組患者療程最長(zhǎng)至術(shù)后7 d。治療期間可視患者臨床病情，參照相關(guān)診療指導(dǎo)酌情給予多巴胺、速尿及西地蘭等藥物治療。同時(shí)需長(zhǎng)期服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、貝那普利、美托洛爾等藥物。

1.3觀察指標(biāo)

心肌酶測(cè)定：入院時(shí)和術(shù)后第1天每2 h抽一次血，第2～3天每12 h抽一次血。使用自動(dòng)生化分析儀測(cè)定肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)及肌鈣蛋白I(cTnI),并計(jì)算出術(shù)后CK、CK-MB峰值，觀察其峰值及酶學(xué)動(dòng)態(tài)變化。TIMI血流分級(jí)：0級(jí)，無灌流；Ⅰ級(jí)，微灌流；Ⅱ級(jí)，部分灌流；Ⅲ級(jí)，完全灌流[4]。

1.4隨訪

所有患者在術(shù)后6個(gè)月復(fù)診采用心肌發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描儀(ECT)檢測(cè)心肌梗死面積。因?yàn)镸IBI標(biāo)記99mTc放射性同位素通常分布在正常的心肌組織，若心臟局部出現(xiàn)梗死，則梗死區(qū)將不會(huì)或少量吸收該放射性同位素，所以利用ECT系統(tǒng)采集數(shù)據(jù)并進(jìn)行圖像重建后，可在斷層圖像中發(fā)現(xiàn)梗死區(qū)的缺損或亮度降低，進(jìn)而計(jì)算梗死部位及梗死區(qū)面積的大小。

1.5療效評(píng)價(jià)

根據(jù)Killip分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組心力衰竭患者療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效，Killip分級(jí)改善2級(jí)或以上；好轉(zhuǎn)，Killip分級(jí)改善1級(jí)；無效，Killip分級(jí)無變化。其中總有效率=(顯效+好轉(zhuǎn))/43×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1兩組患者基線資料情況比較

兩組患者年齡、性別、心率、血壓、CK、CK-MB、高血壓病、糖尿率、發(fā)病到PCI時(shí)間及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表1)。

表1　兩組患者基線資料情況比較

注：rhBNP，重組人腦利鈉肽；CK，肌酸激酶；CK-MB，肌酸激酶同工酶；cTnI，肌鈣蛋白I；PCI，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；LVEF，左心室射血分?jǐn)?shù)；1 mmHg=0.133 kPa

2.2兩組患者療效情況比較

rhBNP組患者療效的總有效率顯著高于對(duì)照組(90.7%比72.1%，P=0.027)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2　兩組患者療效情況比較[例(%)]

注：rhBNP，重組人腦利鈉肽

2.3兩組患者術(shù)后心肌酶相關(guān)指標(biāo)比較

rhBNP組患者CK峰值[(1278.62±832.34) mol/L比(1697.75±958.63) mol/L，P=0.033]、CK-MB峰值[(123.84±76.53)mol/L比(172.74±93.56)mol/L，P=0.01]、cTnI[(11.46±3.45)μg/L比(16.78±3.51)μg/L，P<0.001]均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3　兩組患者心肌酶相關(guān)指標(biāo)比較±s)

注：rhBNP，重組人腦利鈉肽；CK，肌酸激酶；CK-MB，肌酸激酶同工酶；cTnI，肌鈣蛋白I

2.4兩組患者梗死相關(guān)動(dòng)脈造影及梗死面積情況比較

兩組患者側(cè)支循環(huán)、術(shù)前TIMI分級(jí)及術(shù)后即刻TIMI分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；rhBNP組心肌梗死面積顯著小于對(duì)照組[(7.86±1.49)cm2比(8.83±2.26)cm2，P=0.021]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4　兩組患者梗死相關(guān)動(dòng)脈造影情況比較

注：rhBNP，重組人腦利鈉肽

3　討論

AMI是心內(nèi)科常見的一種危急重癥疾病，發(fā)病率及致殘、致死率均較高。由于梗死后大量心肌細(xì)胞缺血壞死，導(dǎo)致心臟舒張、收縮力不協(xié)調(diào)或減弱，進(jìn)而使患者極易出現(xiàn)心力衰竭。且即使在接受PCI術(shù)后仍有25%～30%AMI患者心功能未得到改善，病死率可高達(dá)6%[5]。腦利鈉肽(BNP)是由心臟分泌的一種神經(jīng)激素，廣泛分布于全身多個(gè)組織，其與受體結(jié)合能發(fā)揮強(qiáng)大的生物學(xué)作用，具有利尿、利鈉、擴(kuò)張血管功能[6]。rhBNP與BNP具有相同的生物活性，是我國(guó)2005年自主研發(fā)的一種新藥[7]。大量研究均證實(shí)，rhBNP是一種人工合成的內(nèi)源性激素，具有擴(kuò)張血管，利尿利鈉，有效降低心臟前后負(fù)荷，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)等作用；能有效改善充血性心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)障礙[8-10]。因rhBNP具有改善急性心力衰竭患者全身臨床狀況、降低心室重構(gòu)的功效，在心力衰竭治療方面得到廣泛應(yīng)用。但關(guān)于rhBNP對(duì)AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭的研究甚少。

硝酸甘油是傳統(tǒng)的抗心力衰竭藥物。本研究通過對(duì)比rhBNP和硝酸甘油對(duì)AMI行PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭的患者心肌酶、TIMI血流分級(jí)及梗死面積的影響。發(fā)現(xiàn)給予rhBNP治療的患者CK、CK-MB峰值、cTnI均顯著低于硝酸甘油組，說明rhBNP能顯著減輕缺血導(dǎo)致的心肌損傷。其可能機(jī)制是rhBNP通過與受體結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)作用，能起到保護(hù)患者心功能，進(jìn)而抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，并增加冠狀動(dòng)脈血流的作用，從而預(yù)防和改善其心室重構(gòu)水平。本研究還發(fā)現(xiàn)，rhBNP組患者的治療總有效率顯著高于對(duì)照組，這也進(jìn)一步證實(shí)了rhBNP能有效提高患者的心排血量，對(duì)AMI行PCI術(shù)后發(fā)生心力衰竭患者的治療有著積極作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)前與術(shù)后心功能的恢復(fù)存在差異。這可能與rhBNP組患者CK及CK-MB峰值、心肌梗死面積顯著小于對(duì)照組有關(guān)。提示rhBNP更能有效地改善冠狀動(dòng)脈血流，減少心肌梗死面積，保護(hù)心功能。這與穆懷彬等[11]的報(bào)道結(jié)果一致。究其原因，rhBNP可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量，激活心肌細(xì)胞膜ATP敏感性鉀離子(K+ATP)通道，縮小梗死面積，進(jìn)而起到保護(hù)心功能的作用。CK、CK-MB一直以來都作為評(píng)價(jià)心肌梗死面積的重要指標(biāo)之一。本研究表明心肌梗死面積越小，CK、CK-MB峰值越低。另外，Yang等[12]報(bào)道也提出，通過BNP靜脈給藥30 min后，動(dòng)脈血流指標(biāo)快速得到改善，其心肌耗氧量下降8%，冠狀動(dòng)脈血流量提高35%。但本研究樣本量少，所測(cè)結(jié)果還需要大樣本量、大規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

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MAShi-xin,Email:shxma@sina.com

ObjectiveTo study the effect of recombinant human brain natriuretic peptide (rhBNP) on cardiac enzymes and infarction area in patients with heart failure after AMI and PCI. Methods86 AMI patients with heart failure after PCI were randomly divided into the rhBNP group (n=43) and the control group (n=43). The rhBNP group was given intravenous infusion of rhBNP while the control group was given intravenous infusion of nitroglycerin. The level of cardiac and the size enzyme of infarct area were compared between the two groups. ResultsThe overall curative effection rate was higher in the rhBNP group (90.7%vs. 72.09%,P=0.027). The peak levels of creatine kinase (CK), creatine kinase isoenzyme MB (CK-MB) and cardiac troponin I (cTnI) and the area of myocardial infarction were lower in the rhBNP group than the control (allP<0.05). There were no statistical differeaces between the 2 groups in collateral circulation, preoperative TIMI grade and TIMI grade immediately after operation (P>0.05). ConclusionsRhBNP can improve the myocardial perfusion in patients with heart failure after AMI intervention and reduce the infarct size. The therapentic effect is significant with good prognosis.

Recombinant human brain natriuretic peptide;Acute myocardial infarction;Heart failure;Myocardial enzymes

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.07.007

201599上海，上海市第六人民醫(yī)院金山分院心內(nèi)科(吳春濤)；上海市第六人民醫(yī)院心內(nèi)科(馬士新)

馬士新，Email：shxma@sina.com

R542.22

2016-01-19)