湯振　劉志忠　劉發(fā)軍　胡作英　朱琳琳　張娟　單守杰

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·臨床研究·

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變患者碎裂QRS波與血運(yùn)重建術(shù)后左心室心功能改善的研究

湯振劉志忠劉發(fā)軍胡作英朱琳琳張娟單守杰

目的觀察冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變(CTO)患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后左心室功能恢復(fù)情況與碎裂QRS波的關(guān)系。方法回顧性分析2010年1月至2014年10月成功行PCI的260例單支主要冠狀動(dòng)脈CTO患者，按照入院時(shí)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖QRS波形態(tài)分為碎裂QRS波組(fQRS組，76例)和無(wú)碎裂QRS波組(nfQRS組，184例)，應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲心電圖(RT-3DE)評(píng)價(jià)左心室局部室壁運(yùn)動(dòng)情況，隨訪兩組患者PCI術(shù)后6個(gè)月左心室局部室壁運(yùn)動(dòng)和心功能改善情況。結(jié)果兩組患者PCI術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、室壁運(yùn)動(dòng)計(jì)分(WMSI)、NYHA心功能分級(jí)均有所改善，但與術(shù)前相比，nfQRS波組患者術(shù)后LVEF[(42.1±3.51)%比(53.26±4.47)%,P=0.03]增加、WMSI[(1.61±0.34)比(1.25±0.27),P=0.04]減少、NYHA心功能分級(jí)亦有顯著改善(P=0.04)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而fQRS組術(shù)前、術(shù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)CI術(shù)能夠改善CTO患者的心臟功能，nfQRS波患者術(shù)后心功能改善顯著，分析體表心電圖fQRS波可預(yù)測(cè)術(shù)后左心室局部室壁運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；超聲心動(dòng)圖；慢性完全閉塞病變；局部室壁運(yùn)動(dòng)

Relationship between left ventricular function recovery after coronary revascularization and fragmented QRS complex in patients with chronic total occlusionTANGZhen,LIUZhi-zhong,LIUFa-jun,HUZuo-ying,ZHULin-lin,ZHANGJuan,SHANShou-jie.DepartmentofCardiology,SuqianFirstHospital,Suqian223800,China

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion，CTO)約占常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性患者的1/3，僅有8%患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI) 。盡管目前對(duì)CTO介入治療尚存在爭(zhēng)議，但多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為成功PCI可以緩解患者心絞痛癥狀，促使冬眠心肌功能恢復(fù), 進(jìn)而改善左心室功能[1-2]。碎裂QRS波(fragmented QRS complex,fQRS)是近年來(lái)提出的一種非常重要的心電現(xiàn)象，被認(rèn)為是心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)分層指標(biāo)[3]。有研究顯示，心功能不全患者如出現(xiàn)fQRS波則其死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。但CTO患者合并或不合并fQRS波接受PCI術(shù)后左心室功能改善的情況是否存在差異，目前文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究旨在比較有無(wú)fQRS波的CTO患者成功行PCI術(shù)后左心室功能的改善情況。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

納入2010年1月至2014年10月連續(xù)入住南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為CTO并成功行PCI術(shù)的患者260例，入選患者均為單支主要冠狀動(dòng)脈CTO。CTO定義為冠狀動(dòng)脈閉塞3個(gè)月以上、PCI術(shù)前行罪犯血管心肌梗死溶栓治療， TIMI血流分級(jí)0～Ⅰ級(jí)的病變[4]。CTO時(shí)間根據(jù)閉塞血管供血部位心肌梗死發(fā)病、心絞痛明顯加重或以往冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果來(lái)判定。按照入院時(shí)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖分為碎裂QRS波組(fQRS組，76例)和無(wú)碎裂QRS波組(nfQRS組，184例)。fQRS波診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)窄fQRS波，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖中新出現(xiàn)或已經(jīng)存在不同形態(tài)的QRS三相波(RSR′型)或多相波，伴或不伴有Q波；在某支冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域?qū)?yīng)的2個(gè)或2個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)；排除完全性(QRS≥120 ms)或不完全性束支傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；(2)寬fQRS，若為束支傳導(dǎo)阻滯型寬QRS波(QRS>120 ms)，連續(xù)2個(gè)導(dǎo)聯(lián)R波或S波大于2個(gè)切跡；若為室性期前寬QRS復(fù)合波，R波只有2個(gè)切跡，需滿足連續(xù)2個(gè)及2個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)在QRS波上，2個(gè)切跡間隔大于40 ms；若為起搏QRS波，連續(xù)2個(gè)導(dǎo)聯(lián)R波或S波大于2個(gè)切跡。所有fQRS測(cè)量均由兩位有經(jīng)驗(yàn)的心電圖醫(yī)師完成。

1.2PCI術(shù)及成功標(biāo)準(zhǔn)

所有患者PCI術(shù)前常規(guī)口服阿司匹林(100 mg，每日1次)和氯吡格雷(75 mg，每日1次)等抗血小板藥物，冠狀動(dòng)脈造影前6～12 h均給予負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg口服，行PCI術(shù)前患者在冠狀動(dòng)脈造影后，于鞘管內(nèi)彈丸式推注普通肝素(100～120 U/kg)。由術(shù)者根據(jù)造影結(jié)果決定介入策略和選擇介入器械。使用的藥物洗脫支架包括西羅莫司洗脫支架(Firebird 2、Excel和Partner支架)、佐他莫司洗脫支架(Resolute支架)和依維莫司洗脫支架 (Xience Ⅴ)。PCI成功標(biāo)準(zhǔn)[6]：PCI術(shù)后殘余狹窄<30%，前向血流TIMI Ⅲ級(jí)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3術(shù)后隨訪和觀察指標(biāo)

術(shù)后6個(gè)月內(nèi)根據(jù)《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡(jiǎn)本)》并個(gè)體化應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥、硝酸酯類(lèi)以及β阻滯藥等[7]。所有患者出院后均采取門(mén)診和電話隨訪兩種方式。

用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(RT-3DE)分析室壁運(yùn)動(dòng)?；颊咝g(shù)前和術(shù)后6個(gè)月均進(jìn)行RT-3DE檢查，采集圖像并存儲(chǔ)，采用Philips Sonos 7500型彩色多普勒超聲診斷儀，X4探頭，頻率為2～4 MHz，利用該儀器配有Qlab 3.0定量分析軟件的三維工作站?；颊邫z查時(shí)采取左側(cè)臥位，連接同步心電圖，首先將探頭放置于心尖部，采集60°寬角“金字塔”樣三維數(shù)據(jù)庫(kù)，并存儲(chǔ)在光盤(pán)上供Qlab 3.0分析軟件進(jìn)行脫機(jī)三維定量分析，從X、Y、Z軸3個(gè)方向任意切割，觀察心尖部?jī)汕挥^、四腔觀以及心尖左心室長(zhǎng)軸觀的灰階圖像，進(jìn)行室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)估，按照改良Simpson公式計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。采用美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)推薦的左心室16節(jié)段劃分法和常規(guī)室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)分方法(運(yùn)動(dòng)正常1分，運(yùn)動(dòng)減弱2分，運(yùn)動(dòng)消失3分，矛盾運(yùn)動(dòng)4分，室壁瘤5分)，根據(jù)心內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)幅度和室壁增厚率目測(cè)室壁運(yùn)動(dòng)半定量記分[8]。計(jì)算室壁運(yùn)動(dòng)記分指數(shù)(WMSI)：WMSI=節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)記分之和/節(jié)段總數(shù)。正常WMSI等于1，節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)記分之和增加≥1定義為室壁運(yùn)動(dòng)恢復(fù)(改善)。術(shù)前和術(shù)后心功能分級(jí)按照NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1兩組患者基線資料比較

兩組患者年齡、性別、糖尿病史、高脂血癥、高血壓病史、吸煙史、心肌梗死史、冠心病類(lèi)型、CTO血管分布、PCI適應(yīng)證及臨床用藥情況等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，表1)。

表1　兩組患者基線特征比較

注：nfQRS，無(wú)碎裂QRS波；fQRS，碎裂QRS波；PCI，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；CTO，慢性完全閉塞病變；ACEI，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥；LAD，前降支；LCX，回旋支；RCA，右冠狀動(dòng)脈

2.2兩組患者RT-3DE檢查和NYHA心功能分級(jí)比較

與PCI術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后LVEF、WMSI和NYHA心功能分級(jí)均有所改善，但僅nfQRS組術(shù)后改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2　兩組患者超聲心動(dòng)圖和NYHA心功能分級(jí)的比較

注：nfQRS,無(wú)碎裂QRS波；fQRS,碎裂QRS波；LVEF，左心室射血分?jǐn)?shù)；WMSI，室壁運(yùn)動(dòng)記分指數(shù)；NYHA，紐約心臟病協(xié)會(huì)

2.3fQRS波對(duì)左心室局部室壁運(yùn)動(dòng)的預(yù)測(cè)價(jià)值

無(wú)fQRS波預(yù)測(cè)局部室壁功能恢復(fù)敏感度85%，特異度69%。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值69%，陰性預(yù)測(cè)值89%，而有fQRS波預(yù)測(cè)無(wú)局部室壁運(yùn)動(dòng)功能改善敏感度70%，特異度89%。

3　討論

CTO患者冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)間通常較長(zhǎng)，由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、表面潰瘍或糜爛，粥樣斑塊表面不斷有血栓形成，不同時(shí)期形成的血栓疊加到一起，增生纖維內(nèi)皮與血栓混合使冠狀動(dòng)脈管腔狹窄逐漸加重，直至完全閉塞。由于這一過(guò)程發(fā)生緩慢，可伴有側(cè)支循環(huán)形成，因而患者不一定表現(xiàn)為心肌梗死，也可表現(xiàn)為心絞痛或心臟重構(gòu)出現(xiàn)左心功能不全[9]。CTO血管開(kāi)通前，預(yù)測(cè)能否挽救存活心肌，改善局部和整體心臟功能，對(duì)于臨床上冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)CTO患者即刻選擇治療方案、預(yù)測(cè)臨床療效和評(píng)估預(yù)后具有重要意義。fQRS波是近年來(lái)提出的一種非常重要的心電現(xiàn)象，常見(jiàn)于冠心病患者的心電圖，也是Brugada綜合征猝死、心肌梗死和室壁瘤等疾病的診斷指標(biāo)或高危預(yù)警指標(biāo)[1]。目前認(rèn)為fQRS波群的發(fā)生機(jī)制可能包括：(1)梗死區(qū)域內(nèi)阻滯；(2)梗死區(qū)域周?chē)铚?3)多灶性梗死；(4)局部心肌瘢痕形成；(5)細(xì)胞間阻抗的變化等[10]。心肌核素顯像技術(shù)顯示，存在fQRS波群的心電圖導(dǎo)聯(lián)對(duì)應(yīng)的心肌常存在運(yùn)動(dòng)障礙，與梗死心肌的局部瘢痕相關(guān)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，PCI能夠改善CTO患者左心室功能，而nfQRS波的患者改善更顯著，這與羅朝軍等[12]的研究結(jié)論相反。從理論上講，冠狀動(dòng)脈病變程度越重，血管遠(yuǎn)段的供血越差，缺血心肌發(fā)生梗死或梗死周?chē)铚靶纬神：鄣母怕试酱?，這些病理性改變均容易導(dǎo)致心室肌非均勻除極，從而在心電圖上出現(xiàn)fQRS波群。陳舊性心肌梗死患者因梗死區(qū)域瘢痕數(shù)量眾多且排列錯(cuò)綜，更容易出現(xiàn)fQRS波群。目前認(rèn)為冠狀動(dòng)脈閉塞后側(cè)支循環(huán)的血流速度是心肌細(xì)胞存活數(shù)量的主要決定因素，側(cè)支循環(huán)對(duì)心肌細(xì)胞具有保護(hù)作用。Choi等[13]采用磁共振成像(MRI)研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈CTO時(shí)其遠(yuǎn)端供血區(qū)域心肌梗死較為常見(jiàn)(86%)，但心肌損傷程度與冠狀動(dòng)脈造影顯示的冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成呈負(fù)相關(guān)。Regieli等[14]研究發(fā)現(xiàn)，盡管側(cè)支循環(huán)不能使冠狀動(dòng)脈阻塞區(qū)域心肌細(xì)胞血流供應(yīng)恢復(fù)至正常水平，但能保護(hù)缺血心肌細(xì)胞，增加殘余心肌細(xì)胞收縮性，減輕心絞痛癥狀，降低心血管事件的發(fā)生率。有研究顯示，fQRS波與CTO患者側(cè)支循環(huán)不良獨(dú)立相關(guān)[15]，故nfQRS波CTO患者PCI術(shù)后可能心功能改善更顯著。從fQRS波形成的機(jī)制來(lái)看，此結(jié)論具有一定的理論依據(jù)，CTO側(cè)支循環(huán)越差，病變血管遠(yuǎn)段血流供應(yīng)越差，形成瘢痕的數(shù)量越多，存活心肌則越少，延遲除極區(qū)域增多，在心電圖上越容易表現(xiàn)為fQRS波群，則血運(yùn)重建后心功能改善的程度也越差。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)前有fQRS波群的CTO患者較nfQRS波群患者LVEF更低，這意味著預(yù)后會(huì)更差。

本研究結(jié)果顯示，體表心電圖上存在fQRS波且成功血運(yùn)重建的CTO患者，fQRS波存在和范圍可以預(yù)測(cè)PCI術(shù)后局部室壁運(yùn)動(dòng)是否能改善。本研究還發(fā)現(xiàn)血運(yùn)重建區(qū)域nfQRS波預(yù)測(cè)局部受損的心功能恢復(fù)的敏感度85%，特異度69%；存在fQRS波對(duì)無(wú)心功能恢復(fù)有更高的特異度(89%)。目前，核醫(yī)學(xué)影像學(xué)方法正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層成像(PET)或者201TI單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像(SPECT)研究結(jié)果顯示，存活心肌60%存在于Q波區(qū)域[16-17]。然而臨床研究發(fā)現(xiàn)各種影像學(xué)方法檢測(cè)的存活心肌，僅有50%～80%血運(yùn)重建后真正恢復(fù)功能[18]。本研究結(jié)果提示：存在fQRS波對(duì)無(wú)局部室壁運(yùn)動(dòng)功能改善具有更高的特異度89%，因而分析fQRS波可預(yù)測(cè)CTO患者血運(yùn)重建后局部室壁運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)情況。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究為單中心回顧性研究，樣本量偏少，還需要進(jìn)一步增加樣本量來(lái)減少偏倚，進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果的可靠性；其次，隨訪時(shí)間較短，需要延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以研究fQRS波與更長(zhǎng)期的左心室功能改善的關(guān)系。

總之，本研究通過(guò)對(duì)比有無(wú)fQRS波的CTO患者PCI術(shù)后心功能改善的情況發(fā)現(xiàn)，PCI能夠改善CTO患者的心功能，但nfQRS波患者左心室功能改善更顯著。通過(guò)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖分析fQRS波，可預(yù)測(cè)CTO患者PCI術(shù)后局部室壁運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)情況，為CTO患者術(shù)中即刻治療決策提供便捷、價(jià)廉的參考依據(jù)。

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SHANShou-jie,Email:shanshoujie@gmail.com

ObjectiveTo explore the relationship between left ventricular function recovery after percutaneous coronary intervention (PCI) and fragmented QRS(fQRS)complex in patients with chronic total occlusion. MethodsPatients (n=260) with single CTO lesions underwent successful intervention from January 2010 to October 2014 were included and divided into fQRS group (n=76) and non-fQRS group (n=184) based on the QRS complex morphology on ECG before PCI. Left ventricular regional wall motion was evaluated by real-time three-dimensional echocardiography (RT-3DE) at baseline and during follow-up.The differences in the changes of cardiac function and left ventricular regional wall motion 6 months after PCI were analyzed between the two groups. ResultsAt 6 months after PCI, increase in left ventricular ejection fraction (LVEF) with decrease in wall motion score index (WMSI) and improvement in patients′ NYHA classification were observed in both groups. Compared with pre-PCI situation, non-fQRS group had more significant increase in LVEF [(42.1±3.51)%vs.(53.26±4.47)%,P=0.03], decrease in WMSI [(1.61±0.34)vs. (1.25±0.27),P=0.04] and more significant improvement in NYHA classinfication after PCI. No significance differences in LVEF, WMSI and NYHA classification in patients in the fQRS group were found before and after PCI (P>0.05). ConclusionsPCI can improve the cardiac function in the patients with CTO, and the improvement of left ventricular function is more obvious in patients without fQRS after PCI.fQRS complex can predict the recovery of regional wall motion in patients with successful CTO recanalization.

Percutaneous coronary intervention;Ultrasonic echocardiography;Chronic total occlusion;Regional wall motion

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.07.005

223800江蘇宿遷，宿遷市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科(湯振、單守杰)；江蘇南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院心內(nèi)科(劉志忠、胡作英、朱琳琳、張娟)；安徽六安，六安市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科(劉發(fā)軍)

單守杰，Email：shanshoujie@gmail.com

R541.4

2016-03-21)