○　朱俊生

(首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)　勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)學(xué)院， 北京　100070)

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從壟斷到競(jìng)爭(zhēng)：醫(yī)療領(lǐng)域的改革方向〔*〕

○朱俊生

(首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)學(xué)院， 北京100070)

醫(yī)療領(lǐng)域包括醫(yī)療服務(wù)(即服務(wù)保障)和醫(yī)療保險(xiǎn)(即財(cái)務(wù)保障)兩個(gè)方面。行政壟斷與不當(dāng)管制造成醫(yī)療服務(wù)供求失衡與醫(yī)療保險(xiǎn)低效運(yùn)行。政府沒必要因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的些許特殊性，就強(qiáng)制性地去替代市場(chǎng)。相反，政府應(yīng)保持理性的謙卑和對(duì)自發(fā)秩序尊重。醫(yī)療領(lǐng)域的改革方向是從壟斷走向競(jìng)爭(zhēng)，這既關(guān)乎自由，也關(guān)乎企業(yè)家精神。

醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)療保險(xiǎn)；壟斷；競(jìng)爭(zhēng)

一、醫(yī)療服務(wù)供求矛盾與行政壟斷

(一)醫(yī)療服務(wù)的供求矛盾

在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在如下基本的可觀察的經(jīng)驗(yàn)事實(shí)：一方面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求迅速增加。2014年名義衛(wèi)生總費(fèi)用是1978年的321倍，剔除同期物價(jià)指數(shù)增長(zhǎng)5.98倍的因素，衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)53.7倍。同時(shí)，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比例也提高很快，從1978年的3.02%左右提高到2014年的5.6%(參見圖1)。這意味著醫(yī)療服務(wù)的需求在不斷釋放和快速增加。

另一方面，醫(yī)療服務(wù)供給及其資源動(dòng)員能力非常低下。1978年到2014年，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的床位數(shù)增長(zhǎng)3.23倍，如果剔除同期人口增長(zhǎng)42%的因素，床位數(shù)僅增長(zhǎng)2.3倍(參見圖2)。衛(wèi)生技術(shù)人員也是如此，1978年到2014年僅增長(zhǎng)3.08倍，剔除人口增長(zhǎng)因素，實(shí)際僅增長(zhǎng)2.17倍(參見圖3)。一直以來，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)床位數(shù)與衛(wèi)生技術(shù)人員的同時(shí)期增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于衛(wèi)生總費(fèi)用(參見圖4)。

圖1我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用及其占GDP的比例增長(zhǎng)趨勢(shì)(1978-2014)單位：億元、%

資料來源：《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》(歷年)及《我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》(歷年)。下同。

圖2我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)床位數(shù)增長(zhǎng)趨勢(shì)(1978-2014)單位：萬張

圖3　我國(guó)衛(wèi)生技術(shù)人員增長(zhǎng)趨勢(shì)(1978-2014)　　單位：萬人

圖4　衛(wèi)生總費(fèi)用、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員增長(zhǎng)速度比較(1978-2014)　　單位：%

上述可觀察的經(jīng)驗(yàn)事實(shí)表明，醫(yī)療服務(wù)供求嚴(yán)重失衡，供不應(yīng)求是其主要矛盾?！?〕這進(jìn)一步使得醫(yī)院、尤其是公立醫(yī)院具有買方與賣方雙向壟斷地位，即面對(duì)眾多的藥廠，具有較大規(guī)模藥品購買數(shù)量的公立醫(yī)院處于一種買方優(yōu)勢(shì)地位。同時(shí)，公費(fèi)醫(yī)療和醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院也主要以公立醫(yī)院為主，而且這種定點(diǎn)資格很難被取消，這進(jìn)一步強(qiáng)化了公立醫(yī)院的買方壟斷地位；面對(duì)患者，公立醫(yī)院的賣方壟斷主要體現(xiàn)在交易地位的不對(duì)稱，即醫(yī)生與醫(yī)院具有對(duì)患者的處方權(quán)以及藥品與醫(yī)療服務(wù)供給種類和數(shù)量決定權(quán)。

(二)醫(yī)療服務(wù)管制與行政壟斷

醫(yī)療服務(wù)供求失衡的根本原因在于行政管制與壟斷。長(zhǎng)期以來，衛(wèi)生主管部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行嚴(yán)格的行政管制，包括進(jìn)入管制、價(jià)格管制、生產(chǎn)管制、人員管制等。同時(shí)，通過行業(yè)政策、財(cái)政政策，在醫(yī)療行業(yè)體系內(nèi)根據(jù)醫(yī)院等級(jí)、所有制性質(zhì)等進(jìn)行資源分配，形成事實(shí)上的行政壟斷。行政管制與壟斷造成醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域開放不足，大量的市場(chǎng)資源、民間資源與國(guó)際資源難以進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的供求矛盾?？傊?，醫(yī)療衛(wèi)生體制問題的癥結(jié)在于行政壟斷。對(duì)內(nèi)體現(xiàn)為民營(yíng)醫(yī)院的市場(chǎng)準(zhǔn)入面臨諸多壁壘，對(duì)外則體現(xiàn)為外資醫(yī)院進(jìn)入國(guó)內(nèi)市場(chǎng)舉步維艱。行政體制管制與壟斷使得市場(chǎng)準(zhǔn)入受到嚴(yán)格限制，無法形成多元化、競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局，造成公立醫(yī)院事實(shí)上的壟斷地位。從2008年醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來，民營(yíng)醫(yī)院床位數(shù)占比雖然有所增加，但2014年仍僅占16.84%(參見圖5)。同時(shí)，受制于醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院準(zhǔn)入的限制等因素的影響，民營(yíng)醫(yī)院的病床使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于公立醫(yī)院，2014年二者相差近30個(gè)百分點(diǎn)(參見圖6)。這進(jìn)一步使得民營(yíng)醫(yī)院的門診人數(shù)和住院人數(shù)占比更低，2014年分別僅占全國(guó)門診人數(shù)和住院人數(shù)的11.07%和12.75%(分別參見圖7和圖8)。

圖5醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)床位分布及其占比增長(zhǎng)趨勢(shì)(2008-2014)單位：張、%

圖6　公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院病床使用率比較(2008-2014)　　單位：%

圖7　公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院門診人數(shù)及其占比比較(2008-2014)　　單位：%

圖8　公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院住院人數(shù)及其占比比較(2008-2014)　　單位：%

同時(shí)，居于壟斷地位的公立醫(yī)院本身又成為行政化的附庸，行政等級(jí)制在資源配置中起決定性作用，既缺乏效率，也無公正可言。

另外，我國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格管制。這種管制顯然無效，造成了諸如以藥養(yǎng)醫(yī)、過度醫(yī)療等問題。同時(shí)，管制還帶來了“非意圖后果”，比如，扭曲醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，衍生出紅包、回扣、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員聲譽(yù)差、醫(yī)患關(guān)系緊張等問題，這也進(jìn)一步削弱了醫(yī)療資源的動(dòng)員能力。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)低效運(yùn)行與行政壟斷

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率低下

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本功能是資金籌集、風(fēng)險(xiǎn)集合與服務(wù)購買。〔2〕任何一個(gè)國(guó)家實(shí)施的政策都通過影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度的上述三大功能，來動(dòng)員足夠的資源提供基本衛(wèi)生服務(wù)，為發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用支出的社會(huì)成員提供財(cái)務(wù)保障，避免其陷入貧困?！?〕同樣由于行政壟斷，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行低效，上述功能的發(fā)揮很不充分。

首先，資金籌集的可持續(xù)性不足。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的資金籌集是指從居民、企業(yè)以及其他渠道籌集資金的方式，其對(duì)于動(dòng)員足夠的資源為基本衛(wèi)生服務(wù)籌資至關(guān)重要。足夠的資源是相對(duì)于待遇水平而言，二者之間應(yīng)建立精算上的聯(lián)系。但目前我國(guó)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平主要是由行政來確定，并沒有建立與之相聯(lián)系的精算機(jī)制。很多時(shí)候通過政治手段、行政命令來確定繳費(fèi)與待遇水平，通過“制度外”機(jī)制動(dòng)員資源，缺乏精算管理和風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。這種方式強(qiáng)化了政府行政功能，弱化了制度自身調(diào)節(jié)功能，造成地方政府之間某種程度上存在福利競(jìng)賽與保險(xiǎn)福利化的現(xiàn)象，制度可持續(xù)性堪憂。

其次，集合與分散風(fēng)險(xiǎn)的功能不顯著。醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)集合功能是指把籌集上來的資金集中管理共同使用。這一般被稱為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的“保險(xiǎn)功能”，最主要的目的是大家一起來分?jǐn)傆杉膊淼馁M(fèi)用方面的風(fēng)險(xiǎn)。適合保險(xiǎn)機(jī)制分散的風(fēng)險(xiǎn)通常具有“發(fā)生概率比較低、損失程度比較大”的特征。但目前醫(yī)療保險(xiǎn)采取“社會(huì)統(tǒng)籌+個(gè)人賬戶”的制度模式，試圖對(duì)任何風(fēng)險(xiǎn)特征的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)都予以承保，結(jié)果造成醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行缺乏效率。在投保人出現(xiàn)災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的時(shí)候，醫(yī)療保險(xiǎn)制度反而缺乏必要的止損機(jī)制，使得其集合與分散風(fēng)險(xiǎn)的功能大打折扣。

最后，服務(wù)購買功能發(fā)揮不充分。購買服務(wù)是指向公共或私營(yíng)衛(wèi)生服務(wù)提供者獲取服務(wù)的機(jī)制。戰(zhàn)略性購買服務(wù)是提高衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的核心機(jī)制，支付方式是提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率的關(guān)鍵，因而也是完善醫(yī)保制度的核心議題。〔4〕我國(guó)醫(yī)療服務(wù)購買機(jī)制不完善。一是購買者談判能力不強(qiáng)，難以形成有效約束。影響購買服務(wù)效率的重要因素在于統(tǒng)籌與風(fēng)險(xiǎn)集合的層次太低。由于缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)集合，醫(yī)療保險(xiǎn)部門就缺乏對(duì)衛(wèi)生服務(wù)遞送的控制力，和衛(wèi)生服務(wù)提供者談判時(shí)就缺乏優(yōu)勢(shì)。另外，分割的制度還可能使不同的衛(wèi)生服務(wù)或遞送機(jī)制面臨不同的甚至是相互沖突的激勵(lì)機(jī)制，這也進(jìn)一步扭曲了衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)。二是支付機(jī)制存在缺陷，難以控制費(fèi)用攀升。目前按服務(wù)付費(fèi)仍然是對(duì)醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)的主要支付方式。這樣，即便采取了起付線、封頂線和共同支付等需求方控制措施，但由于供給方控制不力，衛(wèi)生服務(wù)提供者也仍然有很強(qiáng)的提供不必要衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制壟斷

醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率低下的重要根源是其管理體制的行政壟斷，表現(xiàn)為強(qiáng)制性的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與管辦不分。一方面，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的強(qiáng)制性與個(gè)人選擇自由之間形成沖突。事實(shí)上，每個(gè)人會(huì)選擇最適合自身情境的決策，而強(qiáng)制性保險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)則背離了這一常識(shí)。另一方面，目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和經(jīng)辦的主體主要是各級(jí)政府部門。截止2014年底，全國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制人員共39276人，共設(shè)置副廳級(jí)、正處級(jí)、副處級(jí)、正科級(jí)、副科及以下規(guī)格的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)2115個(gè)，其中1057個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參照公務(wù)員管理。醫(yī)保經(jīng)辦的壟斷性造成管辦不分，醫(yī)保行政主管部門與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有事實(shí)上的行政隸屬關(guān)系，前者既履行監(jiān)管職能，又參與微觀經(jīng)辦，而后者沒有獨(dú)立性。這主要表現(xiàn)為：醫(yī)保行政主管部門既是“游戲規(guī)則”的設(shè)計(jì)者，又是“游戲”的參與者；既當(dāng)“裁判員”又當(dāng)“領(lǐng)隊(duì)”和“運(yùn)動(dòng)員”；醫(yī)保行政主管部門對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人、財(cái)、物具有高度管制權(quán)，二者形成特殊的“父子”關(guān)系。管辦不分是我國(guó)醫(yī)保管理的頑疾，危害到全民醫(yī)保體系的運(yùn)行，具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

第一，管辦不分造成權(quán)力運(yùn)行難以得到有效的約束。在管辦不分的情況下，醫(yī)保行政主管部門一方面確保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)壟斷權(quán)，并為其爭(zhēng)取盡可能多的政府投資(通過補(bǔ)貼需方的方式)，另一方面則以此手段，作為交換，達(dá)到向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要權(quán)要利的目的。一些地方的醫(yī)保行政主管部門的官員與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的相關(guān)人員合謀，通過挪用和貪污醫(yī)保基金，甚至參與騙保等方式謀利。管辦不分造成隱性的雙向利益輸送，權(quán)力運(yùn)行不透明，得不到有效的約束。

第二，管辦不分造成醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)壟斷。在管辦不分的情況下，醫(yī)保行政主管部門極力為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保住經(jīng)營(yíng)壟斷權(quán)，阻斷任何可能出現(xiàn)的競(jìng)爭(zhēng)。目前商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的阻力很大程度上來源于此。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不僅壟斷了基本醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，每個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)都由當(dāng)?shù)匾患医?jīng)辦機(jī)構(gòu)壟斷，在一些地方甚至還壟斷了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)。由于沒有競(jìng)爭(zhēng)，參保人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有選擇的空間，再加上行政主管部門對(duì)于人、財(cái)、物等方面的嚴(yán)格管制，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身也很難有改革與創(chuàng)新的動(dòng)力。

第三，管辦不分帶來的既得利益格局使得醫(yī)保的體制和機(jī)制改革停滯不前。在管辦不分的狀況下，醫(yī)保行政主管部門熱衷于積極爭(zhēng)取政府更多地投資需方(相對(duì)于投資供方，這顯然是正確的改革方向)，但重塑醫(yī)保體制和機(jī)制的動(dòng)力不足，造成相關(guān)的改革停滯不前。其中主要原因在于，管辦不分造成了醫(yī)保行政主管部門與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的利益共同體，即前者能為后者爭(zhēng)取資源，才能鞏固在后者中的地位，后者才能對(duì)前者言聽計(jì)從。這種既得利益格局妨礙了機(jī)制的重建，因?yàn)橐坏┬碌臋C(jī)制發(fā)揮作用，醫(yī)保行政主管部門的權(quán)力和地位就會(huì)被削弱。這使得醫(yī)保行政主管部門熱衷于要錢、分錢、管錢和花錢，而對(duì)重建機(jī)制并不感興趣，從而使得相關(guān)的體制和機(jī)制改革停滯不前。

第四，管辦不分造成醫(yī)療保險(xiǎn)治理結(jié)構(gòu)失衡。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三者本應(yīng)是平等的契約關(guān)系，但由于管辦不分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其他機(jī)構(gòu)事實(shí)上卻成了不平等的監(jiān)管與被監(jiān)管關(guān)系。當(dāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人之間利益發(fā)生沖突時(shí)，醫(yī)保行政主管部門會(huì)首先保護(hù)自己“兒子”的利益，而忽略其他三者的利益。

三、醫(yī)療領(lǐng)域的行政管制與壟斷的理論反思及政府的恰當(dāng)定位

如前所述，行政壟斷造成醫(yī)療服務(wù)供求失衡與醫(yī)療保險(xiǎn)低效運(yùn)行。政府在醫(yī)療領(lǐng)域進(jìn)行各種形式的干預(yù)與管制，其背后除了現(xiàn)實(shí)利益的糾葛，更有觀念的爭(zhēng)論。一些主流話語，包括非競(jìng)爭(zhēng)性、非排他性、非營(yíng)利性、外部性、信息不對(duì)稱、市場(chǎng)失靈、(準(zhǔn))公共產(chǎn)品等，試圖論證醫(yī)療是一個(gè)特殊的領(lǐng)域，政府的行政管制與壟斷理所當(dāng)然。但這些論證并不充分，需要進(jìn)一步的理論反思。

第一，以“完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)”和“一般均衡”為理論前提假設(shè)，以“非競(jìng)爭(zhēng)性”“非排他性”以及“非盈利性”等特征作為分類依據(jù)，將市場(chǎng)上的產(chǎn)品歸為公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品，論證醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)的“公共產(chǎn)品”屬性經(jīng)不起推敲。首先，一般均衡的分析范式建立在與現(xiàn)實(shí)過分偏離的假設(shè)之上，市場(chǎng)過程理論被認(rèn)為是真實(shí)市場(chǎng)最貼合的抽象。即“市場(chǎng)是一個(gè)過程，一個(gè)從一套錯(cuò)誤價(jià)格到一套可相互調(diào)整的價(jià)格的糾錯(cuò)的過程，是一個(gè)學(xué)習(xí)和發(fā)現(xiàn)的過程。它在趨勢(shì)上朝向均衡發(fā)展，但是卻很難達(dá)到均衡的狀態(tài)。一般均衡狀態(tài)只是市場(chǎng)的一種特殊狀態(tài)而已。”〔5〕因此，從市場(chǎng)過程理論看來，產(chǎn)品供需無法達(dá)至一般均衡狀態(tài)是市場(chǎng)中所有產(chǎn)品面臨的一種常態(tài)，而不僅僅是所謂的“公共產(chǎn)品”面臨的困境。

其次，以“非競(jìng)爭(zhēng)性”“非排他性”作為“公共產(chǎn)品”的分類依據(jù)也不恰當(dāng)。非競(jìng)爭(zhēng)性、非排他性很大程度上是一個(gè)產(chǎn)權(quán)問題，即產(chǎn)品的所有權(quán)、使用權(quán)、處分權(quán)等權(quán)利無法清晰界定或界定的成本很高，導(dǎo)致了產(chǎn)品無法排除他人無償?shù)南M(fèi)或使用。實(shí)際上，在現(xiàn)實(shí)生活中沒有產(chǎn)品的產(chǎn)權(quán)可以得到絕對(duì)明確的界定的，正是市場(chǎng)過程、正是對(duì)利潤(rùn)機(jī)會(huì)異常敏感并能迅速做出反應(yīng)的“企業(yè)家”，才使得不同產(chǎn)品的產(chǎn)權(quán)逐漸明晰化?！?〕因此，產(chǎn)權(quán)不明確并不能成為界分公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品的依據(jù)。

最后，以“非營(yíng)利性”作為分類依據(jù)同樣存在問題。衡量盈利與否的標(biāo)準(zhǔn)，通常使用的是客觀化的成本。但正如布坎南所言，“對(duì)于有效的決策者來說，成本和收益都是在純粹主觀意義上作出的評(píng)估……成本是作出一項(xiàng)選擇之前必須克服的障礙……它存在于決策者的頭腦中而不是其他地方……決策者之外的其他人不能對(duì)成本加以測(cè)度，因?yàn)橹饔^體驗(yàn)無法被直接觀察到”?！?〕即成本本質(zhì)上是主觀的，不是客觀的，用“主觀成本”來度量成本與收益，盈利與否將很難界定，也就不能再作為產(chǎn)品分類的依據(jù)。

第二，以“外部性”論證政府介入的必要性存在缺陷。布坎南說：“庇古的分析框架向我們展示了一個(gè)最典型的混淆客觀成本概念與影響個(gè)人選擇的主觀成本概念的區(qū)別的例子?！薄?〕因?yàn)椋谶x擇理論中，成本應(yīng)該是以效用維度進(jìn)行計(jì)算的，是主觀的。除了做選擇的本人外，其他人無法準(zhǔn)確度量產(chǎn)品的成本?！俺杀局皇且环N價(jià)值評(píng)估現(xiàn)象，是人們對(duì)評(píng)價(jià)最高的但有尚未實(shí)現(xiàn)的滿足所賦予的價(jià)值?！薄?〕即對(duì)于受到外部性影響的人來說，由于沒有參與導(dǎo)致此類“成本”的決策過程，對(duì)本可避免的效用損失的評(píng)價(jià)就沒有辦法來確定。客觀上觀察到的實(shí)際貨幣支出也不能反映影響選擇的成本，即決策者所考慮的真正成本，因此，任何試圖對(duì)此成本做出的估計(jì)都將是全然武斷的。私人收益(或成本)與社會(huì)收益(或成本)之間的差異也將無從談起，“外部性”理論的邏輯體系將被打破，政府對(duì)所謂的“外部性產(chǎn)品”的干預(yù)也將不具備必要性。退一步，即使承認(rèn)醫(yī)療保險(xiǎn)存在外部性，也不足以證明政府一定要對(duì)其進(jìn)行干預(yù)。就如米塞斯所言〔10〕，即使計(jì)劃實(shí)施者意識(shí)到他的項(xiàng)目會(huì)給別人帶來收益、增進(jìn)別人的福利，但只要他所預(yù)期得到的好處足夠大，他也會(huì)愿意承擔(dān)額外的成本。醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險(xiǎn)并不一定會(huì)因?yàn)槠渚哂姓耐獠啃跃蜔o人提供或出現(xiàn)供給不足，而不得不等待政府的強(qiáng)行干預(yù)。

第三，即使存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，也不應(yīng)該訴諸于政府的全面干預(yù)。根據(jù)哈耶克“分立的知識(shí)觀”，“整個(gè)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的過程中運(yùn)用了大量的知識(shí)，但這些知識(shí)并不是集中在任何單個(gè)人腦中的知識(shí)，而僅僅是作為不計(jì)其數(shù)的不同的個(gè)人的分立的知識(shí)而存在的……并且，知識(shí)只會(huì)作為個(gè)人的知識(shí)而存在。所謂整個(gè)社會(huì)的知識(shí)，只是一種比喻而已。所有個(gè)人的知識(shí)的總和，絕不是作為一種整合過的整體知識(shí)而存在的。這種所有個(gè)人的知識(shí)的確存在，但卻是以分散的、不完全的、有時(shí)甚至是彼此沖突的信念的形式散存于個(gè)人之間的”。也就是說，市場(chǎng)中的信息分散在每一個(gè)市場(chǎng)參與者腦中，只有其本身才能有意識(shí)地獲取信息，且這些信息不可言傳。因此，政府不可能比市場(chǎng)直接參與者獲得更多信息，也不可能知道所有人對(duì)產(chǎn)品的真實(shí)偏好進(jìn)而設(shè)計(jì)出一套能使個(gè)人顯示其對(duì)公共產(chǎn)品真實(shí)需求的機(jī)制。換句話說，人是有限理性的，政府也不例外?！笆袌?chǎng)過程理論”認(rèn)為市場(chǎng)是一個(gè)學(xué)習(xí)和發(fā)現(xiàn)的過程。市場(chǎng)行為主體可以在不斷的學(xué)習(xí)、實(shí)踐和糾錯(cuò)的過程中發(fā)現(xiàn)未知的信息，減少信息不對(duì)稱的程度。同樣的，對(duì)于“搭便車”問題，如果不相信私人企業(yè)家可以做得更好，就更不該指望政府在此方面有更大作為。信息不對(duì)稱普遍存在，政府自身擁有信息的局限性。而市場(chǎng)才是不斷學(xué)習(xí)和發(fā)現(xiàn)的過程，從而減少信息不對(duì)稱的程度。

基于上述理論反思，政府在醫(yī)療領(lǐng)域的恰當(dāng)定位需要秉持如下原則：第一，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)治性職能與服務(wù)性職能的分離。反對(duì)毫無理由地在政府履行諸如醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)等服務(wù)性職能時(shí)為它謀求作為保障法律和秩序的維護(hù)者時(shí)才應(yīng)當(dāng)享有的特權(quán)。第二，要實(shí)現(xiàn)提供與生產(chǎn)的分離。政府可以為所謂的“公共產(chǎn)品或服務(wù)”的提供籌集資金，但在服務(wù)生產(chǎn)過程中，不可以使用強(qiáng)制權(quán)。即得到經(jīng)由強(qiáng)制性征稅措施的資助后，政府不應(yīng)該再施以管制或支配?！?1〕第三，堅(jiān)持臨時(shí)性原則。政府在服務(wù)或產(chǎn)品的生產(chǎn)過程中，不可攫取壟斷權(quán)，而應(yīng)作為一個(gè)平等的競(jìng)爭(zhēng)性主體介入，永遠(yuǎn)被置于一種動(dòng)態(tài)的檢驗(yàn)之中。政府對(duì)該領(lǐng)域的介入并不構(gòu)成阻止私營(yíng)部門進(jìn)入該領(lǐng)域的理由。任何時(shí)候，這個(gè)領(lǐng)域?qū)θ魏紊a(chǎn)者來說都應(yīng)是自由準(zhǔn)入的。也就是說，不能因?yàn)檎奶峁┡c生產(chǎn)而禁止私營(yíng)機(jī)構(gòu)去嘗試和尋求其他解決辦法。一旦人們找到一些新方法，使市場(chǎng)方法能夠在它與此前無法得到適用的領(lǐng)域中得到適用，部分或全部就應(yīng)該交由市場(chǎng)提供?！?2〕這可以激勵(lì)“排他性”技術(shù)的發(fā)展，促進(jìn)產(chǎn)品生產(chǎn)效率的提高。私人部門對(duì)利潤(rùn)的追求可以逐步推動(dòng)成本上排他技術(shù)的發(fā)展，使“公共產(chǎn)品”變成“私人產(chǎn)品”，進(jìn)而將改變政府介入的較次的提供方式。同時(shí)，多主體參與生產(chǎn)的方式，可以為居民消費(fèi)一種產(chǎn)品時(shí)提供多種選擇。消費(fèi)者的選擇和市場(chǎng)的壓力有助于促進(jìn)生產(chǎn)的效率與資源的有效利用。第四，實(shí)現(xiàn)多中心治理結(jié)構(gòu)。獨(dú)立部門(如，基金會(huì)、私立協(xié)會(huì)、民間組織等)在該領(lǐng)域的作用應(yīng)予以重視。事實(shí)上，歷史上，在政府介入醫(yī)療領(lǐng)域之前，是這些獨(dú)立組織在一定程度上滿足了在今天被認(rèn)為是“集體需求”的需求。因此，應(yīng)允許這些獨(dú)立部門在公共產(chǎn)品的提供方面與其展開直接的競(jìng)爭(zhēng)，政府行為所導(dǎo)致的以各種權(quán)力為支撐的壟斷以及由這種壟斷所導(dǎo)致的低效情況將會(huì)有所改善。獨(dú)立部門能夠得到發(fā)展且它的潛能可被開放出來，它將有助于有效防阻政府全面支配社會(huì)生活的可能。

總之，政府沒必要因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的些許特殊性，就強(qiáng)制性地去替代市場(chǎng)、大肆進(jìn)行全面干預(yù)。相反，政府應(yīng)保持理性的謙卑和對(duì)自發(fā)秩序尊重，恪守抽象的一般規(guī)則，實(shí)現(xiàn)不同所有制形式和協(xié)調(diào)機(jī)制之間競(jìng)爭(zhēng)，貫徹選擇、競(jìng)爭(zhēng)和效率激勵(lì)等福利改革的一般原則。

四、改革方向：從壟斷走向競(jìng)爭(zhēng)

如前所述，行政壟斷造成醫(yī)療服務(wù)供求失衡與醫(yī)療保險(xiǎn)低效運(yùn)行。醫(yī)療領(lǐng)域的改革方向是從壟斷走向競(jìng)爭(zhēng)。具體而言，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，要實(shí)現(xiàn)對(duì)內(nèi)對(duì)外的雙向開放，同時(shí)推動(dòng)公立醫(yī)院體制改革，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格的市場(chǎng)化。醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)的目標(biāo)應(yīng)該是使投保人公平地獲得高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)的手段是多樣的，政府可以建立公立醫(yī)院滿足投保人的需求，企業(yè)家也可以通過民營(yíng)醫(yī)院高效提供投保人所需服務(wù)。不同的服務(wù)生產(chǎn)形式之間應(yīng)該是平等競(jìng)爭(zhēng)的，因?yàn)橹挥懈?jìng)爭(zhēng)才能帶來高效的激勵(lì)。政府不應(yīng)把醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)關(guān)系國(guó)計(jì)民生且存在市場(chǎng)失靈等作為理由，來為自己謀取市場(chǎng)壟斷權(quán)。然而，目前政府舉辦的公立醫(yī)院幾乎壟斷了整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)市場(chǎng)，民營(yíng)醫(yī)院根本無力與其競(jìng)爭(zhēng)。因此，在醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)過程中，要打破公立醫(yī)院“管辦合一”的局面，為醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)提供一個(gè)好的基礎(chǔ)秩序。同時(shí)，政府應(yīng)遵照“提供和生產(chǎn)可以相分離”的理念，嚴(yán)格恪守“部門中性”的原則，真正平等地對(duì)待公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院，促使公立醫(yī)院的壟斷局面扭轉(zhuǎn)為二者有序競(jìng)爭(zhēng)的格局。莉諾·奧斯特羅姆認(rèn)為，〔13〕“提供”關(guān)注的是誰為產(chǎn)品付款，以供人們消費(fèi)?！吧a(chǎn)”關(guān)注的是由誰來從事具體的生產(chǎn)。政府對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，更多的是應(yīng)履行“提供者”的責(zé)任，而不是舉辦醫(yī)院“生產(chǎn)”醫(yī)療服務(wù)。堅(jiān)持“部門中性”的原則要求不對(duì)不同的所有制進(jìn)行歧視，以生產(chǎn)者的資質(zhì)和能力而不是所有制的性質(zhì)作為評(píng)價(jià)生產(chǎn)者的標(biāo)準(zhǔn)，盡可能為各種所有制醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)創(chuàng)造公平的環(huán)境。公立醫(yī)院和私立醫(yī)院，二者效率孰高孰低，在局部可能具有可觀察性和主體間客觀性，但從全局看，有更多的效率是我們的直觀感知無法把握的。事實(shí)上，社會(huì)中的大量“有效率”來源于迂回的鏈條，以及支撐迂回鏈條的一些條件，是在一個(gè)個(gè)體無法感知的更大范圍內(nèi)迂回中實(shí)現(xiàn)的。因此，我們不能基于“理性的自負(fù)”，簡(jiǎn)單地預(yù)設(shè)二者孰優(yōu)孰劣，而是應(yīng)該在開放競(jìng)爭(zhēng)與動(dòng)態(tài)演化中把握二者的關(guān)系?；谏鲜鲞壿?，處理公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的關(guān)鍵是在開放競(jìng)爭(zhēng)中試錯(cuò)，相關(guān)的改革就是要啟動(dòng)一個(gè)開放的演化進(jìn)程。

在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，要秉持自愿的原則，避免大一統(tǒng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)成為支配和取代個(gè)人意志的強(qiáng)制性制度安排。目前我國(guó)要求所有勞動(dòng)者參加政府舉辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。這樣，政府其實(shí)跨越了強(qiáng)制的邊界，一方面侵犯了公民本可享有的私域，另一方面，擠壓了商業(yè)保險(xiǎn)等其他籌資形式的發(fā)展空間。哈耶克指出，〔14〕在一個(gè)自由社會(huì)里，每個(gè)個(gè)人都擁有一個(gè)確獲承認(rèn)的私域，且在此私域中個(gè)人不能被政府或他人差來差去，而只能被期望服從那些平等適用于所有人的規(guī)則。政府對(duì)勞動(dòng)者參加社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制，無形中侵犯著個(gè)人本可享受的私域和自由選擇權(quán)。醫(yī)療保險(xiǎn)籌資過程中應(yīng)給予市場(chǎng)充分的自由。自由是發(fā)展的首要目的，也是促進(jìn)發(fā)展的不可缺少的重要手段?！?5〕因而，政府在推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的過程中應(yīng)盡可能地給予公民和市場(chǎng)充分的自由，將“強(qiáng)制”作為次優(yōu)的籌資方案。為充分保障個(gè)人自由，政府不僅需尊重公民參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還是商業(yè)健康保險(xiǎn)的選擇權(quán)，還需要使各醫(yī)療保險(xiǎn)供給主體能享受到充分的競(jìng)爭(zhēng)自由，以便提供多種形式醫(yī)療保險(xiǎn)供個(gè)體需求者選擇。為使各醫(yī)療保險(xiǎn)供給者能展開有效的自由競(jìng)爭(zhēng)，政府一方面要使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)擺脫強(qiáng)制與外力協(xié)助，走上“自我實(shí)施”的軌道，另一方面，要放開對(duì)其他保障形式(如商業(yè)健康保險(xiǎn))的限制。其他保障形式不僅僅是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的簡(jiǎn)單補(bǔ)充，而且是醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要組成部分，也是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)有力的競(jìng)爭(zhēng)者。演化檢驗(yàn)的前提是開放和競(jìng)爭(zhēng)。目前商業(yè)保險(xiǎn)在市場(chǎng)準(zhǔn)入上基本呈現(xiàn)開放競(jìng)爭(zhēng)的格局。但社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)具有參保的強(qiáng)制性、運(yùn)行的封閉性和壟斷性等特征。因此，要反思社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制性原則的合法性，賦予個(gè)體自由選擇的權(quán)利。在社會(huì)保險(xiǎn)的提供主體和方式上，必須有競(jìng)爭(zhēng)，以便人們能夠選擇。不應(yīng)該存在任何形式的政府的壟斷，應(yīng)允許存在不同所有制形式和協(xié)調(diào)機(jī)制之間存在競(jìng)爭(zhēng)。要實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)提供從政府到市場(chǎng)與社會(huì)的多元部門的轉(zhuǎn)型，從單中心走向多中心的治理結(jié)構(gòu)。也就是說，要實(shí)現(xiàn)“管辦分開”，即政府機(jī)構(gòu)制定政策和監(jiān)管政策執(zhí)行，具體的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦、微觀管理方面的決策必須留給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身，讓其成為獨(dú)立法人。同時(shí)，要引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，改變經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的壟斷格局，實(shí)現(xiàn)從單一付款人向多個(gè)付款人的轉(zhuǎn)變。

醫(yī)療領(lǐng)域從壟斷走向競(jìng)爭(zhēng)的改革取向關(guān)乎自由。在迷信國(guó)家干預(yù)和福利國(guó)家主義盛行的今天，應(yīng)以消極自由的方法論堅(jiān)守自由主義的基本立場(chǎng)，防止福利淪為支配和取代個(gè)人意志的強(qiáng)制性制度安排。人們需要福利，也需要自由，但歸根到底需要的是自由。在奴役中平等，還是在自由中平等，這是嚴(yán)肅而艱難的抉擇。在自由社會(huì)中，政府不許諾更多的福利，但許諾有保障的自由。因此，要警惕對(duì)于國(guó)家提供福利的盲目崇拜。要建立多元福利提供者結(jié)構(gòu)，從福利的國(guó)家提供轉(zhuǎn)型到福利的多元提供模式，實(shí)現(xiàn)福利提供從國(guó)家到多元部門的轉(zhuǎn)型。

醫(yī)療領(lǐng)域從壟斷走向競(jìng)爭(zhēng)的改革取向也關(guān)乎企業(yè)家精神。醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)市場(chǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)也是一個(gè)市場(chǎng)。熊彼特認(rèn)為市場(chǎng)是一個(gè)由創(chuàng)造性破壞驅(qū)動(dòng)的動(dòng)態(tài)過程。驅(qū)動(dòng)這一動(dòng)態(tài)過程的是創(chuàng)新，而企業(yè)家就是創(chuàng)新的承擔(dān)者?！?6〕柯茲納認(rèn)為市場(chǎng)是一個(gè)持續(xù)趨向于均衡的過程，是持續(xù)的企業(yè)家發(fā)現(xiàn)的結(jié)果?！?7〕醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)和醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)就是一個(gè)由熊彼特的“創(chuàng)造性破壞”的不均衡的過程趨向“柯茲納的均衡”的過程。而企業(yè)家精神是市場(chǎng)發(fā)展的根本驅(qū)動(dòng)力。制約企業(yè)家精神成長(zhǎng)的因素包括：一是不當(dāng)管制造成自由的喪失，即企業(yè)家在其所面對(duì)的環(huán)境中不能進(jìn)行自由選擇，不能根據(jù)自己掌握的知識(shí)，出于自己的價(jià)值偏好，追求自己的目標(biāo)。二是權(quán)力不受約束造成法治缺失，依靠權(quán)威和暴力進(jìn)行壓制的人治取代了規(guī)則面前人人平等的治理方式。因此，為了企業(yè)家精神的成長(zhǎng)，必須堅(jiān)持市場(chǎng)化改革、減少政府控制和干預(yù)以及實(shí)現(xiàn)法治，唯有如此，才可以避免改革的步伐被反改革的心態(tài)和政策所阻礙。以彰顯企業(yè)家精神為基本取向的改革，才能成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)和醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的最大制度紅利。惟其如此，才可能真正開放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，提升資源動(dòng)員能力，還病人以體面；惟其如此，才可能真正推動(dòng)公立醫(yī)院體制改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的市場(chǎng)化定價(jià)，還醫(yī)生以體面；惟其如此，才可以推動(dòng)醫(yī)療體制改革，實(shí)現(xiàn)藥品的市場(chǎng)化定價(jià)，還藥廠和藥商以體面。惟其如此，國(guó)人才有可能告別“看病貴”“看病難”造成的制度性羞辱與日常性羞辱，過良善的生活。

注釋：

〔1〕周其仁：《病有所醫(yī)當(dāng)問誰》，北京大學(xué)出版社，2008年，第14頁。

〔2〕WHO (World Health Organization).2000.World Health Report 2000:Health Systems—Improving Performance.Geneva.

〔3〕Gottret P,Schieber G.Health financing revisited:a practitioner’s guide.Washington,DC:The World Bank,2006.

〔4〕Kornai J,Eggleston K.Welfare,Choice,and Solidarity in Transition:Reforming the health sector in Eastern Europe.Cambridge:Cambridge University Press,2001.

〔5〕卡爾·門格爾：《國(guó)民經(jīng)濟(jì)學(xué)原理》，人民出版社，2005年，第38頁。

〔6〕劉業(yè)進(jìn)、朱海就：《公共產(chǎn)品的神話與事業(yè)單位改革》，《理論視野》2011年第8期。

〔7〕〔8〕〔9〕詹姆斯·M·布坎南：《成本與選擇》，浙江大學(xué)出版社，2009年，第42、30、69頁。

〔10〕路德維?！ゑT·米塞斯：《人類行為的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析》，廣東省出版集團(tuán)圖書發(fā)行有限公司，2010年，第29-31頁。

〔11〕劉業(yè)進(jìn)：《分工、交易與秩序》，首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)出版社，2009年，第301頁。

〔12〕哈耶克：《法律、立法與自由》，中國(guó)大百科全書出版社，2003年，第102頁。

〔13〕埃莉諾·奧斯特羅姆：《制度激勵(lì)與可持續(xù)發(fā)展》，三聯(lián)書店出版社，2000年，第39頁。

〔14〕哈耶克：《自由秩序原理》，三聯(lián)書店出版社，1997年，第215頁。

〔15〕阿馬蒂亞·森：《以自由看待發(fā)展》，中國(guó)人民大學(xué)出版社，2002年，第1頁。

〔16〕約瑟夫·熊彼特：《經(jīng)濟(jì)發(fā)展理論》，商務(wù)印書館，1991年，第74頁。

〔17〕柯茲納：《競(jìng)爭(zhēng)與企業(yè)家精神》，浙江大學(xué)出版社，2013年，第62頁。

〔責(zé)任編輯：力昭〕

本文是天則經(jīng)濟(jì)研究所 “中國(guó)政府行政部門配置資源的效率與公正研究”報(bào)告中醫(yī)療部分的縮編稿，其中部分?jǐn)?shù)據(jù)有所更新。課題負(fù)責(zé)人：盛洪，課題組成員：盛洪、錢璞、劉業(yè)進(jìn)、徐振宇、楊俊峰。醫(yī)療部分報(bào)告主要執(zhí)筆人：錢璞。