周 山，李 嘉，夏成鳳

·教育培訓(xùn)·

霍普金斯醫(yī)院患者安全管理實(shí)踐介紹

周 山，李 嘉，夏成鳳

醫(yī)療作為一種高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，醫(yī)療服務(wù)與不良事件總是如影隨形。作者通過(guò)對(duì)美國(guó)霍普金斯醫(yī)院患者安全管理體系的介紹，以期為我國(guó)醫(yī)院的患者安全管理提供有益的借鑒作用。

患者安全；霍普金斯醫(yī)院；管理

［Abstract］Being high-risk，medical service always followed by adverse events.In this article the Johns Hopkins Hospital’s patient safety management system is introduced，so as to provide some useful reference to our country.

［Key words］Patient safety；Johns Hopkins Hospital；Management

醫(yī)療作為一種高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療不良事件如影隨形。1999年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所的劃時(shí)代報(bào)告《孰能無(wú)過(guò)——構(gòu)建更加安全的醫(yī)療系統(tǒng)》成為現(xiàn)代患者安全活動(dòng)的里程碑。自此，患者安全成為各國(guó)政府及醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度重視的問(wèn)題。美國(guó)在患者安全理論方面的研究與實(shí)踐，走在世界前列?；羝战鹚贯t(yī)院作為美國(guó)最好的醫(yī)院之一，尤其重視患者安全管理與研究，其目標(biāo)是成為美國(guó)醫(yī)院中患者安全與質(zhì)量的領(lǐng)導(dǎo)者。

美國(guó)霍普金斯醫(yī)院1889年正式開業(yè)，創(chuàng)造了諸多“第一”，是美國(guó)最早的研究型醫(yī)院，是神經(jīng)外科、泌尿外科、內(nèi)分泌科和兒科專業(yè)的誕生地。2014年霍普金斯醫(yī)院網(wǎng)站顯示，醫(yī)院1 145張床，共有1 950名全職主診醫(yī)生，年均門診患者50萬(wàn)，急診患者8.5萬(wàn)，住院手術(shù)25 000臺(tái)，門診手術(shù)35 000臺(tái)。

1 霍普金斯醫(yī)院建立了完善的患者安全管理體系

1.1高度重視患者安全文化的培育與建設(shè) 患者安全文化是指醫(yī)療組織及機(jī)構(gòu)為實(shí)現(xiàn)患者安全而形成的員工共同的態(tài)度、信念、價(jià)值觀及行為方式［1］，包括對(duì)待工作的態(tài)度改變、醫(yī)療工作者之間的密切合作、將研究結(jié)果轉(zhuǎn)化為醫(yī)療實(shí)踐等；是將希波格拉底的格言“無(wú)損于患者為先”整合到組織的每一個(gè)單元、注入到每一個(gè)操作規(guī)范之中，將“安全”提升到最優(yōu)先地位的一種行為。

2 患者安全研究為醫(yī)院的患者安全活動(dòng)提供了強(qiáng)大的理論支撐

霍普金斯醫(yī)院建立了患者安全與醫(yī)療質(zhì)量研究所，研究所目前有全職及兼職人員70人，是個(gè)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，有醫(yī)生、護(hù)士及心理學(xué)、計(jì)算機(jī)、統(tǒng)計(jì)、機(jī)械、工效學(xué)人員，還有專門做教育軟件的人員；主要進(jìn)行各種實(shí)用性的課題研究，包括如何有效控制醫(yī)院感染、心臟手術(shù)圍術(shù)期的管理、安全重癥加強(qiáng)護(hù)理病房的建立、各種患者安全指標(biāo)的建立、如何加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及改善患者安全工作工具的開發(fā)、人因工程在患者安全方面的應(yīng)用。

2.1研究所的患者安全研究帶動(dòng)了整個(gè)醫(yī)院的患者安全活動(dòng) 研究所的工作為醫(yī)院患者安全提供了高效強(qiáng)大的技術(shù)理論支撐。例如，研究所總結(jié)的患者安全提高策略:CUSP，有效地降低了重癥加強(qiáng)護(hù)理病房的導(dǎo)管相關(guān)性感染，并在全美44個(gè)州推廣，取得了令人興奮的結(jié)果；在全院推廣CUSP項(xiàng)目，用于手術(shù)部位感染的控制、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的控制、減少通氣相關(guān)性肺炎、防止患者跌倒、減少用藥錯(cuò)誤、減少褥瘡。同時(shí)，研究所利用精益理論，幫助科室分析核心指標(biāo)不達(dá)標(biāo)原因，并提出有效的解決方案，科室按照方案執(zhí)行。

研究所尤其重視轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在患者安全及醫(yī)療質(zhì)量提高方面的運(yùn)用，將循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和研究最新成果運(yùn)用到醫(yī)療實(shí)踐以及如何安全適當(dāng)?shù)乇苊饫眯录夹g(shù)上存在著嚴(yán)重的不足。研究所也致力于將各種研究成果真正用于患者的方法學(xué)研究。

研究所還廣泛吸納臨床醫(yī)生和護(hù)士參加其團(tuán)體活動(dòng)，為醫(yī)務(wù)人員提供必要的研究資金，提供合適的研究方法，使更多的醫(yī)務(wù)人員參與到患者安全的研究中。圍術(shù)期的抗凝劑使用、圍術(shù)期β受體阻滯劑的使用、安全用血、核查表在手術(shù)中的應(yīng)用、患者再入院因素的分析都作為科室醫(yī)生的研究課題在各類講座中宣講。

2.2注重理論研究的成果轉(zhuǎn)化 研究所承擔(dān)的課題成果的表達(dá)形式中都必有的一個(gè)內(nèi)容是“培訓(xùn)課程的建立”。所以，研究所內(nèi)部專門設(shè)立了培訓(xùn)部門，負(fù)責(zé)各種培訓(xùn)課程的論證、開發(fā)及實(shí)施，將其研究成果向全院及全美推廣；同時(shí)承擔(dān)了醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)培訓(xùn)工作，常年開設(shè)各類課程，進(jìn)行患者安全知識(shí)培訓(xùn)工作。課程內(nèi)容豐富，形式多樣，互動(dòng)性很強(qiáng)，理論和實(shí)踐結(jié)合緊密，例如患者安全的科學(xué)理論、精益醫(yī)療在患者安全中的作用、人因工程與患者安全、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)患的有效溝通。

3 對(duì)我國(guó)醫(yī)院患者安全活動(dòng)的借鑒作用

3.1充分發(fā)揮科室提高患者安全的主動(dòng)性和積極性 按照三甲醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)醫(yī)院也建立了科室質(zhì)量管理小組，并要求科室的行政主任或副主任擔(dān)任組長(zhǎng)。但缺乏有效的工具和職責(zé)描述不清晰，參與人員有限，以及科室層面安全文化宣貫的不夠，同時(shí)意識(shí)不足，所以并沒有充分發(fā)揮其作用。

3.2加強(qiáng)患者安全相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn) 目前，我國(guó)的患者安全理論與知識(shí)培訓(xùn)在逐步開展，但依然顯得比較薄弱，不成體系、不成規(guī)模，缺乏相關(guān)的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。缺乏相關(guān)的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)其在保障患者安全方面的作用認(rèn)識(shí)不深刻，使得有時(shí)管理機(jī)關(guān)耗費(fèi)了很多精力，效果卻不顯著。只有充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員的積極性，才能真正改善患者安全問(wèn)題。3.3 加強(qiáng)患者安全相關(guān)理論與實(shí)踐的研究 積極開展患者安全相關(guān)研究，并將研究結(jié)果應(yīng)用于實(shí)踐，將有助于我國(guó)患者安全與質(zhì)量的改善與提升。目前，我國(guó)從事患者安全的研究機(jī)構(gòu)還不多，更缺乏類似美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局這樣的國(guó)家級(jí)團(tuán)隊(duì)，也缺乏類似霍普金斯醫(yī)院研究所含有醫(yī)務(wù)人員及心理學(xué)、計(jì)算機(jī)、統(tǒng)計(jì)、機(jī)械、工效學(xué)人員的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，只有加強(qiáng)相關(guān)研究，才能真正提高患者安全。

［1］Singer SJ，Gaba DM，Geppert JJ，et al.The culture of safety: results of an organization-wide survey in 15 California hospitals［J］.Qual Saf Health Care，2003，12（2）:112-118.

［2］Pronovost P，Sexton B.Assessing safety culture:guidelines and recommendations［J］.Qual Saf Health Care，2005，14 （4）:231-233.

［3］周山，朱智明，劉震宇，等.中國(guó)醫(yī)院管理提高患者安全的有效策略［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33（11）:40-41.

Introduction of patient safety management in Johns Hopkins Hospital

ZHOU Shan，LI Jia，XIA Chengfeng
（Department of Medical，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

R197.323

A

2095-3097（2016）04-0238-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2016.04.014

海軍總醫(yī)院歸國(guó)人員創(chuàng)新技術(shù)項(xiàng)目啟動(dòng)基金（GGCX201302）

100048北京，海軍總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部（周 山，李 嘉，夏成鳳）

霍普金斯醫(yī)院管理層一致認(rèn)為，創(chuàng)建并鞏固安全文化、創(chuàng)建安全醫(yī)療環(huán)境，是促進(jìn)患者安全的最有效途徑。安全文化與患者安全及醫(yī)療結(jié)果有著非常密切的關(guān)系。醫(yī)院定期調(diào)查醫(yī)務(wù)人員安全文化理念（18～24個(gè)月1次），并定期組織患者安全相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

1.2充分發(fā)揮科室的主動(dòng)作用，普遍實(shí)施“基于單元的綜合安全項(xiàng)目” 研究發(fā)現(xiàn)，與醫(yī)院安全文化比較，科室層面的安全文化更為重要，因?yàn)榭剖沂腔颊甙踩木唧w執(zhí)行者［2］。只有在科室層面真正認(rèn)識(shí)到了患者安全的重要性，才能充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)院的患者安全目標(biāo)才能真正實(shí)現(xiàn)。因此，霍普金斯醫(yī)院在醫(yī)院內(nèi)普遍推行“基于單元的綜合安全項(xiàng)目（comprehensive unit-based safety program，CUSP）”［3］，即一個(gè)科室或者幾個(gè)科室聯(lián)合，建立以患者安全與醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)為目標(biāo)的活動(dòng)小組，在臨床一線選拔有熱情、認(rèn)真負(fù)責(zé)的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任協(xié)調(diào)員，醫(yī)院層面給予方法指導(dǎo)，組織科室其他人員主動(dòng)探討科室中潛在的安全隱患，并討論解決方案，在許多方面取得了良好的效果，例如手術(shù)部位感染的控制、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的控制、減少通氣相關(guān)性肺炎、防止患者跌倒、減少用藥錯(cuò)誤一些項(xiàng)目。其中最成功、影響最大的項(xiàng)目是導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的控制，顯著降低了感染率，由于效果顯著，在美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局和其他相關(guān)組織的資助下，“CUSP在行動(dòng)——消除血性感染”項(xiàng)目在全美范圍內(nèi)進(jìn)行推廣。

1.3注重醫(yī)療差錯(cuò)及不良事件的主動(dòng)報(bào)告，實(shí)施非懲罰機(jī)制，并注重原因分析 美國(guó)擁有兩大類差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng):一為強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)，它側(cè)重于那些與嚴(yán)重傷害或死亡有關(guān)的差錯(cuò)，其目的在于約束醫(yī)務(wù)人員對(duì)其行為負(fù)責(zé)；二為自愿報(bào)告系統(tǒng)，它關(guān)注的焦點(diǎn)通常是那些不會(huì)導(dǎo)致患者傷害或者導(dǎo)致的傷害非常小的差錯(cuò)上（包括臨界差錯(cuò)），其目的在于關(guān)注患者安全狀況的改善。

霍普金斯醫(yī)院建立了差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告各類不良事件；對(duì)報(bào)告事件不進(jìn)行懲罰；對(duì)所有的不良事件進(jìn)行分析；對(duì)不良事件進(jìn)行例行報(bào)告及公開討論。該系統(tǒng)從2004年啟用，到2012年底已報(bào)告73 000多個(gè)事件；近年逐漸增多，平均每月1 100件。

醫(yī)院注重各個(gè)不良事件的根本原因分析。管理理論認(rèn)為，差錯(cuò)80%是由系統(tǒng)錯(cuò)誤引起的，所以應(yīng)當(dāng)注重尋找系統(tǒng)的缺陷并加以改進(jìn)。所以，醫(yī)院有專門人員對(duì)醫(yī)務(wù)人員所報(bào)告的各類不良事件進(jìn)行分析、分類，每周討論1次（多學(xué)科參與，有醫(yī)生、護(hù)士及藥學(xué)、工程、后勤一些部門），并轉(zhuǎn)交各相關(guān)部門并追蹤調(diào)查，提出解決辦法，有效地解決系統(tǒng)所產(chǎn)生的患者安全隱患。

1.4注重患者安全的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)先評(píng)估工作 為進(jìn)一步提高患者安全，解決在不良事件分析時(shí)存在的潛在障礙（害怕受到指責(zé)而隱瞞實(shí)情），霍普金斯醫(yī)院成立了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)先評(píng)估小組，對(duì)可能存在風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療流程進(jìn)行分析改造，制定可行的措施來(lái)避免差錯(cuò)發(fā)生，降低不良事件發(fā)生在患者身上的影響。

定期將世界衛(wèi)生組織網(wǎng)站和聯(lián)合委員會(huì)的警訊事件通報(bào)下發(fā)各科室，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，討論警報(bào)上公布的原因及改進(jìn)措施，從而提高了科室對(duì)相關(guān)醫(yī)療行為的關(guān)注。

1.5高度重視醫(yī)務(wù)人員有關(guān)患者安全知識(shí)的培訓(xùn)工作 醫(yī)院對(duì)所有的員工進(jìn)行患者安全知識(shí)方面的培訓(xùn)，表1是霍普金斯制定的醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)及能力要求。

表1霍普金斯醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員患者安全相關(guān)能力要求與內(nèi)容

人 員能力要求與內(nèi)容所有參加醫(yī)療活動(dòng)的員工基于單元的患者安全綜合項(xiàng)目基本培訓(xùn)以患者為中心的醫(yī)療救護(hù)基層科室的安全與質(zhì)量骨干基于單元的患者安全綜合項(xiàng)目高級(jí)培訓(xùn)以患者為中心的醫(yī)療救護(hù)精益六西格瑪知識(shí)轉(zhuǎn)化人因工程知識(shí)團(tuán)隊(duì)合作基本項(xiàng)目管理科室的安全與質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)者包含上述精益六西格瑪?shù)乃{(lán)帶資質(zhì)醫(yī)生:公共衛(wèi)生管理碩士護(hù)士:患者安全與質(zhì)量資質(zhì)認(rèn)證

醫(yī)院認(rèn)為，醫(yī)患及醫(yī)務(wù)工作者之間的有效溝通是提高患者安全的重要因素，因此設(shè)計(jì)實(shí)施了許多相關(guān)課程，多種形式結(jié)合（網(wǎng)絡(luò)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、學(xué)習(xí)班等）進(jìn)行培訓(xùn)。

醫(yī)院強(qiáng)調(diào)各類質(zhì)量數(shù)據(jù)的反饋工作，通過(guò)郵件系統(tǒng)、報(bào)紙、網(wǎng)站等多種途徑，對(duì)醫(yī)院有關(guān)的患者安全與質(zhì)量活動(dòng)進(jìn)行告知，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對(duì)于安全的重視意識(shí)。

1.6患者安全與醫(yī)療質(zhì)量組織體系健全并切實(shí)開展活動(dòng)，記錄齊全 醫(yī)院的患者安全委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范委員會(huì)、患者代表委員會(huì)每月召開1次，并且內(nèi)容豐富?；颊甙踩瘑T會(huì)的內(nèi)容包括:重要核心規(guī)章制度的依從率（例如手衛(wèi)生），患者安全有關(guān)課題的進(jìn)展及匯報(bào)，不良事件月度分析報(bào)告；患者安全明星的評(píng)選，各科室患者安全情況的匯報(bào)等。醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)的內(nèi)容包括:醫(yī)院核心質(zhì)量指標(biāo)的分析；各科室的患者安全與醫(yī)療質(zhì)量匯報(bào)；有關(guān)質(zhì)量與安全課題的匯報(bào)；各種質(zhì)量控制小組活動(dòng)的匯報(bào)（例如血糖控制小組、安全用血活動(dòng)小組）；各種醫(yī)療錯(cuò)誤的匯報(bào)及追蹤?；颊叽砦瘑T會(huì)的內(nèi)容包括:患者心聲（講述患者就醫(yī)的故事）；患者眼中的理想就醫(yī)過(guò)程；介紹醫(yī)院在改善服務(wù)及患者安全方面所做的工作等。

醫(yī)院層面的用藥錯(cuò)誤會(huì)議及差錯(cuò)報(bào)告會(huì)議每周1次。科室的患者安全會(huì)議及質(zhì)量會(huì)議每月召開1次。

（2016-05-10 本文編輯:徐海琴）