李邦君（重慶西南鋁醫(yī)院，重慶401326）

食管賁門(mén)失弛緩癥食管Ⅲ度擴(kuò)張CT診斷1例報(bào)道

李邦君
（重慶西南鋁醫(yī)院，重慶401326）

食管失弛癥；賁門(mén)；危重??；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；病例報(bào)告

賁門(mén)失弛緩癥為食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，系由神經(jīng)性病變所致，癥狀頑固，臨床一般治療效果較差，通常以解除食管下段環(huán)行括約肌痙攣，緩解癥狀為目的［1］，而明確診斷則是治療的關(guān)鍵。本院近期收集1例重度賁門(mén)失弛緩癥患者，臨床癥狀特殊，不能采用常規(guī)食管X射線鋇餐檢查，而是選擇在低張下吞服稀釋碘溶液后，運(yùn)用CT平掃加三維重建進(jìn)行檢查診斷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者，女，73歲。因吞咽困難9年，間斷嘔吐1年，加重伴偶發(fā)嗆咳2個(gè)月入院。胸部查體雙肺未見(jiàn)異常，縱隔明顯增寬。食管X射線鋇餐造影檢查，吞服少量稀鋇見(jiàn)食管明顯擴(kuò)張，患者嗆咳、嘔吐；改用肌內(nèi)注射山莨菪堿（654-2）后，吞服2%復(fù)方泛影葡胺稀釋溶液，CT平掃、三維重建示：食管全長(zhǎng)重度擴(kuò)張，管徑寬約9.5 cm（圖1a、b），管壁薄、規(guī)則，蠕動(dòng)消失，其內(nèi)有大量食物殘?jiān)?，賁門(mén)區(qū)域呈寬約0.5 cm的“鳥(niǎo)嘴狀”狹窄改變（圖c）。診斷為賁門(mén)失弛緩癥——食管Ⅲ度擴(kuò)張。

圖1　食管賁門(mén)失弛緩癥CT圖像

2　討　論

食管賁門(mén)失弛緩癥是一種原因不明的原發(fā)性食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，其特點(diǎn)為賁門(mén)管的功能性狹窄和食管高度擴(kuò)張同時(shí)存在。發(fā)病率較低，臨床上以吞咽困難為主要表現(xiàn)，有時(shí)呈進(jìn)行性加重。賁門(mén)失弛緩癥后期，具有典型的上述影像學(xué)征象，正確診斷多無(wú)困難。但僅憑消化道鋇餐造影檢查，也經(jīng)常對(duì)早期賁門(mén)失弛緩癥與其他食管下段及賁門(mén)疾病相混淆［2］。

食管賁門(mén)失弛緩癥又稱(chēng)賁門(mén)痙攣或巨食管癥，是由于食管壁內(nèi)肌間神經(jīng)叢即Auernach叢神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核細(xì)胞變性、減少［3］，甚至消失所引起的賁門(mén)失弛緩功能不良。導(dǎo)致食管擴(kuò)張，食物不易通過(guò)賁門(mén)，這也是導(dǎo)致食管慢性梗阻的原因之一［4］。

食管X射線鋇餐造影檢查是診斷賁門(mén)失弛緩癥的首選方法之一，也是臨床上最常用并具有診斷意義的檢查方法，其典型的影像學(xué)征象為食管擴(kuò)張，食管下段賁門(mén)區(qū)呈環(huán)狀、對(duì)稱(chēng)性的“鳥(niǎo)嘴狀”狹窄。賁門(mén)失弛緩癥根據(jù)食管下段呈“鳥(niǎo)嘴狀”逐漸變細(xì)進(jìn)入隔下的狹窄程度及上段食管擴(kuò)張的橫徑分為 3度：（1）食管直徑小于3.5 cm的稱(chēng)為Ⅰ度，賁門(mén)開(kāi)放延遲，第三收縮波及逆蠕動(dòng)活躍，賁門(mén)間斷開(kāi)放，其內(nèi)容物間斷進(jìn)入胃內(nèi)；（2）食管直徑在3.5～6.0 cm的稱(chēng)為Ⅱ度，賁門(mén)間斷開(kāi)放時(shí)間延長(zhǎng)，不規(guī)則蠕動(dòng)波減弱，僅少量?jī)?nèi)容物間斷入胃；（3）食管直徑大于6.0 cm的稱(chēng)為Ⅲ度，賁門(mén)重度狹窄，其內(nèi)容物借助重力才能少量噴射入胃內(nèi)。隨著超聲檢查的不斷發(fā)展，超聲診斷賁門(mén)疾病已有報(bào)道，但對(duì)早期食管下端賁門(mén)部無(wú)器質(zhì)性狹窄改變者超聲不易診斷［5］。該例患者病程較長(zhǎng)，又未能及時(shí)有效診治，賁門(mén)重度狹窄，食管全長(zhǎng)Ⅲ度以上擴(kuò)張似胃一樣大。臨床上吞咽困難、嘔吐嗆咳典型，因此，常規(guī)食管吞鋇檢查易引起鋇劑誤入氣管，故采用低張、吞服稀釋碘對(duì)比劑CT檢查更安全。

鑒別診斷：（1）食管下段、賁門(mén)區(qū)域的惡性腫瘤，病變部位管腔狹窄、管壁僵硬、黏膜不規(guī)則破壞，蠕動(dòng)消失，病變以上食管呈輕度或中度擴(kuò)張。（2）食管下段、賁門(mén)區(qū)域的惡性腫瘤及其他食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病引起的假性賁門(mén)失弛緩癥，根據(jù)臨床表現(xiàn)、上消化道X射線鋇餐造影難以與原發(fā)性賁門(mén)失弛緩癥相鑒別。可能的原因一方面是食管下段、賁門(mén)的惡性腫瘤可以造成食管、賁門(mén)的機(jī)械性梗阻；另一方面是腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)并破壞了食管下段括約肌的支配神經(jīng)而引起的食管功能性梗阻，因此，容易與賁門(mén)失弛緩癥相混淆，此時(shí)進(jìn)行食管、賁門(mén)的CT掃描有助鑒別診斷。

總之，在臨床工作中遇到疑似賁門(mén)失弛緩癥的患者時(shí)，要認(rèn)真考慮其鑒別診斷，防止誤診誤治。

［1］鐘敏.內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)治療賁門(mén)失弛緩癥［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9（4）：40-43.

［2］戚譯天.賁門(mén)失弛緩癥誤診誤治的常見(jiàn)原因分析［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2014，9（18）：1551-1552.

［3］吳任德.外科學(xué)［M］.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：405.

［4］王懷勝，錢(qián)勇，梁巖，等.食管賁門(mén)失弛緩癥X線診斷10例［J］.醫(yī)用放射技術(shù)雜志，2002（8）：71.

［5］張偉民.賁門(mén)失弛緩癥超聲診斷價(jià)值探討［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（16）：106-107.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.069

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1009-5519（2016）05-0800-01

（2015-09-11

2015-11-20）