宋新剛，馬愛礦，朱維平，張　平（上海電力醫(yī)院燒傷科，上海200050）

某院燒傷病房2011～2014年細(xì)菌分布及耐藥情況

宋新剛，馬愛礦，朱維平，張平
（上海電力醫(yī)院燒傷科，上海200050）

目的了解燒傷病房病原菌分布及耐藥情況，為臨床經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌藥提供指導(dǎo)依據(jù)。方法采集2011年11月至2014年10月該院收治的1 057例燒傷患者樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。用VITEK2進(jìn)行鑒定，K-B法進(jìn)行藥敏試驗。選擇萬古霉素、頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、利福平、亞胺培南等常用抗菌藥進(jìn)行藥敏試驗。結(jié)果共分離出820株菌株，其中革蘭陽性菌308株（37.56%），以金黃色葡萄球菌為首，為175株（21.34%）；革蘭陰性菌512株（62.43%），以鮑氏不動桿菌為首，為167株（20.37%），其次為銅綠假單胞菌115株（14.02%）。藥敏試驗結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌較為敏感的藥物為萬古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素、利奈唑胺，對氨基糖苷類及喹諾酮類的耐藥率均在80%以上。銅綠假單胞菌對頭孢類和碳青霉烯類耐藥均在70%～80%，并且有泛耐藥菌株產(chǎn)生。鮑氏不動桿菌除部分對替加環(huán)素敏感外，對其他抗菌藥均廣泛耐藥。結(jié)論該院燒傷病房耐藥情況嚴(yán)重，尤其是泛耐藥鮑氏不動桿菌和銅綠假單胞菌的出現(xiàn)，應(yīng)引起重視。

燒傷；抗藥性；抗菌藥；微生物敏感性試驗；燒傷病房

燒傷患者由于皮膚屏障的破壞及機(jī)體抵抗力的下降，感染成為燒傷患者常見的并發(fā)癥，也是影響燒傷轉(zhuǎn)歸、造成重度燒傷患者死亡的重要原因［1］。由于廣譜抗菌藥及局部抗菌藥在臨床上的普遍應(yīng)用，使耐藥菌株和耐藥性不斷增加，給臨床有效治療感染帶來諸多困難。掌握引起燒傷病房的常見細(xì)菌分布和各細(xì)菌的耐藥性，對抗菌藥的選用有著重要的指導(dǎo)意義。本研究統(tǒng)計并分析本院2011年11月新病房投入使用至2014年10月燒傷病房患者各類標(biāo)本分離的細(xì)菌及耐藥性，為臨床合理經(jīng)驗性用藥起到一定的指導(dǎo)意義。

1　資料與方法

1.1一般資料共收集1 057份樣本，分別來源于本院燒傷病房創(chuàng)面分泌物833份，痰液110份，血液36份，導(dǎo)管55份，糞便19份，尿液4份等。

1.2方法

1.2.1抗菌藥紙片所有抗菌藥紙片均由Oxoid公司提供。

1.2.2細(xì)菌鑒定與藥敏試驗用VITEK2進(jìn)行鑒定，采用K-B法進(jìn)行藥敏試驗。

1.2.3耐藥性診斷標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部抗菌藥細(xì)菌耐藥性監(jiān)測中心規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)判定。

2　結(jié)　果

2.1病原菌分布情況3年共進(jìn)行1 057次送檢標(biāo)本，培養(yǎng)出820株菌株，檢出陽性率為61.11%，其中創(chuàng)面分泌物標(biāo)本占送檢標(biāo)本的78.61%。細(xì)菌構(gòu)成由高到低依次為：金黃色葡萄球菌（21.34%）、鮑氏不動桿菌（20.37%）、銅綠假單胞菌（14.02%）、奇異變形桿菌（10.98%）、肺炎克雷伯菌（6.95%）、溶血性葡萄球菌（5.98%）、糞腸球菌（4.15%）、大腸埃希菌（3.17%）、表皮葡萄球菌（2.56%）、緩慢葡萄球菌（1.71%）。其中陽性球菌占37.56%，陰性菌占62.44%。見表1。

2.2耐藥性分析金黃色葡萄球菌較為敏感的藥物為：萬古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素、利奈唑胺，對氨基糖苷類及喹諾酮類的耐藥率均在80%以上。銅綠假單胞菌對頭孢類和碳青霉烯類耐藥均在70%～80%，并且有泛耐藥菌株產(chǎn)生。鮑氏不動桿菌除部分對替加環(huán)素敏感外，對其他抗菌藥均廣泛耐藥。見表2、3。

表2　革蘭陽性菌耐藥情況（%）

表3　革蘭陰性菌耐藥情況（%）

表1　2011～2014年燒傷病房細(xì)菌分布情況（n=820）

3　討　論

本研究結(jié)果顯示，本院燒傷病房重新啟用的3年來，分離的病原菌以革蘭陰性菌占多數(shù)，金黃色葡萄球菌和鮑氏不動桿菌分別位于革蘭陽性菌和革蘭陰性菌首位。分析原因可能與第三代頭孢和碳青霉烯類抗菌藥廣泛應(yīng)用有關(guān)，這些廣譜抗菌藥的廣泛使用使敏感菌株被殺死，篩選出多重耐藥菌株，使條件致病菌的概率逐步上升。

金黃色葡萄球菌位于培養(yǎng)菌株首位，這與國內(nèi)報道基本一致［2］。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌檢出率高達(dá)73.14%，并呈逐年增高趨勢［3］，本研究結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌對氨基糖苷類及喹諾酮類的耐藥率均在80%以上，而較為敏感的藥物為萬古霉素、替考拉寧、替加環(huán)素、利奈唑胺。尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的菌株，但是國外有對萬古霉素產(chǎn)生耐藥的報道［4］。金黃色葡萄球菌在全球范圍內(nèi)均有很高的耐藥性發(fā)生率，并存在明顯的多重耐藥性，使治療選擇越來越受限，因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握糖肽類（萬古霉素、替考拉寧、達(dá)托霉素）、替加環(huán)素和利奈唑胺的適應(yīng)證，以防止或延緩耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌的產(chǎn)生［5］。

鮑氏不動桿菌是一種條件致病菌，廣泛存在于自然界，無論是潮濕或是干燥的物體或是人體表面均能生存，院內(nèi)傳播主要通過醫(yī)療設(shè)備［6］和醫(yī)療人員的操作［7］。其中位于人體咽部的細(xì)菌占7%［8］，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的菌株越來越多，對碳青霉烯類的耐藥率達(dá)90%以上，但對替加環(huán)素仍有較高的敏感率（80.00%）［9］。聯(lián)合用藥對治療耐藥菌株變得尤為重要，研究發(fā)現(xiàn)，利福平聯(lián)合亞胺培南及利福平聯(lián)合舒巴坦復(fù)合制劑對所有分離株有協(xié)同抗菌作用［10］。

銅綠假單胞菌在本院燒傷病房中一直占有很高的比例，尤其是在春、夏季多雨天氣，環(huán)境濕度大，大面積燒傷患者包扎范圍大的情況下，其一直是燒傷科侵襲性感染的主要致病菌之一［11］。該菌耐藥率居高不下，頭孢類和碳青霉烯類耐藥均在70%～80%，并且有泛耐藥菌株產(chǎn)生，隨著本科燒傷大型遠(yuǎn)紅外治療儀的普遍應(yīng)用，以及強(qiáng)化換藥使得銅綠假單胞菌造成的嚴(yán)重感染得到了有效控制，不再是造成本科嚴(yán)重感染病例多發(fā)的首要危險因素。

肺炎克雷伯菌是易產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的主要菌株。由于是質(zhì)粒介導(dǎo)的，通過細(xì)菌的質(zhì)粒傳導(dǎo)和傳播，易引起院內(nèi)的暴發(fā)流行。對頭孢類耐藥率大部分在63%以上，只有頭孢吡肟、頭孢哌酮舒巴坦和碳青霉烯類對產(chǎn)ESBLs的菌株全部敏感。在選用抗菌藥時應(yīng)避免選用第三代頭孢，而選用碳青霉烯類或含有酶抑制劑的第三代頭孢菌素。奇異變形桿菌廣泛存在于自然環(huán)境中，是條件致病菌，產(chǎn)AmpC酶和產(chǎn)ESBLs菌出現(xiàn)，使得多重耐藥菌逐年上升［12］，應(yīng)選用碳青霉烯類和含酶抑制劑的頭孢菌素。

綜上所述，理想的燒傷病房應(yīng)該每例患者一個單獨病房，有獨立的治療設(shè)備和專用消毒設(shè)備，目前受條件限制，燒傷病房能做到相對隔離狀態(tài)，往往是2～3例共用一間病房，病房中無獨立的消毒系統(tǒng)，無法做到常規(guī)病房輪換消毒，很容易造成細(xì)菌在各病房患者之間相互傳播。必須加強(qiáng)防護(hù)隔離，同時加強(qiáng)意識，提高標(biāo)本送檢率，有針對性地使用抗菌藥。經(jīng)驗性使用抗菌藥，應(yīng)根據(jù)一段時間內(nèi)病房內(nèi)菌群分布情況結(jié)合創(chuàng)面情況，慎重選用抗菌藥。除了給患者敏感的抗菌藥物，還應(yīng)重視提高患者抵抗力，加強(qiáng)隔離措施，強(qiáng)化創(chuàng)面換藥和使用非抗菌藥如燒傷治療儀的使用；加強(qiáng)環(huán)境和醫(yī)療器械的衛(wèi)生消毒，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生，預(yù)防交叉感染。只有所有醫(yī)護(hù)人員一起努力，病房細(xì)菌耐藥情況才能得到緩解。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.05.066

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1009-5519（2016）05-0794-03

（2015-10-29）