李華平，樊世峰，陳愛國，管　英，何大慶，姚　裴，趙世杰（水礦總醫(yī)院骨三科，貴州六盤水553000）

經(jīng)后路傷椎植骨置釘釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床療效

李華平，樊世峰，陳愛國，管英，何大慶，姚裴，趙世杰（水礦總醫(yī)院骨三科，貴州六盤水553000）

目的探討經(jīng)后路傷椎植骨置釘釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法系統(tǒng)回顧分析2013年1月至2015年1月該院收治的48例胸腰椎骨折患者采用經(jīng)后路傷椎植骨置釘釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療的臨床資料，對(duì)比分析手術(shù)前后、末次隨訪時(shí)的影像資料，依據(jù)患者傷椎前緣、椎管橫斷面積、傷椎Cobb角的變化進(jìn)行評(píng)價(jià)。所有患者均隨訪15～48個(gè)月，平均18.5個(gè)月。結(jié)果患者術(shù)后傷椎椎體高度、椎管橫斷面積得到恢復(fù)，Cobb角得到矯正，傷椎前緣壓縮比、椎管橫斷面積、Cobb角術(shù)后1周較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；末次隨訪時(shí)與術(shù)后1周比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），無釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定失效。結(jié)論經(jīng)后路傷椎植骨置釘釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折術(shù)后有效恢復(fù)傷椎椎體高度、椎管橫斷面積，防止傷椎節(jié)段脊柱后凸畸形的發(fā)生，明顯降低了遠(yuǎn)期并發(fā)癥，臨床療效顯著。

胸椎/損傷；腰椎/損傷；脊柱骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)

胸腰椎骨折占脊柱骨折的50%～70%［1］，常繼發(fā)引起椎管狹窄、脊柱不穩(wěn)、神經(jīng)功能損害。目前，傳統(tǒng)的經(jīng)后路傷椎上下相鄰正常椎體中短節(jié)段釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)已成為臨床上治療胸腰椎骨折常用的手術(shù)方式，但該術(shù)式易引起椎弓根螺釘松動(dòng)脫出、斷釘及斷棒、后凸畸形矯正不滿意、傷椎“空殼”現(xiàn)象、后期矯正度丟失等［2-3］。本院自2013年1月至2015年1月采用經(jīng)后路傷椎植骨置釘釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折48例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組48例患者中男28例，女20例；年齡17～75歲，平均35歲。致傷原因：交通傷18例，高處墜落傷19例，砸傷11例。損傷部位：T117例，T1217例，L114例，L25例，L35例；雙節(jié)段骨折 5例，多節(jié)段骨折2例。骨折按Denis分型：A型16例，B型23例，D型9例。脊髓功能按美國脊柱損傷協(xié)會(huì)（ASIA）分級(jí)：A級(jí)7例，B級(jí)10例，C級(jí)12例，D級(jí)11例，E級(jí)8例。術(shù)前均行X射線、CT檢查，部分患者行MRI檢查，傷椎椎體前緣受壓均大于或等于50%，不同程度的椎管占位狹窄40例，其中脊髓損傷受壓30例，均行椎管減壓術(shù)，解除椎管狹窄。本組患者均經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨置釘，其中后外側(cè)植骨30例，三椎體5枚螺釘內(nèi)固定23例，三椎體6枚螺釘內(nèi)固定25例。受傷至手術(shù)時(shí)間12 h至8 d，平均時(shí)間4 d，植骨材料均為自體骨。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法全身麻醉后患者取俯臥位，胸骨、髂嵴處墊高，使腹部懸空，C型臂X線機(jī)透視定位并標(biāo)記傷椎及上下相鄰椎體雙側(cè)椎弓根的體表投影；以傷椎為中心的后正中切口，顯露傷椎及上下相鄰的脊柱的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突，在C型臂X線機(jī)透視下在傷椎相鄰的脊椎上下各置入4枚椎弓根螺釘，根據(jù)傷椎椎弓根情況，置入1枚或2枚椎弓根螺釘，其螺釘?shù)奈捕寺愿哂谏舷鹿?jié)段的螺釘，以增加頂推力，便于傷椎最佳的復(fù)位。根據(jù)正常脊椎矢狀面的生理弧度，彎棒，放置連接棒，先將傷椎椎弓根螺釘?shù)穆菝睌Q緊，以傷椎椎弓根螺釘為支點(diǎn)，利用撐開器，分別在上下椎體間進(jìn)行撐開復(fù)位，然后擰緊椎弓根螺帽。對(duì)合并有脊髓損傷或術(shù)前影像資料顯示椎管內(nèi)前壁骨塊侵占椎管在30%以上，需進(jìn)行椎管減壓，一般選擇神經(jīng)癥狀重的一側(cè)，半椎板切除，椎管減壓；探查傷椎后壁是否已完全復(fù)位，無復(fù)位者用“L”形的腳踏板小心放入硬脊膜囊的前側(cè)，用腳踏板將移位的骨塊向前推壓，利用腳踏板完全可以使對(duì)側(cè)的突入椎管的骨塊復(fù)位，解除椎管的狹窄，分別取出傷椎的椎弓根的螺釘，應(yīng)用直徑在5 mm左右的自制漏斗狀植骨器經(jīng)椎弓根插入至傷椎前中1/3處，把自體取下的碎骨或髂骨研磨成骨粒予以傷椎內(nèi)植骨并填滿，防止骨粒經(jīng)傷椎的后壁進(jìn)入椎管，橫突間后外側(cè)予以植骨，放置無菌引流管引流，逐層縫合。

1.2.2影像學(xué)檢查及測量所有患者術(shù)前、術(shù)后均行脊柱X射線檢查、三維CT檢查，部分患者行MRI檢查。X射線檢查觀察傷椎變形情況，測量傷椎前緣的高度，計(jì)算傷椎前緣的高度與正常椎體前緣高度的比值。CT檢查觀察有無傷椎椎板塌陷、椎管占位情況、術(shù)后椎管減壓情況，MRI檢查了解脊髓有無損傷及神經(jīng)根有無壓迫情況。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)用抗生素治療2 d，術(shù)前有神經(jīng)癥狀的予以脫水治療，術(shù)后予以營養(yǎng)神經(jīng)治療。術(shù)后1周在床上進(jìn)行雙下肢的自主康復(fù)鍛煉。術(shù)后切口引流量小于50 mL/24 h，拔出切口引流管。術(shù)后復(fù)查X線片、CT。1周后佩戴胸腰部支具下床活動(dòng)鍛煉，鍛煉的原則采取循序漸進(jìn)，量力而行。

1.2.4評(píng)價(jià)指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后末次隨訪時(shí)Cobb角、傷椎與正常椎體前緣高度比值、椎管橫斷面積。

1.2.5隨訪時(shí)間隨訪15～48個(gè)月，平均18.5個(gè)月。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料以±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1各時(shí)間點(diǎn)傷椎前緣高度、椎管橫斷面積、Cobb角的變化比較手術(shù)時(shí)間80～180 min，術(shù)中出血量100～600 mL，平均150 mL。所有患者中，術(shù)中有2例硬脊膜囊破裂，術(shù)中予以硬脊膜囊修補(bǔ)，無脊髓神經(jīng)損傷。釘棒系統(tǒng)無內(nèi)固定松動(dòng)斷裂脫落，傷椎高度無明顯丟失，無明顯后凸畸形。術(shù)前Cobb角、傷椎與正常椎體前緣高度比值、椎管橫斷面積與術(shù)后1周、術(shù)后末次隨訪比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而術(shù)后1周與術(shù)后末次隨訪時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　各時(shí)間點(diǎn)傷椎前緣高度、椎管橫斷面積、Cobb角的變化比較（±s）

表1　各時(shí)間點(diǎn)傷椎前緣高度、椎管橫斷面積、Cobb角的變化比較（±s）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后1周，bP＞0.05。

時(shí)間傷椎與正常椎體前緣高度比值（%）椎管橫斷面積（c m2）C o b b角（°）術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后末次隨訪5 2 . 5 0 ± 8 . 5 0 9 4 . 5 0 ± 2 . 4 0a9 2 . 3 0 ± 2 . 5 0ab1 . 3 2 ± 0 . 0 8 2 . 1 0 ± 0 . 0 5a2 . 0 5 ± 0 . 1 2ab2 4 . 5 ± 1 . 8 0 0 . 3 5 ± 2 . 5 5a0 . 4 2 ± 2 . 6 8ab

2.2術(shù)前及術(shù)后末次隨訪ASIA評(píng)級(jí)情況末次隨訪時(shí)除A級(jí)5例神經(jīng)損害外，B、C級(jí)的神經(jīng)損害患者均有不同程度的神經(jīng)功能恢復(fù)，其中B級(jí)由原來的10例恢復(fù)至C級(jí)8例、D級(jí)2例；C級(jí)由原來的12例恢復(fù)至D 級(jí)5例、E級(jí)7例。術(shù)后有2例出現(xiàn)腰部無力，對(duì)日常生活無明顯影響，經(jīng)康復(fù)鍛煉后消失。

3　討論

3.1傷椎置釘?shù)陌踩约皟?yōu)勢傷椎置釘生物力學(xué)研究證實(shí)，短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定結(jié)合雙側(cè)傷椎置釘固定比短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定有更加穩(wěn)定的生物力學(xué)作用。Dick等［4］首先報(bào)道在牛腰椎模型上行6釘和4釘?shù)墓潭ㄉ锪W(xué)實(shí)驗(yàn)比較，發(fā)現(xiàn)6釘固定具有明顯的優(yōu)勢，在軸向壓縮、屈曲、扭轉(zhuǎn)各個(gè)方面的穩(wěn)定性均明顯優(yōu)于4釘固定，此實(shí)驗(yàn)證明了傷椎置釘至少有增加抗應(yīng)力的作用。昌耘冰等［5］報(bào)道了6具新鮮冰凍家豬的胸腰椎的標(biāo)本T11～L3節(jié)段制備成胸腰椎前中柱損傷的模型，比較傳統(tǒng)短節(jié)段4釘法固定和傷椎置釘6釘法固定的三維6個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)范圍。在臨床應(yīng)用傷椎置釘技術(shù)治療胸腰椎骨折41例，觀察該方法即時(shí)復(fù)位效果，結(jié)果傷椎置釘技術(shù)可以提供明顯優(yōu)于傳統(tǒng)4釘固定的即時(shí)穩(wěn)定性及即時(shí)復(fù)位效果。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，根據(jù)生物力學(xué)原理對(duì)傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折具有正確的矯形、復(fù)位、固定，主要有以下作用機(jī)制：（1）胸腰椎骨折時(shí)前柱承受的壓縮應(yīng)力，后柱承受的張力應(yīng)力，將前柱和中柱同時(shí)撐開，起到有效的復(fù)位作用，通過對(duì)傷椎直接撐開而達(dá)到復(fù)位；（2）傷椎置釘時(shí)向前提供了一個(gè)推力，產(chǎn)生前凸力量以矯正后凸畸形，恢復(fù)脊柱矢狀面的平衡，提供了良好的傷椎兩側(cè)和一側(cè)三點(diǎn)固定，避免了傳統(tǒng)跨節(jié)段4釘固定的“平行四邊效應(yīng)”及“懸掛效應(yīng)”，從而增加了脊柱的穩(wěn)定性；（3）傷椎置釘可以有效地分散釘棒系統(tǒng)的應(yīng)力分布并縮短釘棒系統(tǒng)的力臂，從而減少內(nèi)固定裝置的術(shù)后松動(dòng)或斷裂，臨床應(yīng)用也證實(shí)傷椎置釘可以進(jìn)行傷椎復(fù)位，糾正后凸畸形，恢復(fù)脊柱序列，增加了傷椎的牢固性，也避免了術(shù)后傷椎高度的丟失，內(nèi)固定器械松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥［5-9］。

3.2傷椎植骨的特點(diǎn)與作用胸腰椎骨折發(fā)生時(shí)椎體內(nèi)正常的骨小梁系統(tǒng)被壓縮破壞，通過體位和釘棒系統(tǒng)的撐開復(fù)位時(shí)前、后縱韌帶牽拉復(fù)位作用使傷椎高度恢復(fù)，但是椎體內(nèi)壓縮的骨小梁，在復(fù)位過程中并不能恢復(fù)原有的骨架結(jié)構(gòu)，而是形成椎體內(nèi)的腔隙，即所謂的“空殼”現(xiàn)象。由于影響內(nèi)置物應(yīng)力載荷及前中柱的穩(wěn)定性，如不進(jìn)行有效的植骨重建，有可能晚期出現(xiàn)骨折椎體的塌陷和矯正度丟失，內(nèi)固定因疲勞而失敗，導(dǎo)致遲發(fā)性的脊髓神經(jīng)癥狀和頑固性的腰痛。因此，傷椎椎體內(nèi)植骨取自體取下的碎骨或髂骨研磨成骨粒，通過椎體內(nèi)植骨消除“空殼”現(xiàn)象，誘導(dǎo)骨的生長，很好地維持骨折復(fù)位，支撐作用，促進(jìn)傷椎骨性愈合，防止并發(fā)癥的發(fā)生。傷椎植骨注意事項(xiàng)如下：（1）傷椎一側(cè)椎弓根完整應(yīng)用椎弓根螺釘擴(kuò)孔后防止椎弓根繼發(fā)性損傷，保持植骨后椎弓根螺釘把持穩(wěn)固作用；（2）應(yīng)用自制的植骨器經(jīng)過椎弓根進(jìn)入椎體時(shí)防止椎體內(nèi)碎骨塊移位分離；（3）取下的碎骨塊或髂骨塊研磨成細(xì)碎骨粒，在椎體內(nèi)植骨時(shí)充填、嵌緊，防止骨粒經(jīng)破裂的椎體進(jìn)入椎管，引起繼發(fā)椎管狹窄；（4）植骨量充足適當(dāng)，太少則會(huì)缺乏有效的力學(xué)支撐致使“空殼”現(xiàn)象不能完全消除；（5）所有患者術(shù)前均行CT檢查，了解椎弓根有無骨折，椎體后壁骨折程度，測量椎弓根最狹窄區(qū)的直徑，水平面傾斜角度，了解椎體骨折、粉碎、塌陷部位及椎管內(nèi)占位情況。

3.3術(shù)中的手術(shù)技巧傷椎置釘一般選擇長度為30 mm 或35 mm椎弓根螺釘，便于剛好通過椎弓根或略長，過長可能對(duì)傷椎內(nèi)骨折塊頂撞，影響骨折塊的復(fù)位，傷椎螺釘釘尾部高于上下正常椎體椎弓根螺釘?shù)尼斘膊浚ㄟ^彎棒技術(shù)，傷椎頂椎，使傷椎前中柱呈張力帶狀態(tài)，有利于傷椎椎體高度的恢復(fù)。神經(jīng)癥狀或椎管狹窄在30%以上者，術(shù)中需進(jìn)行椎管減壓，一般從一側(cè)癥狀重或突入椎管內(nèi)占位嚴(yán)重的關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)進(jìn)入椎管，硬膜的前方放入“L”形腳踏板，再向前推擠突入椎管的骨塊，使減壓直接充分，不需要破壞后柱，術(shù)中發(fā)現(xiàn)所有突入椎管的骨塊均已復(fù)位，而只有少數(shù)患者殘留很小的骨塊移位，當(dāng)椎管內(nèi)占位在5%以下時(shí)，通過該種方法就能達(dá)到滿意的復(fù)位，最終達(dá)到徹底減壓目的。術(shù)前仔細(xì)閱讀X線片、CT了解傷椎終板損傷塌陷情況，確定傷椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘方向，選釘直徑的大小、長度，傷椎置釘時(shí)進(jìn)釘點(diǎn)稍偏向終板完整的一側(cè)，避開骨折終板，使傷椎置釘更精確、簡便、安全。對(duì)中柱完整的骨折，可以在頂椎傷椎螺釘?shù)耐瑫r(shí)進(jìn)行加壓，以中柱作為支點(diǎn)通過對(duì)后柱的加壓轉(zhuǎn)化為對(duì)前柱的張力，間接復(fù)位前柱，對(duì)有中柱短縮的爆裂骨折，在頂椎傷椎螺釘向前復(fù)位的同時(shí)，將上下螺釘先行撐開，進(jìn)一步恢復(fù)傷椎中柱的高度，擰緊傷椎的螺釘，充分頂椎傷椎，完成后凸畸形的矯正，根據(jù)脊柱的生理弧度預(yù)彎連接棒，使傷椎更好地矯正復(fù)位。

3.4術(shù)后康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)術(shù)后第1周臥床休息，加強(qiáng)雙下肢及腰背肌的功能鍛煉；術(shù)后第2周佩戴支具下床鍛煉活動(dòng)；半年內(nèi)避免負(fù)重，1年后可根據(jù)復(fù)查的情況循序漸進(jìn)地進(jìn)行體力勞動(dòng)，佩戴支具及釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定只能起到臨時(shí)的輔助固定作用，為傷椎骨性愈合提供條件，傷椎骨折愈合才是最終目的?；颊咴阱憻捈昂笃隗w力勞動(dòng)時(shí)避免屈伸彎腰，避免發(fā)生釘棒系統(tǒng)疲勞斷裂及螺釘脫出。本組患者在住院及出院隨訪時(shí)詳細(xì)告知鍛煉方法和注意事項(xiàng)，未發(fā)生釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定脫出及斷裂。

綜上所述，經(jīng)傷椎植骨置釘釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，傷椎復(fù)位、重建椎體高度效果顯著，生物力學(xué)合理，手術(shù)操作易掌握。術(shù)后必須注意康復(fù)鍛煉情況有利于傷椎后凸畸形的矯正和椎體矯正效果，提高了脊柱的抗壓穩(wěn)定性，明顯降低了后期復(fù)位丟失、后凸畸形和斷釘?shù)炔l(fā)癥的發(fā)生率。

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