陳洋　張玉萍　譚婧瑾

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·綜合病例研究·

眶壁骨折合并眶內(nèi)皮樣囊腫一例

陳洋張玉萍譚婧瑾

隨著眼外傷患者的增多，眶壁爆裂性骨折(簡稱眶壁骨折)的發(fā)生率也呈逐漸上升趨勢，眶壁骨折已成為眼科常見的疾病之一?？魞?nèi)皮樣囊腫也較常見，多在幼兒時期被發(fā)現(xiàn)，但進展緩慢。該文報告1例12歲少年患者，術(shù)前積極檢查發(fā)現(xiàn)其眶壁骨折合并眶內(nèi)皮樣囊腫，行眶壁骨折修復(fù)，眶骨缺損修補術(shù)，眶內(nèi)占位切除術(shù)。該例患者診治經(jīng)過提示，在診斷和確定手術(shù)治療方案的過程中應(yīng)進行詳細的檢查與判斷，避免出現(xiàn)漏診。

眶壁骨折；皮樣囊腫；青少年

眼眶爆裂性骨折是指眼前段遭到外力突發(fā)暴力的撞擊，導(dǎo)致眶內(nèi)壓力驟然升高，已經(jīng)被壓縮的眶內(nèi)容物造成眼眶薄弱部位的骨壁發(fā)生由內(nèi)向外的骨折，眶內(nèi)容物嵌入骨折處，引起眼球運動障礙、復(fù)視、眼球內(nèi)陷、眼位改變、皮膚感覺異常等一系列臨床表現(xiàn)。皮樣囊腫是一種先天性發(fā)育異常疾病，是在胚胎期一小塊皮膚組織在顱骨形成過程中與硬腦膜黏連未完全分離，被嵌入骨縫中而逐漸發(fā)展成為一個囊性腫物，并不是真正的腫瘤。筆者在臨床中偶然發(fā)現(xiàn)2種疾病的并存，現(xiàn)報告如下。

病例資料

一、病史及就診經(jīng)過

患者女，12歲。因“左眼撞傷后視物復(fù)視3 d”于2015年10月19日入院?；颊? d前左眼撞傷，當即左眼腫脹、眼痛、視力下降，自覺雙眼復(fù)視，伴有頭痛、惡心，無畏光、流淚、頭暈、嘔吐、視物變形，于當?shù)蒯t(yī)院就診，病程中無抽搐、昏迷及大小便失禁。行相關(guān)檢查后，給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、對癥治療，癥狀略有好轉(zhuǎn)?；颊邽榍筮M一步手術(shù)治療遂至我院，門診醫(yī)生檢查后以“眶壁骨折(左)”收入吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼眶病與眼整形科。

二、眼部檢查

右眼球突出度14.5 mm，左側(cè)17 mm，眶距 92 mm。視力：右眼0.5，矯正后1.0，左眼0.5+，矯正后1.0-。眼壓：右眼18 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左眼16 mm Hg。右眼檢查未見明顯異常。左眼球突出、上轉(zhuǎn)受限，瞼球結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深淺正常，房水清，瞳孔圓形，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏,晶體及玻璃體透明，眼底視盤邊界清楚，顏色正常，視網(wǎng)膜血管走行大致正常，黃斑區(qū)中心凹反射清。視覺誘發(fā)電位檢查示雙眼未見異常；視野檢查未見異常；復(fù)像檢查示左眼下直肌、下斜肌功能障礙。查閱患者眼眶CT：左眼眶下壁骨折，累及下直肌和周圍軟組織(圖1A)；同時發(fā)現(xiàn)患者眶內(nèi)占位性病變，CT示左眼眶外側(cè)見一邊界清楚的結(jié)節(jié)狀腫塊，腫塊位于肌錐外，外直肌向內(nèi)側(cè)移位，左眶外側(cè)壁骨質(zhì)略變薄(圖1B)。

三、治療

患者術(shù)前行各項常規(guī)檢查及術(shù)前準備后于2015年10月22日在全身麻醉下行左眼眶壁骨折修復(fù)術(shù)+眶骨缺損修補術(shù)+眶內(nèi)占位切除術(shù)。下瞼緣皮膚切口入路，切開皮膚，向下逐層分離至下眶緣，在眶緣前2 mm處水平切開眶骨膜。在骨膜下間隙向骨折區(qū)分離，發(fā)現(xiàn)軟組織及肌肉嵌塞于骨破損處。將其充分分離、還納、止血，清晰暴露骨缺損的各個緣。將人工骨片裁剪成適當大小，修補骨缺損，鈦釘、鈦板固定。行眼外肌被動牽拉試驗(-)，眼球運動無明顯限制，繼續(xù)分離腫物周圍組織，完整暴露腫物，切除腫物送檢病理。病理大體描寫：灰白組織一塊，直徑1 cm，內(nèi)有豆渣樣。病理診斷：左側(cè)眶內(nèi)皮樣囊腫。手術(shù)后預(yù)防感染、抗炎消腫治療，早期行眼外肌功能訓(xùn)練，術(shù)后第5日復(fù)查眼眶CT示左側(cè)眶下壁骨折術(shù)后改變，可見固定物影，左眼下直肌增粗(圖1C、D)。7 d拆除下瞼緣皮膚縫線。雙眼視力0.5，矯正后1.0，眼瞼略腫脹，眶壓正常，左眼運動正常，復(fù)視癥狀較入院明顯好轉(zhuǎn)。出院診斷：左眼爆裂性眶下壁骨折；左眼眶內(nèi)皮樣囊腫。

圖1　1例眶壁骨折合并眶內(nèi)皮樣囊腫患者CT圖

A、B：左眼眶下壁骨折合并眶內(nèi)占位性病變術(shù)前CT表現(xiàn)；C、D：左眼眶下壁骨折、眶內(nèi)占位性病變切除術(shù)后改變

討　　論

眶壁骨折合并眶內(nèi)皮樣囊腫在臨床中少有報道。眼眶皮樣囊腫是由鱗狀上皮構(gòu)成的上皮性囊腫，多發(fā)生于兒童時期，根據(jù)所在位置分眶緣、眶內(nèi)及額角囊腫[1]。0～9歲的兒童眼眶腫瘤中，發(fā)病率達到26%[2]。根據(jù)病史及表現(xiàn)，患者腫物可能在早期或出生時就已存在。由于在新生兒期體積小、位置深，不易被發(fā)現(xiàn)。到嬰幼兒甚至成年時期，隨著囊內(nèi)容物增多，腫塊體積增大才被發(fā)現(xiàn)[3]。且皮樣囊腫生長緩慢或有靜止期，眶周的皮樣囊腫兒童就診時囊腫一般不會太大，直徑一般10 mm左右[4]。而本例患者最大特點是由于外傷導(dǎo)致左眼眶下壁骨折，同時發(fā)現(xiàn)有眶內(nèi)占位性病變(已證實為皮樣囊腫)。且患者為兒童，兒童的眶壁骨折主要臨床表現(xiàn)是復(fù)視，一般沒有眼球內(nèi)陷[5]。國外有關(guān)專家學(xué)者認為兒童眶壁骨折應(yīng)該較成人更早進行手術(shù)，一般早于7 d，這樣可以最大程度避免眼肌嵌頓造成的眼外肌缺血壞死,甚至是24 h內(nèi)進行手術(shù)修復(fù)眶壁骨折都有著很高的成功率[6-7]。

本例病情較為特殊，在診斷和確定手術(shù)治療方案的過程中進行了詳細的檢查與判斷。患兒因外傷致左眼眶下壁骨折入院擬行眶壁骨折修復(fù)術(shù)+眶骨缺損修補術(shù)，術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)左眼眶內(nèi)占位性病變，位于左眼眶外側(cè)，根據(jù)該腫物生長的部位、體征，結(jié)合CT表現(xiàn)考慮為皮樣囊腫，故行左眼眶內(nèi)占位切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為眶內(nèi)皮樣囊腫?；純旱陌Y狀體征及各項檢查符合臨床診斷，早期行左眼眶壁骨折修復(fù)術(shù)+眶骨缺損修補術(shù)+眶內(nèi)占位切除術(shù)。術(shù)中對眶壁骨折進行解剖學(xué)復(fù)位固定并且切除皮樣囊腫，徹底去除囊壁上皮，防止復(fù)發(fā)。本例患者外傷前眶內(nèi)皮樣囊腫之所以未被發(fā)現(xiàn)與其解剖位置有關(guān),眼眶皮樣囊腫好發(fā)部位為眶外上方。有學(xué)者報道69%的眼眶皮樣囊腫位于眶緣顳上方，而眼眶深部的皮樣囊腫一般病程較長不易早期發(fā)現(xiàn)，本例即屬于此種情況[8]。

通過對本例的報告對我們在臨床工作學(xué)習(xí)中具有一定的警示指導(dǎo),除了掌握患者客觀的外傷病因外，我們應(yīng)該認真結(jié)合詳細的影像學(xué)檢查和患者的生理因素，對可能存在的先天疾病做出準確診斷，避免誤診漏診的發(fā)生。

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(本文編輯：楊江瑜)

Orbital fracture combine with orbital dermoid cyst：a case report

Chen Yang，Zhang Yuping，Tan Jingjin.

Department of Ophthalmology, the Second Affiliated Hospital of Jilin University, Changchun 130022 China Corresponding author,Tan Jingjin, E-mail: 18443154181@163.com

With the increase of ocular trauma patients, the occurrence rate of orbital blowout fracture (orbital wall fracture for short) is also gradually increasing. Orbital wall fracture has become one of the common diseases in the department of ophthalmology.Orbital endothelial cyst is also relatively common, which often is found in the early childhood and progresses slowly. One case of juvenile patients of 12 years old was reported in this paper, positive preoperative examination revealed orbital wall fracture combined orbital endothelial cyst. Orbital wall fracture repairing, bone defect repairing and orbital placeholder resection were carried out. Diagnosis and treatment of the case suggested detailed examination and judgment should be performed in the process of diagnosis and determine the surgical treatment, so as to avoid missed diagnosis.

Orbital fracture；Dermoid cyst; Teenagers

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.08.016

130022 長春，吉林大學(xué)第二醫(yī)院(陳洋，譚婧瑾)；100000 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院(張玉萍)

，譚婧瑾，E-mail: 18443154181@163.com

2016-01-06)