彭航婭　王曼曼　黃艷露　曾龍?bào)A　穆攀偉

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·綜合病例研究·

精神因素致一過性抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征一例

彭航婭王曼曼黃艷露曾龍?bào)A穆攀偉

抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(SIADH)是以低滲性低鈉血癥和尿稀釋功能下降為特征的疾病，其發(fā)病原因眾多，治療以限水為主。該文報(bào)道1例65歲老年女性患者，因“精神易緊張10余年，雙下肢乏力半年余，嘔吐3 d”入院，檢查結(jié)果提示低滲性低鈉血癥，且符合SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過抗焦慮治療及補(bǔ)充生理鹽水后，患者血鈉逐漸恢復(fù)正常，后期僅依靠正常飲食即能維持水電解質(zhì)平衡，入院第17日后病情無反復(fù)而出院。因此，對(duì)于有焦慮癥狀的老年患者，特別是合并有胃腸道癥狀時(shí)，應(yīng)注意排除一過性SIADH。

精神因素；一過性；低鈉血癥；抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征

抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(SIADH)又稱不適當(dāng)抗利尿綜合征(SIAD)，是由于各種原因引起的細(xì)胞外液增多導(dǎo)致的以低滲性低鈉血癥為主要特征的疾病。明確病因，去除多余的水分是治療SIADH的關(guān)鍵[1]。該病在老年合并神經(jīng)精神疾病患者中并不少見，但一過性SIADH的病例則國內(nèi)尚無報(bào)道。本文報(bào)道1例表現(xiàn)為一過性SIADH且有焦慮癥狀的患者，未經(jīng)過限水，而是通過抗焦慮治療和適當(dāng)補(bǔ)充水電解質(zhì)治愈。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，65歲，因“精神易緊張10余年，反復(fù)雙下肢乏力半年余，嘔吐3 d”于2015年1月15日入我院?；颊?0余年來情緒易緊張，慎獨(dú)處，伴睡眠障礙，長期自服“阿普唑侖”治療，具體情況不詳。半年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力，運(yùn)動(dòng)后加重，伴反復(fù)頭暈，運(yùn)動(dòng)遲緩。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查示血鉀3.1 mmol/L；頭顱MRI顯示腦內(nèi)多發(fā)缺血灶，空蝶鞍；腹部CT顯示左側(cè)腎上腺稍增粗，考慮為腎上腺皮質(zhì)增生，予補(bǔ)鉀及改善循環(huán)等治療后好轉(zhuǎn)。出院后因擔(dān)心身體不好，情緒緊張、失眠加重。1個(gè)月前患者再次出現(xiàn)乏力，性質(zhì)同前，但較前加重，步行20 min即難以堅(jiān)持，偶伴心悸、胸悶，無間歇性跛行、肢體麻木，于外院檢查示血鉀5.46 mmol/L，血鈉126 mmol/L。入院給予靜脈補(bǔ)鈉治療，癥狀好轉(zhuǎn)。3 d前患者出現(xiàn)反復(fù)惡心、非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物(量不詳)，伴反酸、頭暈，無腹痛、黑便。遂至我院門診檢查，結(jié)果示血鉀3.39 mmol/L，血鈉119 mmol/L，為進(jìn)一步診治而入院?；颊呒韧懈哐獕翰?、2型糖尿病史多年，長期服用“硝苯地平、美托洛爾、阿卡波糖、二甲雙胍”，未規(guī)律監(jiān)測血壓及血糖；否認(rèn)有幻覺妄想，否認(rèn)有顱腦外傷史，否認(rèn)有精神病家族史。入院時(shí)體格檢查：體溫36.5℃，呼吸18次/分，脈搏82次/分，血壓175/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志清晰，言語少，表情變化少，反應(yīng)稍遲鈍，運(yùn)動(dòng)遲緩，伸舌震顫，心、腹、肺無異常，四肢肌力正常，肌張力增加，生理反射正常，病理反射未引出，其余體格檢查無明顯異常。

二、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

入院檢查血、尿、糞常規(guī)、血脂和肝功能均正常，紅細(xì)胞壓積0.344(我院參考正常值范圍0.35～0.45)，血尿素氮4.87 mmol/L(2.4～8.2 mmol/L)，血清肌酐43.9 μmol/L(31.8～91 μmol/L)，血糖10.8 mmol/L，GHbA1c6.5%。血漿皮質(zhì)醇分泌水平正常，節(jié)律存在，24 h尿游離皮質(zhì)醇、17-羥和17-酮水平正常。甲狀腺功能(FT3、FT4、TSH)、腎素、血管緊張素Ⅱ和醛固酮均正常。腫瘤篩查指標(biāo)(癌胚抗原、甲胎蛋白、糖類抗原19-9和糖類抗原125)未見異常。風(fēng)濕免疫性疾病自身免疫抗體陰性。嘔吐物送檢提示潛血陽性。胸部CT平掃未見明顯異常。入院期間血尿鈉、鉀水平以及滲透壓和尿量情況見表1。入院診斷：低鈉血癥、空蝶鞍、左側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生、2型糖尿病、高血壓病、陳舊性腦梗死。

表1　一例一過性SIADH患者住院期間血尿鈉、鉀水平及滲透壓和尿量情況

三、治療經(jīng)過

入院后維持降糖、降壓方案不變，予復(fù)方氯化鈉補(bǔ)鈉及補(bǔ)鉀、甲氧氯普胺增強(qiáng)胃動(dòng)力、雙歧桿菌乳酸桿菌三聯(lián)活菌片改善食欲。經(jīng)治療后患者血鈉、鉀逐漸升高，癥狀緩解。入院第7日經(jīng)精神科專家會(huì)診，考慮患者存在焦慮癥狀，建議給予心理支持治療，并加用氫溴酸西酞普蘭片20 mg/d，將阿普唑侖改為艾司唑侖片1 mg(必要時(shí)睡前服用)。入院第14日患者無不適，停止補(bǔ)鈉、鉀，予正常飲食，繼續(xù)觀察3 d后病情無反復(fù)，于入院第17日出院。囑其加強(qiáng)營養(yǎng)，定期復(fù)查血電解質(zhì)并至我科門診隨診，建議其至精神科門診進(jìn)一步治療?；颊叱鲈汉鬅o再來我院復(fù)診，我科醫(yī)師曾于其出院后2個(gè)月電話隨訪，其家人回復(fù)其情況良好。

討　　論

精神因素導(dǎo)致的心身疾病表現(xiàn)多樣，甚至?xí)?dǎo)致某些疾病呈現(xiàn)非典型的臨床表現(xiàn)[2]。低鈉血癥是最常見的水電解質(zhì)代謝紊亂，在住院患者中的發(fā)生率約為2.5%～6.2%[3]。SIADH是住院患者低鈉血癥最常見的原因之一，占臨床低鈉血癥的40%[4]。精神疾病患者出現(xiàn)低鈉血癥并不少見，但大多是由于精神性煩渴和使用抗精神病藥物所致[5]。由于精神因素導(dǎo)致的一過性SIADH則罕見，國外僅有數(shù)例報(bào)道，國內(nèi)尚無報(bào)道。

SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①低鈉血癥、低血漿滲透壓；②尿滲透壓超過血漿滲透壓；③尿鈉排泄量增多；④無引起水腫、腹水的基礎(chǔ)疾病，無細(xì)胞外液容量減少；⑤腎功能、腎上腺功能和甲狀腺功能均正常[1]。本例患者入院時(shí)測得血鈉水平為113 mmol/L，入院前患者有明顯的胃腸道癥狀，該癥狀也是導(dǎo)致低鈉血癥的常見原因，但該患者并未出現(xiàn)重度低鈉血癥的臨床表現(xiàn)，體格檢查一般狀況尚可，同時(shí)患者還有明顯的尿鈉排泄增多和尿滲透壓大于血漿滲透壓，這用胃腸道失鈉難以解釋。提示并非為單純的胃腸道失鈉[6]。隨后多次檢查結(jié)果均符合SIADH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其既往無顱腦外傷史，未合并明顯脫水征，紅細(xì)胞壓積稍低于正常，尿素氮水平在正常范圍，說明其并不存在細(xì)胞外液減少的征象，基本可以排除腦耗鹽綜合征(CSWS)。此外，患者無精神性煩渴表現(xiàn)，也無長期使用能夠?qū)е碌外c血癥的藥物，故可基本排除這些因素導(dǎo)致的影響。對(duì)患者進(jìn)行SIADH的常見病因篩查，如肺部或胃腸道的腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變，并無陽性的發(fā)現(xiàn)。綜上考慮，該患者的SIADH由焦慮狀態(tài)導(dǎo)致的可能性最大。

SIADH的治療措施首要是限水，給予生理鹽水對(duì)改善低鈉癥狀無明顯作用，而給予高滲鹽水則會(huì)加重病情[1]。但本例無限水，在靜脈補(bǔ)充生理鹽水后其血鈉能夠逐步上升，后期僅正常進(jìn)食就能維持血鈉正常，血尿滲透壓等指標(biāo)也逐漸恢復(fù)正常，這與SIADH的治療并不相符，因此考慮其SIADH為一過性，其血鈉的升高為自愈或經(jīng)過抗焦慮治療而治愈。有學(xué)者也曾報(bào)道1例老年男性抑郁癥患者，具有典型的SIADH表現(xiàn)，同樣未經(jīng)限水而是經(jīng)電休克治療后，血鈉水平恢復(fù)正常[6]。這些均提示精神因素可能導(dǎo)致一過性SIADH。

對(duì)于精神因素導(dǎo)致一過性SIADH的機(jī)制目前尚未清楚，可能與精神疾病患者存在抗利尿激素(ADH)的一過性釋放、間歇性異位分泌ADH和快速變化的非滲透性刺激ADH分泌等有關(guān)[1，5]。此外，有研究報(bào)道有精神疾病的患者存在海馬組織及下丘腦等邊緣系統(tǒng)的功能紊亂，能導(dǎo)致ADH分泌增加，同時(shí)外周糖皮質(zhì)激素受體的敏感性下降，使其出現(xiàn)相對(duì)性糖皮質(zhì)激素不足的表現(xiàn)，這2種因素可能也參與了此類患者低鈉血癥的發(fā)生[7]。還有報(bào)道瞬時(shí)感受器點(diǎn)位V(TRPV)4P19S多態(tài)性呈陽性的健康人群在進(jìn)入老年后更易出現(xiàn)輕度的低鈉血癥[8-9]。由于沒有進(jìn)行相關(guān)的基因檢測，故不能完全排除本例存在此可能性。

綜上所述，有精神疾病的患者如果出現(xiàn)符合SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)的低鈉血癥，需警惕一過性SIADH的可能。如果患者存在明顯的胃腸道癥狀，不用急于限水，可以適當(dāng)給予補(bǔ)充生理鹽水以免鈉攝入不足，治療期間密切監(jiān)測血鈉水平，盡早請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，以免誤診誤治。

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(本文編輯：洪悅民)

Mental disorder induced transient SIADH: a case report

Peng Hangya, Wang Manman, Huang Yanlu, Zeng Longyi, Mu Panwei.

Department of Endocrinology and Metabolism, the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510630, China Corresponding author, Mu Panwei, E-mail:mpwsums@126.com

Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) is characterized by hypo-osmolar hyponatremia and impaired urine dilution capacity. The etiology of SIADH is complicated. Water restriction is the main therapy. Here we reported a 65-year female patient suffered from transient SIADH. She was admitted due to mental tension for over 10 years, bilateral lower limb fatigue for 6 months, vomiting for 3 days and anxiety symptoms. The examination findings revealed hypo-osmolar hyponatremia, which was consistent with the diagnostic criterion of SIADH. After anti-anxiety therapy and physiological saline supplement, the level of serum sodium gradually returned to normal range. During the advanced stage, she could maintain electrolyte balance by normal diet. After 17 d-hospitalization, she was discharged with no recurrent symptoms. Therefore, the possibility of transient SIADH should be considered for the elderly patients with anxiety symptoms, especially those complicated with gastrointestinal disorders.

Mental disorder; Transient; Hyponatremia;Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion

10.3969/j.issn.0253-9802.2016.08.015

510630 廣州，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌科

，穆攀偉，E-mail:mpwsums@126.com

2016-05-18)