張小強，李　銳，石　磊

（甘肅省蘭州市第二人民醫(yī)院普外二科，甘肅　蘭州　730046）

解剖性肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石103例臨床療效觀察

張小強，李銳，石磊

（甘肅省蘭州市第二人民醫(yī)院普外二科，甘肅蘭州730046）

探討解剖性肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效?；仡櫽^察蘭州市第二人民醫(yī)院2007年5月至2014年6月收治的103例行解剖性肝切除術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者臨床療效及手術(shù)并發(fā)癥。除術(shù)后切口感染6例、殘余結(jié)石4例、術(shù)后出血2例、膽漏合并感染5例、胸腔積液2例、肺部感染2例、肝功能衰竭1例、膈下積液3例外，其余78例均無異常；全組1例因術(shù)后急性肝功能衰竭死亡。對肝內(nèi)膽管結(jié)石，完整切除病變的膽管及解剖意義上的引流區(qū)域，是防止結(jié)石復(fù)發(fā)更為徹底且安全的手術(shù)方法。

肝內(nèi)膽管結(jié)石；解剖性肝切除；療效

在我國，肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率雖有下降趨勢，但仍是一個有著大量發(fā)病群體的膽道疾病。由于其病理改變的特殊性以及肝內(nèi)膽管解剖的復(fù)雜性，使其手術(shù)療效較差，肝內(nèi)膽管結(jié)石仍然是膽道外科領(lǐng)域治療的難題，尤其是結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)或殘余肝內(nèi)膽管結(jié)石及其并發(fā)癥的治療。近年來隨著影像診斷技術(shù)的發(fā)展，外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及手術(shù)器械的改進(jìn)，使得肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療效果有了顯著提高，規(guī)則性病變肝段或肝葉切除已成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最重要手段。甘肅省蘭州市第二人民醫(yī)院2007年5月至2012年6月采用肝葉 （段）切除的手術(shù)方法治療肝內(nèi)膽管結(jié)石103例，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

蘭州市第二人民醫(yī)院2007年5月至2012年6月收治103例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中，男31例，女72例；年齡38～65歲，平均年齡51±4.8歲。病程1周至10年。就診時主訴上腹疼痛伴或不伴畏寒發(fā)熱、鞏膜黃染患者61例（59.22%）；胸背部脹痛患者24例（23.30%）；無主觀不適在影像學(xué)檢查時確診患者18例（17.48%）。既往有1次膽道手術(shù)史者9例（均為單純膽囊切除）；有2次膽道手術(shù)史者7例（其中5例第一次行膽囊切除，第二次行膽總管切開取石T管引流術(shù)，2例第一次行膽囊切除+膽總管切開取石T管引流術(shù)，第二次行膽總管切開取石T管引流術(shù)）；有2次以上膽道手術(shù)史者13例（包括曾行膽囊切除和或膽總管探查取石術(shù)，多次ERCP術(shù)，膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)）。術(shù)前常規(guī)行B超檢查、CT、MRI檢查和MRCP膽道影像學(xué)檢查。所有患者術(shù)前肝功能評估Child分級均為A級或B級經(jīng)治療較快恢復(fù)至A級。

1.2結(jié)石分布及合并癥

本組患者術(shù)前常規(guī)應(yīng)用B超，CT，MRCP，ERCP中的一項或多項均檢查以確定結(jié)石部位，對于術(shù)前膽紅素大于200mg/ul，術(shù)前常規(guī)行PTCD或ERCP退黃改善肝功能。術(shù)前影像學(xué)檢查提示：左肝葉肝內(nèi)膽管結(jié)石79例，其中合并左肝、左肝外葉不同程度萎縮56例；左肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝門部左右膽管匯合部位狹窄12例；左肝內(nèi)膽管結(jié)石及右肝一級膽管結(jié)石合并肝門部左右膽管匯合部位狹窄7例；右肝VI段肝內(nèi)膽管結(jié)石合并段內(nèi)膽管串珠樣改變5例。上述103例病例中合并尾狀葉膽管結(jié)石7例，合并肝外膽管結(jié)石82例，合并膽囊結(jié)石56例。

1.3手術(shù)方法

本組中103例患者均行規(guī)則性肝切除。其中左半肝切除+膽總管切開T管引流術(shù)23例，肝左外葉切除+膽總管切開T管引流術(shù)47例，左肝外葉下段（III段）規(guī)則性肝段切除+膽總管切開T管引流術(shù)9例，右肝后葉VI段規(guī)則性肝段切除5例，左半肝切除附加行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)11例。術(shù)中23例左半肝切除病例均選擇性左半肝阻斷，無需計時開放，18例行第一肝門阻斷。術(shù)中結(jié)合膽道鏡及術(shù)中B超準(zhǔn)確判斷結(jié)石分布范圍，以提高結(jié)石清除率，2例術(shù)前診斷肝左外葉結(jié)石伴膽管擴張，術(shù)中B超提示并發(fā)左肝內(nèi)葉結(jié)石并膽管囊狀擴張，改變手術(shù)方式行左半肝切除，1例術(shù)前診斷左半肝結(jié)石并肝葉萎縮擬實施左半肝切除，術(shù)中膽道鏡提示肝門部膽管匯合部位狹窄，附加行膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)并發(fā)癥

術(shù)后共出現(xiàn)并發(fā)癥25例（見表1），術(shù)后切口感染6例、肝斷面膽漏合并感染5例、右側(cè)胸腔積液2例、肺部感染2例、膈下積液3，術(shù)后出血2例，經(jīng)積極保守治療后均痊愈出院；殘余結(jié)石4例，3月后再次行行膽道鏡取石后治愈。全組1例因術(shù)后急性肝功能衰竭死亡。

表1　術(shù)后并發(fā)癥

2.2臨床療的效判斷標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果

隨訪者術(shù)后均行MRI檢查或T管造影，1年內(nèi)B超、MRI或T管造影檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石的診斷為結(jié)石殘留，手術(shù)1年以后再次返院行B超或MRI檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷為結(jié)石復(fù)發(fā)［1］。本組88例獲得隨訪1～5年，結(jié)果顯示：殘余結(jié)石5例，結(jié)石殘留率4.85%，術(shù)后3月行膽道鏡取石治愈；3年結(jié)石復(fù)發(fā)4例，結(jié)石復(fù)發(fā)率3.88%，5年結(jié)石復(fù)發(fā)2例，結(jié)石復(fù)發(fā)率1.94%。

3　討論

1）解剖性肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床應(yīng)用肝內(nèi)膽管結(jié)石具有結(jié)石沿肝內(nèi)膽管呈樹狀分布，在此基礎(chǔ)上容易導(dǎo)致膽管的狹窄并反復(fù)發(fā)生膽道系統(tǒng)炎癥甚至膿腫，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膽汁淤積性肝硬化，也可誘發(fā)膽管癌的發(fā)生［2］。傳統(tǒng)的膽總管切開取石不能解決術(shù)后殘余結(jié)石及結(jié)石復(fù)發(fā)的根本問題，導(dǎo)致再手術(shù)率升高。保留的肝組織，部分肝細(xì)胞功能喪失，膽道系統(tǒng)慢性炎癥反應(yīng)累積刺激效應(yīng)，加之終末膽管支膽石的遺留，成為膽管炎發(fā)作、結(jié)石復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)。不斷發(fā)展導(dǎo)致更多肝細(xì)胞功能的喪失，在化膿性膽管炎患者，肝內(nèi)膽管由膿性分泌物、膽石形成的微膽栓充填，聚集附壁膽道，滯留的膽栓逐漸造成肝膽管的梗阻，由于肝膽管規(guī)則性蠕動的缺失，造成自身的清除功能低下，成為術(shù)后膽管炎癥狀反復(fù)發(fā)作的重要因素之一。以膽栓為核心不斷黏附形成新的結(jié)石，導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)［3］。因此，肝內(nèi)膽管結(jié)石的病灶不僅局限結(jié)石及膽管，還應(yīng)包括引流區(qū)域內(nèi)病變的肝組織。采取解剖性肝切除治療區(qū)域性肝內(nèi)膽管結(jié)石的最大優(yōu)點在于去除了結(jié)石和病變的膽管以及相應(yīng)病變的肝段，最大程度保留了膽道的正常生理結(jié)構(gòu)，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)及病變膽管惡變的危險［4］。肝部分切除術(shù)后的結(jié)石殘留率可以低至10%～23%［5］。如果聯(lián)合膽道鏡取石甚至可以降至0～13%［6］，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于非肝切除術(shù)20%～40%的結(jié)石殘留率［7］。肝葉/肝段切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石其療效確切，是治療肝膽管結(jié)石極為重要和行之有效的手段。

2）解剖性肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的適應(yīng)癥。肝切除術(shù)畢竟是破壞性手術(shù)，創(chuàng)傷較大，故要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。筆者認(rèn)為有下列情況之一者應(yīng)行肝部分切除：（1）肝內(nèi)膽管結(jié)石累及的肝葉或肝段萎縮，功能喪失或減退；（2）受累肝葉或肝段膽管狹窄無法去盡結(jié)石；（3）肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)局限性膿腫；（4）存在膽管癌傾向或已癌變者。本組中行肝切除的103例均符合上述條件的一項或多項，其中有2例盡管符合上述條件，但因患者年齡大，合并重癥膽管炎，病情危重，故首次手術(shù)時僅行急診膽總管切開取石、T管引流，3個月后再二期行肝切除手術(shù)取得了良好的治療效果。

3）解剖性肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)注意的方面。該術(shù)式應(yīng)在肝內(nèi)膽管解剖理論的依據(jù)下，根據(jù)其固有的解剖性特點進(jìn)行肝葉或肝段的手術(shù)切除。對結(jié)石局限于左肝外葉者，行II，III段肝切除即可。該術(shù)式操作相對較容易，臨床療效確切。本組行II，III段肝切除47例，無1例術(shù)后殘余結(jié)石。但對存在左肝管結(jié)石合并膽管狹窄患者，則需行II，III，IV段即標(biāo)準(zhǔn)左半肝切除，否則可能導(dǎo)致殘余結(jié)石的發(fā)生。右肝肝內(nèi)膽管結(jié)石因其膽管解剖位置深，變異多的特點，尤其是存在病變一側(cè)肝組織硬化萎縮、對側(cè)肝組織代償增生形成第一肝門旋轉(zhuǎn)移位者，處理較為棘手。［8］盡管如此，對右肝結(jié)石伴有肝組織萎縮硬化的肝切除亦應(yīng)持積極態(tài)度，只要殘肝代償功能好，肝切除范圍應(yīng)包括以標(biāo)準(zhǔn)肝段為解剖基礎(chǔ)的結(jié)石、狹窄膽管在內(nèi)的完整病灶切除。本組行右肝肝段切除7例，療效均滿意。盡管肝葉/肝段切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石可明顯提高臨床療效，降低殘石率、結(jié)石復(fù)發(fā)率，但還必須根據(jù)具體情況，綜合、靈活運用膽總管切開取石，肝實質(zhì)切開取石，膽管空腸Roux-en-Y吻合內(nèi)引流等術(shù)式，聯(lián)合術(shù)中、術(shù)后纖維膽道鏡取石，術(shù)后消炎利膽藥物治療及預(yù)防干預(yù)等措施，才能達(dá)到最佳效果，否則臨床效果將會受到影響［9，10］。對于左右肝內(nèi)膽管廣泛結(jié)石伴肝組織萎縮者可行肝移植治療。

綜上，對肝內(nèi)膽管結(jié)石這一疾病，認(rèn)識到已發(fā)生病變的肝段即可以是殘留結(jié)石的好發(fā)部位，亦是結(jié)石復(fù)發(fā)的“溫床”，而肝內(nèi)膽管的狹窄與否及程度是影響肝內(nèi)膽管結(jié)石遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵因素，手術(shù)切除的范圍和徹底性應(yīng)達(dá)到真正意義上的病變肝段、肝葉的精準(zhǔn)切除，才能完整切除解剖意義上的病灶，降低結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險。運用B超、MRCP、逆行胰膽管造影（ERCP）、PTCD等相關(guān)檢查，對肝內(nèi)膽管結(jié)石所在肝葉的分布、病變膽管的狹窄程度、范圍充分了解，制定治療方案，確定手術(shù)方式，應(yīng)用術(shù)中B超、膽道鏡再次明確病變范圍、確認(rèn)肝切除范圍，確保手術(shù)成功，規(guī)則性肝葉/肝段切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石能取得滿意療效。

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