石娟娟，沈　莉，李鴻娜，高　雅，顏　紅（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心身科，天津300193）

解郁通脈湯治療冠脈支架術(shù)后抑郁癥68例臨床觀察*

石娟娟，沈莉，李鴻娜，高雅，顏紅
（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心身科，天津300193）

［目的］觀察解郁通脈湯治療冠脈支架（PCI）術(shù)后抑郁癥的臨床療效。［方法］將68例冠脈支架術(shù)后抑郁癥患者隨機分為治療組與對照組各34例。治療組為常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用自擬解郁通脈湯，對照組為常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用艾司西酞普蘭，觀察兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分，西雅圖心絞痛量表（SQA）評價，生活滿意度量表評定（LSR）相關(guān)情況。［結(jié)果］中醫(yī)證候積分比較治療組顯著優(yōu)于對照組，總有效率為92.85%，與對照組（77.77%）比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；HAMD評分治療組和對照組治療8周后得分相當，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但兩組HAMD因子評分比較在睡眠障礙及焦慮有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；SAQ治療組和對照組治療后的各個值與治療前相比均有改善（P＜0.05）；LSR評定，治療后兩組LSR評分均較治療前有顯著提高（P＜0.05）。［結(jié)論］抗抑郁治療對于患者的冠心病癥狀有緩解作用，減少胸痛的發(fā)作次數(shù)及頻率，并且能夠改善患者認知，增強依從性，對預(yù)后有幫助。解郁通脈湯治療冠脈支架術(shù)后抑郁癥與單純西藥治療對于情緒的改善療效相當，中藥疏肝解郁、活血通脈法能夠更有效改善患者的抑郁、胸悶憋氣、睡眠障礙等癥狀。解郁通脈湯治療冠脈支架術(shù)后抑郁癥療效穩(wěn)定、毒副作用低、依從性高，能有效提高患者生活滿意度。

冠脈支架術(shù)后；抑郁癥；疏肝解郁；活血通脈

為了探討解郁通脈法治療目前臨床常見雙心疾病冠脈支架（PCI）術(shù)后抑郁癥的機制，筆者對冠脈支架術(shù)后抑郁癥患者采用解郁通脈湯治療進行臨床觀察，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1診斷標準西醫(yī)診斷標準：抑郁發(fā)作的診斷標準：符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于抑郁癥的診斷標準（ICD-10），冠脈支架術(shù)后診斷標準：符合冠心病診斷標準并已行冠脈支架植入術(shù)者。

中醫(yī)辨證標準參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（周仲瑛主編，中國中醫(yī)藥出版社，2004版）郁證是由于情志不舒，氣機郁滯，臟腑功能失調(diào)所引起的一類病證。臨床表現(xiàn)主要為心情抑郁，情緒不寧，胸脅脹痛，或易怒喜哭，或咽中如物梗塞，不寐等。主癥：情緒抑郁，胸悶或胸痛。次癥：憋氣，失眠多夢，心悸易驚，胸脅脹痛，易哭易怒，舌紫暗，苔薄，脈弦，具備主癥和次癥2項及以上即可診斷。

1.2納入標準1）符合冠心病診斷并已行冠脈支架植入術(shù)（術(shù)后≤1 a）者并表現(xiàn)為胸悶、憋氣、氣短而常規(guī)擴冠、抗凝降脂等藥治療不能緩解，且符合抑郁發(fā)作診斷標準，中醫(yī)辨證氣滯血瘀證。2）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）24項評分＞8分，＜34分。3）年齡在40～75歲之間者。4）近2周內(nèi)未服用其他抗抑郁藥物者。5）簽署知情同意書者。

1.3排除標準1）不符合西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標準者。2）重度抑郁患者（24項評分≥35分），或雙相情感障礙和重型精神病患者。3）嚴重的自殺傾向、意識障礙或其他原因不能完成抑郁量表調(diào)查者。4）合并重度心肺功能不全，重度心律失常（陣發(fā)性室速、室上速、三度房室傳導(dǎo)阻滯等）患者。5）肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病。6）妊娠或哺乳期婦女，對本藥過敏者，青光眼患者。7）繼發(fā)于其他軀體疾病者。

1.4一般資料本研究以2011年10月—2013年10月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心身科住院以及門診確診為冠脈支架術(shù)后抑郁癥患者為研究對象，共計入選68例患者，其中男32例（47.05%），女36例（52.94%），年齡在40～75歲之間，平均年齡（58.55±1.52）歲。組間無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。治療組輕度抑郁患者15例，中度抑郁患者19例，對照組輕度抑郁患者16例，中度抑郁患者18例，兩組間抑郁程度比較無統(tǒng)計學(xué)差異。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2　方法

2.1治療方法治療用藥及給藥方法：治療組為所有患者均接受PCI術(shù)后常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上加用自擬解郁通脈方，對照組為所有患者均接PCI術(shù)后常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上加用艾司西酞普蘭（商品名:來士普，西安楊森制藥有限公司，批準文號:國藥準字J20100165）10 mg/d，口服治療。8周為1個療程。

常規(guī)西藥治療：口服氯吡格雷（商品名：波立維）75 mg/d，阿司匹林腸溶片100 mg/d，兩組均根據(jù)病情控制血壓、血糖并酌情選用β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、他汀類藥物及硝酸酯類藥物治療。

1）對照組：常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用艾司西酞普蘭（商品名：來士普）10mg，每日1次，8周為1個療程。

2）治療組：常規(guī)治療基礎(chǔ)上服用自擬解郁通脈方加減。方藥：瓜蔞30 g，薤白10 g，半夏10 g，當歸10 g，降香10 g，赤芍10 g，丹參30 g，雞血藤30 g，川芎10 g，香附10 g，酸棗仁15 g，柏子仁15 g，百合30 g，合歡花15 g，合歡皮30 g，郁金10 g。

湯劑均由天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院煎藥室代煎，1付煎取2袋，每袋150 mL，早晚各溫服1袋，8周為1個療程。

2.2觀察指標

2.2.1HAMD測評對所有入選患者在治療前、治療后2、4、8周分別進行HAMD測評。

2.2.2西雅圖心絞痛量表（SAQ）評定治療組和對照組均在治療前后進行SAQ評定。

2.2.3中醫(yī)證候積分量表參照2002年國家藥品監(jiān)督管理局修訂的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定，對所有入選患者在治療前、治療2、4、8周后進行中醫(yī)證候積分量表評價。

2.2.4生活滿意度量表測試（LSR）治療組和對照組均在治療前后對患者進行LSR評定，分析患者生活滿意度。

2.2.5安全性觀察指標分別于治療前和治療后對所有入選患者進行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖的檢查，在實驗過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)隨時記錄，嚴重時終止實驗。

3　療效評定標準

3.1中醫(yī)癥狀療效評定標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》所制定的標準：采用尼莫地平法計算。根據(jù)治療前和治療后的主要癥狀積分計算療效指數(shù)，療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

3.2抑郁癥的療效評定標準根據(jù)治療前和治療后的HAMD減分率為主要療效指標，減分率=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。

4　統(tǒng)計方法

統(tǒng)計分析將采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料均采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，SAQ和LSR治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；HAMD評分和中醫(yī)癥狀積分采用重復(fù)測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5　結(jié)果

5.1兩組患者HAMD評分比較兩組治療2周后HAMD評分較治療前相比均有明顯的改善（P＜0.05），治療8周后的組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），說明治療組與對照組都能夠較明顯的改善患者的抑郁，且兩組的療效相當，見表1。

表1　兩組HAMD量表評分比較（±s）Tab.1Comparison of HAMD scale scores between two groups（±s）分

表1　兩組HAMD量表評分比較（±s）Tab.1Comparison of HAMD scale scores between two groups（±s）分

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)治療前治療2周治療4周治療8周治療組3227.27±3.57 18.27±3.79*13.17±3.52*8.80±2.77*對照組3126.33±4.12 17.80±4.21*12.30±3.20*9.03±2.99*

5.2SAQ比較治療組和對照組治療后的各個值與治療前相比均有改善（P＜0.05），包括軀體活動受限程度（PL）、心絞通穩(wěn)定狀態(tài)（AS）、心絞痛發(fā)作情況（AF）、治療滿意程度（TS）、疾病認知程度（DP）。證明抗抑郁治療對于患者的冠心病癥狀有緩解作用，減少胸痛的發(fā)作次數(shù)及頻率，并且能夠改善患者認知，增強依從性，對預(yù)后有幫助，見表2。

5.3抑郁中醫(yī)癥狀積分治療組和對照組治療前后中醫(yī)癥狀均有顯著改善（P＜0.05），其中治療組在治療2周后有所改善，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明治療組對于中醫(yī)癥狀的改善較快，并且治療8周后的兩組間比較，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

5.4LSR評定PCI術(shù)后并發(fā)抑郁癥患者由于其心身兩方面的疾患，大部分人對自己的生活不滿意。究其原因，一方面是精神負擔過重：處于對疾病的恐懼狀態(tài)，患者常常會擔心再發(fā)病，且試圖體驗以前痛苦的感受，對自己的現(xiàn)狀不滿；另一方面是經(jīng)濟負擔過重：由于患者要擔負兩種疾病的治療費用，經(jīng)濟負擔相對較重，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，這也是生活不滿意的重要原因，見表4。

表2　兩組治療前后SAQ比較（±s）Tab.2Comparison of SAQ before and after treatment between two groups（±s）分

表2　兩組治療前后SAQ比較（±s）Tab.2Comparison of SAQ before and after treatment between two groups（±s）分

注：治療前后比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別PLASAFTSDP治療組45.63±16.21*45.55±20.63*△41.80±24.21*△49.51±18.06*△38.48±10.05*例數(shù)32 3268.75±18.46*86.73±16.48*#76.82±13.60*#75.11±16.34*#46.86±11.62*對照組44.41±13.86*47.48±21.62*△45.56±21.03*△47.46±14.44*△34.43±10.71* 65.30±20.68*73.88±14.25**62.47±16.92**53.27±16.36**48.62±12.22* 31 31時間治療前治療后治療前治療后

表3　兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（±s）Tab.3Comparison of traditional Chinese medicine symptoms scores before and after treatment between two groups（±s）分

表3　兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（±s）Tab.3Comparison of traditional Chinese medicine symptoms scores before and after treatment between two groups（±s）分

注：治療前后比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別例數(shù)治療前治療2周治療4周治療8周治療組3218.03±7.213.60±6.82*#11.07±5.40*#07.87±3.16*#對照組3117.97±6.34 16.93±6.2013.47±4.10*11.43±3.10*

表4　68例患者的生活滿意度（LSR）調(diào)查Tab.4LSR investigation of 68 patients 例（%）

LSR評定，治療后兩組LSR評分均較治療前有顯著提高（P＜0.05），見表5。

表5　兩組治療前后LSR評分（±s）Tab.5LSR scores before and after treatment between two groups（±s）分

表5　兩組治療前后LSR評分（±s）Tab.5LSR scores before and after treatment between two groups（±s）分

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)治療前治療后治療組326.27±3.5718.27±3.79*對照組317.13±3.1217.80±3.21*

5.5安全性指標分析兩組患者在治療期間的心電圖無明顯變化，血尿便常規(guī)以及肝腎功能均未見明顯異常。對照組3例患者在服藥第1周出現(xiàn)惡心、頭痛的不良反應(yīng)，遂停藥（脫落），1周后自行緩解；治療組2例患者沒有按時隨訪，自動脫落，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

6　討論

6.1流行病學(xué)研究隨著人們生活水平的提高和生活方式的變化，心腦血管疾病的發(fā)病率也隨之逐年升高。冠心病是冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，又稱缺血性心臟病，是由多種生物學(xué)因素和心理、社會因素造成的。冠心病為中國常見病多發(fā)病，嚴重危害了人們的身心健康，降低了患者的生活質(zhì)量。近年來PCI成為治療冠心病的主要方法之一。但由多種因素影響產(chǎn)生的抑郁障礙卻成為冠心病患者PCI術(shù)后常見的棘手問題之一。國內(nèi)研究［1］結(jié)果顯示：PCI術(shù)后患者早期抑郁情緒發(fā)病率為20%左右，較普通人群明顯升高。心理因素可能影響到心血管疾病發(fā)生率和病死率的增加，而冠心病患者普遍存在焦慮、抑郁等負面情緒［2-3］。郭江紅等［4］篩查2008年心血管疾病住院患者發(fā)現(xiàn)，77.9%的患者并發(fā)焦慮抑郁癥狀。其中高血壓患者并發(fā)焦慮抑郁癥占87.2%，急性心肌梗死患者中并發(fā)焦慮抑郁癥占41.4%。經(jīng)PCI術(shù)后再入院者并發(fā)焦慮抑郁癥占98%。這些繼發(fā)的情緒障礙會加重軀體癥狀，甚至影響患者軀體疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，并對患者的預(yù)后造成不利影響［5］。隨著生活節(jié)奏的加快和生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們越來越重視心理因素與冠心病的關(guān)系。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）報告，預(yù)計到2020年，抑郁癥將成為繼冠心病后的第2大疾病負擔源。因此，重視心血管疾病合并精神心理問題患者的篩查、預(yù)防、以及規(guī)范化診療，具有戰(zhàn)略性意義［6］。國外研究表明，伴抑郁癥患者的病死率是不伴有抑郁者的3.5倍，且前瞻性研究也證明患有重度抑郁的人群死于心臟病的危險是基線沒有抑郁癥狀患者的3.9倍［7］。另有研究表明：文化程度高、冠脈病變嚴重的急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者較易出現(xiàn)PCI術(shù)后抑郁［8］。

6.2發(fā)病機制研究抑郁和冠心病之間的密切聯(lián)系已被流行病學(xué)和臨床觀察所證實，但這種聯(lián)系的機制尚不明確，推測可能與自主神經(jīng)功能失調(diào)、血小板功能失常、非特異性炎癥反應(yīng)以及不健康的行為方式有關(guān)［9］。進行PCI是對冠心病患者的家庭生活與社會生活均產(chǎn)生巨大影響的事件，負面的刺激容易引起患者PCI術(shù)后并發(fā)的抑郁癥［10］。冠心病患者由于抑郁情緒的存在，可使體內(nèi)兒茶酚胺產(chǎn)生過多，作用于心臟的β受體，則可增加心肌耗氧量，從而使冠脈痙攣，進而導(dǎo)致患者心功能降低，誘發(fā)心絞痛甚至心肌梗死等。抑郁等負性情緒可引起體內(nèi)交感神經(jīng)活動增強，繼而引發(fā)一系列的病理生理改變，如兒茶酚胺過量分泌、血栓烷A2（TXA2）釋放、粥樣斑塊破裂、心肌缺血缺氧等，從而引發(fā)心血管不良事件［11-13］。

6.3治療對于PCI術(shù)后抑郁癥治療，目前選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類藥物（SSRIs）、選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）、去甲腎上腺素再攝取抑制劑及特異性5-羥色胺能抗抑郁藥物（NaSSAs）等新型抗抑郁藥也已廣泛應(yīng)用于抗抑郁治療，因其在抗抑郁治療過程中對心血管系統(tǒng)影響較?。?4］，故對于PCI術(shù)后并發(fā)抑郁癥的患者更為適宜。據(jù)文獻報道，SSRIs類抗抑郁藥物不僅可以改善抑郁情緒，還能夠改善心功能，并減少出現(xiàn)血栓的可能性［15］。研究顯示，舍曲林不僅可改善冠狀動脈支架植入術(shù)后合并抑郁患者的抑郁狀態(tài)，還可減少心血管不良事件。舍曲林減少心血管不良事件可能與其降低血小板活性、改善心臟自主神經(jīng)功能有關(guān)［16］。陳小平等［17］研究發(fā)現(xiàn)，帕羅西汀可明顯改善AMI行急診PCI術(shù)后合并焦慮抑郁患者血清PAI-1水平。

中藥在治療PCI術(shù)后抑郁狀態(tài)中，療效顯著，無明顯的毒副作用。服用方便、見效快，容易被接受。中藥湯劑常使用疏肝理氣、清熱解郁、寧心安神的治法來緩解PCI術(shù)后患者抑郁的情緒，預(yù)防抑郁癥的發(fā)展。孟浩等［18］關(guān)注患者情志變化：PCI術(shù)后患者精神、心理上壓力急劇增加，治療中應(yīng)重視疏肝解郁，調(diào)暢氣機等，從多方面改善病癥。唐可清等［19］研究的中藥解郁顆粒，可以有效的調(diào)節(jié)情志，緩解緊張、焦慮等負性情緒，對于PCI術(shù)后抑郁狀態(tài)，療效肯定，且與西藥抗抑郁劑比較不良反應(yīng)小，服用方便、費用低、見效快，患者依從性高。李建杰等［20］將44例PCI術(shù)后并發(fā)抑郁癥的患者，隨機分為治療組22例、對照組22例。對照組予以西藥常規(guī)治療；治療組予西藥常規(guī)用藥加中藥治療，對患者服藥后的臨床癥狀改善情況進行觀察。結(jié)果表明中醫(yī)藥配合西藥常規(guī)治療能有效提高治療PCI術(shù)后抑郁癥的臨床療效。

6.4組方依據(jù)中醫(yī)學(xué)認為PCI術(shù)后抑郁癥的主要病機總以郁、痰、瘀為主［21-22］。若情志不暢，精神抑郁，可出現(xiàn)氣滯血瘀，繼而發(fā)展成氣血痰火濕食郁，阻滯經(jīng)脈，經(jīng)脈不通，不通則痛，從而導(dǎo)致胸痹的發(fā)生［23-25］。正如清代沈金鰲《雜病源流犀燭》言：“七情除喜之氣能散外，余皆令心氣郁結(jié)而為心痛也?！敝嗅t(yī)的特色體現(xiàn)在效優(yōu)價廉，且毒副作用低，并且能夠明顯的改善周邊癥狀，使患者恢復(fù)戰(zhàn)勝疾病的信心，并且加強患者治療的依從性。

治療PCI術(shù)后抑郁癥，具有胸悶，憋氣，氣短等軀體癥狀的患者，解郁通脈湯，治以疏肝解郁、散結(jié)活血通脈之法。香附、丹參為君藥，舒肝解郁、寧心安神、活血通脈、養(yǎng)正祛邪；瓜蔞、薤白、半夏、當歸、降香、雞血藤、川芎、百合共為臣藥，寬胸散結(jié)、活血通絡(luò)除心下滿痛；合歡花、合歡皮、郁金、赤芍為佐藥，行氣解郁、涼血破瘀，祛胸腹脅肋諸痛；酸棗仁、柏子仁為使藥，養(yǎng)心安神。諸藥合用共奏疏肝解郁、散結(jié)活血通絡(luò)之功。解郁通脈湯治療冠脈支架術(shù)后抑郁癥與單純西藥治療對于情緒的改善療效相當；中藥疏肝解郁、活血通脈法能夠更有效改善患者的抑郁、胸悶憋氣、睡眠障礙等癥狀；解郁通脈湯治療冠脈支架術(shù)后抑郁癥療效穩(wěn)定、毒副作用低、依從性高，能有效提高患者生活滿意度。中醫(yī)治療的整體觀念、辨證施治，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和諧統(tǒng)一，真正體現(xiàn)以人為本的治療理念。

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（本文編輯：滕曉東，于春泉）

Clinical observation of Jieyu Tongmai decoction on 68 cases of depression after coronary stenting

SHI Juan-juan，SHEN Li，LI Hong-na，GAO Ya，YAN Hong
（Psychosomatic Department，The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

［Objective］To observe Jieyu Tongmai decoction on depression in patients with clinical efficacy after coronary stenting.［Methods］The 68 cases of coronary stent patients with depression were randomly divided into treatment group and control group with 34 cases in each group；treatment group with self-made Jieyu Tongmai decoction on the basis of conventional therapy；the control group conventional treatment combined with sertraline hydrochloride，and two groups were observed before and after treatment in patients with traditional Chinese medicine syndrome integral，the Hamilton Depression Inventory scale（HAMD）score，Seattle Angina Questionnaire（SQA）evaluation，life satisfaction scale（LSR）situation.［Results］Traditional Chinese medicine syndrome integral comparison of treatment group was significantly better than the control group，the total efficiency of 92.85%，and compared with the control group（77.77%）was statistically significant（P＜0.05）；HAMD score in the treatment group and the control group after 8 weeks of treatment，scores，no significant difference between two groups（P＞0.05），but the two groups HAMD factor scores in a statistically significant sleep disturbance and anxiety（P＜0.05）；SAQ treatment group and each group after treatment were compared with before treatment improved the control（P＜0.05）；LSR evaluation，LSR in the two groups after treatment there were significant improved（P＜0.05）.［Conclusion］Antidepressant treatment for coronary heart disease patients with symptomatic relief effect，reduce the number and frequency of episodes of chest pain，and can improve patients cognitive，and enhance compliance to help prognosis；Jieyu Tongmai decoction in the treatment of depression after coronary stenting with simple Western medicine treatment for emotional rather；traditional Chinese medicine Shugan Jieyu，Huoxue Tongmai method can more effectively improve the patients with depression，shortness of breath，sleep disorders and other symptoms；Jieyu Tongmai decoction in the treatment of depression after coronary stenting with stable curative effect，low toxicity，high compliance，can effectively improve the life satisfaction of patients.

coronary stents postoperative；depression；soothing liver-qi stagnation；promoting coronary circulation

R749.4

A

1672-1519（2016）03-0139-05

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.03.04

國家自然科學(xué)基金項目（81403332）。

石娟娟（1979-），女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療心身疾病的臨床、教學(xué)及相關(guān)科研工作。

顔紅，E-mail:yanhong_doc@163.com。

（2015-10-31）