霍雄偉，高燕鳳，尚亞飛，魏光兵，孫學軍

西安交通大學第一附屬醫(yī)院:1普通外科；2麻醉科，西安 710061；3西安市中心醫(yī)院普通外科，西安 710004

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PBL與SSP相結合的教學模式在八年制醫(yī)學生普外科臨床見習教學中的應用評價

霍雄偉1，高燕鳳2，尚亞飛3，魏光兵1，孫學軍1

西安交通大學第一附屬醫(yī)院:1普通外科；2麻醉科，西安 710061；3西安市中心醫(yī)院普通外科，西安 710004

目的 探討八年制臨床醫(yī)學專業(yè)學生在普通外科見習教學中以PBL與SSP相結合的教學模式的應用及其效果分析。方法 以西安交通大學第一附屬醫(yī)院普通外科見習的八年制臨床醫(yī)學專業(yè)40名學生為研究對象，將其分成試驗組和對照組，每組20人，以急性闌尾炎為切入點，試驗組采用以PBL與SSP相結合的教學模式，對照組采用LBL教學方法，兩組學生通過統(tǒng)一試題考核及反饋問卷調(diào)查的方式來評價教學效果。結果 試驗組考核成績及滿意度明顯高于對照組，采用PBL與SSP相結合的教學模式可以提高見習教學的效果。結論 PBL與SSP相結合的教學模式增強了學生學習的動力，提高了學生學習的興趣和解決實際問題的能力，通過理論知識與實踐的結合培養(yǎng)了學生的臨床思維，為醫(yī)學生成為一名合格的醫(yī)師奠定了基礎。

PBL教學；SSP教學；普外科；臨床見習

臨床見習是醫(yī)學理論應用于臨床實踐的第一步，是醫(yī)學生學習的重要階段。以教師講授為主的傳統(tǒng)教學模式已無法滿足現(xiàn)代教學見習的需要。如何在短暫的見習過程中，充分調(diào)動學生積極性，使其主動學習，是目前教學工作中的難點之一。以問題為基礎的教學法（problem-based learning，PBL）是1969年由美國的神經(jīng)病學教授Barrows首創(chuàng)，目前已成為國際上流行的一種教學方法。在醫(yī)學教育中它是指以臨床問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發(fā)式教育，從而激發(fā)學生學習動力并引導學生掌握學習內(nèi)容。根據(jù)相關文獻，教學效果較傳統(tǒng)的以授課為基礎的教學方法（lecture-based learning，LBL）確切［1］。標準化病人（standardized patients，SP），是由美國的Barrow［2］于1964年首先提出，又稱為模擬病人（simulate patients），指那些經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能準確表現(xiàn)病人實際臨床問題的正常人或病人。早期多用于臨床技能的考核，但SP本身不是一種獨立的考試方法，它通常是許多臨床能力評估方法中的一部分。SP教學法在許多教學單位已經(jīng)取得了很好的成效。但是，由于有時在安排的課時內(nèi)很難找到合適的病人作為教學對象，以及學生多、病員少的情況，病人很難接受多個學生逐個地進行病史詢問和體格檢查，往往還會產(chǎn)生抵制情緒，因此，不可能讓每個學生在具體病例中得到鍛煉，而且招募培訓SP仍需時間經(jīng)費。我們在臨床教學中采用學生標準化病人（student as standardized pat-ient，SSP）模式，讓學生來模擬病人，可以很好地解決SP的問題。我們在見習課過程中采用了PBL與SSP相結合的方法，取得了事半功倍的效果。

1　研究對象與方法

1.1研究對象

在西安交通大學第一附屬醫(yī)院2009級的臨床醫(yī)學專業(yè)八年制學生中隨機選取兩個班，一個班為試驗組，另一班為對照組。每組各為20人，共40人。

1.2研究方法

教學內(nèi)容為外科學急性闌尾炎章節(jié)。試驗組采用PBL與SSP相結合的教學法，對照組采用傳統(tǒng)教學法。

PBL與SSP相結合的教學法具體方法為:把20名學生分成4個組，在前一次見習課結束時，由教師及助教模擬患者就診時場景，通過幻燈介紹病例并提出問題:患者女，24歲，以“腹痛1天”主訴入院。查體:生命體征平穩(wěn)，右下腹壓痛陽性。該患者考慮什么診斷？需與哪些疾病相鑒別？如需進一步確診，尚需何種檢查？可能的治療方法有哪些？可能的病因有哪些，為什么？腹痛的特點有哪些？診斷時應注意什么？然后教師介紹參考書目及查找文獻的方法。學生查找資料，開展自主學習（主要是在課下進行）。見習課上各組學生推選代表發(fā)言，組內(nèi)成員可以補充、闡述其對問題及所選病例的看法，各組之間可以辯論，教師針對具體的情況可作必要的誘導和補充，啟發(fā)學生思考，避免學生偏題。由教師對一些共性的問題和爭議大的疑難問題進行詳細分析，同時對各組的發(fā)言進行點評，指出不足之處，提出今后改進的方向。隨后各組學生推選一名SSP模擬病人就診時的表現(xiàn)，其余學生對該SSP進行補充或提出意見，最后教師進行總結述評。

傳統(tǒng)的教學方法為:按照急性闌尾炎的病因、病理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及鑒別診斷、治療及預后的順序，全部由教師課堂講授，病例分析亦由教師講解，學生提問。

1.3考核與反饋

1.3.1考核成績 以百分制計，在下次上課時考核該章節(jié)重點內(nèi)容（70分），病例分析（30分）。兩組采用統(tǒng)一試題。

1.3.2滿意度評價 見習結束后發(fā)放滿意度調(diào)查表，了解學生對教學方法的滿意程度。滿意程度按滿意、一般和不滿意三級進行評定。并且通過座談會的方式評價教學效果。

1.3.3學生對PBL與SSP相結合的教學方法的評價

采用自行設計的PBL與SSP相結合教學法的調(diào)查問卷，共6個項目，分為是和否兩級評判標準。見習結束后，向試驗組學生發(fā)放調(diào)查問卷，了解學生對PBL與SSP相結合教學方法的評價。

1.4統(tǒng)計分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，學生考試成績用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間考試成績的比較采用t檢驗，滿意度的比較采用秩和檢驗（Mann-Whitney U檢驗），課后復習情況的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1研究對象的一般情況

此次所調(diào)查學生的年齡范圍20～21歲，平均年齡（20.5±0.51）歲，男女比例1∶1。

2.2學習成績的比較

對于學習效果，試驗組考核成績（91.26±5.69）高于對照組（84.53±4.81），尤其在反映臨床綜合能力的病例分析題方面，試驗組優(yōu)勢明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（如表1所示）。

表1　兩組考核成績比較

2.3課后滿意度調(diào)查和反饋結果

試驗組滿意度較對照組為高，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-3.494，P＜0.001）。根據(jù)反饋調(diào)查，課后考前復習的人數(shù)，對照組明顯較試驗組高（χ2=19.798，P＜0.001），對于復習的必要性，對照組課后復習的學生中多數(shù)人認為“課后部分內(nèi)容記憶不清需復習”，而試驗組未復習的學生中多數(shù)人認為“課堂學習效果好，記憶清楚”。但學生反映花費的學習時間則試驗組較對照組長（如表2所示）。

表2　課后滿意度調(diào)查及課后復習情況比較

2.4學生對PBL與SSP相結合教學模式的評價

絕大多數(shù)學生認為PBL與SSP相結合教學模式能提高自身學習興趣、學習主動性和積極性、自學能力；能夠加強理解記憶；培養(yǎng)臨床思維能力；培養(yǎng)團隊協(xié)作精神、促進師生互動（如表3所示）。

表3　PBL與SSP相結合教學法問卷調(diào)查結果（n=20）

結合考核成績及反饋調(diào)查結果可以看出:PBL與SSP相結合教學模式明顯優(yōu)于LBL模式。

3　討論

傳統(tǒng)的臨床見習教學很大程度上是大課的重復，教師機械地采用LBL教學模式傳授知識，按照每個疾病的病因、分類、臨床表現(xiàn)、診斷、治療等再一次孤立地灌輸給學生，忽略了學生自主學習的能力和綜合能力的培養(yǎng)，導致學生缺乏學習興趣，不能很好地掌握知識，課后還需花費大量的時間死記硬背，影響臨床見習效果。而且患者就診時不可能按照教科書式的來提供病史，診斷疾病時需反教科書式的逆向思維。八年制醫(yī)學教育是我國為適應21世紀醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)需要而確立的一種培養(yǎng)高層次臨床醫(yī)學人才的新學制。八年制醫(yī)學教育需要培養(yǎng)具有寬厚人文社會科學和自然科學知識、扎實的醫(yī)學理論知識基礎、較強臨床能力、較大發(fā)展?jié)摿?、較高綜合素質(zhì)的臨床醫(yī)學專業(yè)高層次人才［3］。為了適應八年制醫(yī)學教育的要求，就必須改革現(xiàn)有的傳統(tǒng)“填鴨式”的教學模式。

PBL教學模式目前已成為西方醫(yī)學院校中最主流的教學模式，也逐漸成為我國醫(yī)學教育模式改革的趨勢。OnyonC等［4］對PBL教學模式進行回顧分析，認為其教學效果優(yōu)于LBL。與傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式相比，PBL教學模式在設計理念、實施方式、評估體系、實際效果等方面均有著根本區(qū)別，其優(yōu)越性主要有以下方面:①PBL教學法創(chuàng)設了“問題的情景”，把學習設置到復雜的、有意義的問題情境中，注重啟發(fā)誘導學生，學生的學習過程通過解決問題來掌握隱含于問題背后的科學知識。形成解決問題的技能，即形成自主學習的能力，為培養(yǎng)學習者的終身學習能力打下了基礎［5］；②通過PBL教學法能培養(yǎng)學生綜合素質(zhì)，學生之間通過協(xié)作學習培養(yǎng)了團隊精神，鍛煉了語言交流能力；③PBL教學模式體現(xiàn)為以學生為中心。教學中教師通過組織學生討論，可以及時了解學生學習中存在的問題，使一些普遍存在的問題通過點撥得到及時解決，同時還能針對每個學生的特點做到因材施教，學生在完成每次基于解決問題教學的同時，也完成了知識的再現(xiàn)，通過問題的強化明確了教學的重點和難點，學生對課程的滿意度增加。PBL包括三個方面的教學目標:①獲取基本知識體系；②獲取運用知識處理病人的能力；③獲取新知識，拓展知識外延，解決新問題的能力［6］。這正是21世紀對人才培養(yǎng)的要求。同時，它打破了傳統(tǒng)的LBL教學模式，打破基礎理論知識的完整性，使學生面對具體的臨床問題，將各基礎學科和臨床學科的知識點貫穿于一個真實的病例，使各學科相互滲透，融會貫通，培養(yǎng)學生以病例的診斷為中心進行發(fā)散思維和橫向思維，真正做到基礎知識和臨床知識的融會貫通。該研究結果發(fā)現(xiàn)，試驗組學生的病例分析題的成績明顯高于對照組，體現(xiàn)了PBL教學對臨床思維能力提高的價值。同時，研究結果發(fā)現(xiàn)兩組學生理論考試成績無明顯差異，反映出了PBL教學中過分強調(diào)臨床能力的訓練，并未強化基礎知識的鞏固，這需要在以后的教學中不斷完善。

在臨床實習階段采用PBL法，是縮短從知識到能力轉化過程的有效途徑。但韓述嶺等［7］認為PBL在教學實踐活動中仍存在一些問題:①由于采用單一病例，不能囊括同一疾病的所有方面，使學生掌握的知識局限于當前病例，過于片面；②課程需要時間延長；③部分學生可能會將注意力過多地集中在猜測病情答案中而忽略該節(jié)課重點內(nèi)容；④國內(nèi)學生習慣于傳統(tǒng)的灌輸式教學方式，使得學生對新的教學方式很不適應。解決上述問題的最好辦法就是讓學生到病房接觸實際患者，讓基礎理論知識與臨床實踐有機結合。但是由于在安排的課時內(nèi)很難找到合適的患者作為教學對象，以及學生多、患者少的情況，患者很難接受多個學生逐個地進行病史詢問和體格檢查，往往還會產(chǎn)生抵制情緒，因此，不可能讓每個學生在具體病例中得到鍛煉。而SP教學法可以解決上述問題，并且在許多教學單位已經(jīng)取得了很好的成效。但是招募培訓SP仍需時間經(jīng)費。我們在臨床教學中采用SSP模式，讓學生來模擬患者，可以很好地解決SP的問題，加深學生對課堂內(nèi)容的理解記憶，我們從兩組學生課后考前需要復習的人數(shù)（試驗組2人，對照組16人）就能說明PBL與SSP相結合的教學模式課堂學習效果明顯優(yōu)于LBL模式，學生對知識點記憶得更加清楚。PBL與SSP相結合的教學模式首先通過PBL模式學習后，學生對該疾病已經(jīng)有了一定的認識，再讓他們模擬患者，一方面可以加深其對疾病的理解，另一方面通過其他學生的補充及提問，可以使大家對該疾病的臨床表現(xiàn)及鑒別診斷有了深刻了解，最后由教師針對學生在討論及模擬中出現(xiàn)的問題逐一點評，使學生全面掌握該類疾病。我們對在普外科臨床見習的八年制醫(yī)學生大膽嘗試PBL與SSP相結合的教學模式，體會到該教學模式的優(yōu)點主要有以下四方面:第一，顯著提高了學生的學習興趣。學生由被動型學習轉變?yōu)橹鲃有蛯W習，充分發(fā)揮了學生的主體作用，尤其是通過自己模擬病人，充分調(diào)動了他們的學習積極性和主動性；第二，能夠提高學生的綜合能力。學生對掌握的臨床知識的實際應用能力明顯提高，加強了臨床思維能力的培養(yǎng)。此外，對學生文獻檢索能力、歸納總結能力、邏輯分析和口頭表達能力以及溝通協(xié)作能力也都有明顯的幫助；第三，能夠活躍課堂氣氛、培養(yǎng)學生的團隊協(xié)作精神。學生從大量枯燥的、需要背誦的醫(yī)學知識中解放出來，在課堂上營造出積極、自由、輕松愉快的學習環(huán)境，使學生們通過積極的課上和課下交流，輕而易舉地獲得來自教師和其他學生的信息；第四，可使教學相長，教師在教學過程中，擯棄了傳統(tǒng)枯燥的理論教學，可以充分利用自己的臨床分析和判斷能力，不斷提高對課堂教學的把握能力，達到對臨床教學能力的提高。

總之，將PBL與SSP相結合的教學模式試驗性地應用于臨床見習的八年制醫(yī)學生普外科的教學工作中，取得了令人滿意的教學效果，并深受學生的歡迎。但是在臨床教學運用過程中也暴露了不少問題亟待解決:PBL與SSP相結合的教學模式需要大量課時或占用學生大量課余時間，而且?guī)Ы探處熜枰邆湄S富的臨床經(jīng)驗及扎實的基礎理論知識，才能很好地解答學生的困惑等。今后我們將會在時間安排、問題設計、典型病例、多媒體等方面進一步優(yōu)化，為培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學人才作出貢獻。

［1］Zhang YQ，Zhou L，Liu XY，etal.The Effectiveness of the Problem-Based Learning Teaching Model for Use in Introductory Chinese Undergraduate Medical Courses：A Systematic Review and Meta-Analysis［J］.PLoSOne，2015，10（3）：1-24

［2］Bokken L，Van Dalen J，Rethans JJ.Performance-related stress symptoms in simulated patients［J］.Med Edu，2004（38）：1089-1094

［3］王德炳，殷曉麗.關于八年制醫(yī)學教育的思考［J］.中華醫(yī)學教育雜志，2013，33（3）：321-325

［4］Onyon C.Problem-based learning：a review of the educational and psychological theory［J］.The Cnical Teacher，2012，9（1）：22-26

［5］董樑，蘇蘊，陳祎（馬風），等.問題導向?qū)W習對長學制醫(yī)學生自主學習能力的影響［J］.上海交通大學學報：醫(yī)學版，2012，32（6）：801-804

［6］彭慧霞，陳茜，蔡東閣，等.PBL教學法在婦產(chǎn)科臨床實習教學中的應用研究［J］.中國醫(yī)學教育技術，2015，29（3）：336-339

［7］韓述嶺，劉曉丹，李國新.PBL教學法在臨床八年制專業(yè)普外科教學中的應用［J］.醫(yī)學信息，2010（6）：1554-1555

Application of PBL teaching combined w ith SSPmode in general surgical teaching practice in eight-year program

Huo Xiongwei1，Gao Yanfeng2，Shang Yafei3，Wei Guangbing1，Sun Xuejun11Department of General Surgery，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061；2Department of Anesthesiology，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061；3Department of General Surgery，Xi'an Central Hospital，Xi'an 710004，China

Objective To explore the application and outcome of problem-based learning（PBL）combined with student as standardized patient（SSP）in clinical practice of general surgery for eight-year clinicalmedicine program.M ethods We recruited 40 eight-year clinical medicine program students doing clinical practice at the Department of General Surgery，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University.They were divided into two groupswith 20 in each：experimental group taughton the topic of acute appendicitis with PBL+SSP mode and control group taught with lecture-based learning.The teaching outcomes in the two groupswere evaluated by a uniform test and a questionnaire survey.Resu lts

The students in PBL+SSP teaching group had a significantly higher score in the test and they exhibited greater satisfaction about the PBL+SSP teaching pattern.The teaching effectwas improved.Conclusion

PBL+SSP teaching method can increase students'learning motivation and interest，promote their ability to resolve practical problems，and cultivate their clinical thinking via the combination of theoretical knowledge with practice.It lays foundation for students to become qualified clinicians.

problem-based learning（PBL）；student as standardized patient（SSP）；general surgery；clinical practice

G642.0

A

1004-5287（2016）03-0336-04

10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201603028

陜西省科技攻關項目（S2012SF2512）

2015-11-09

霍雄偉（1973-），男，陜西綏德人，副主任醫(yī)師，博士，主要研究方向:胃腸腫瘤診斷與治療，外科學教學。

高燕鳳（1976-），女，河北保定人，副主任醫(yī)師，博士，主要研究方向:肝臟缺血再灌注損傷與防治，麻醉學教學。E-mail:gaoyf 2009@126.com