董　鵬，張春虹，王俊宏，吳娟娟

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，西安 710004

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改良案例教學(xué)法在內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

董鵬，張春虹，王俊宏，吳娟娟

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，西安 710004

在介紹案例教學(xué)法特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)案例教學(xué)法進(jìn)行改良，并結(jié)合內(nèi)分泌科特點(diǎn)，提出應(yīng)用改良案例教學(xué)法在內(nèi)分泌代謝專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的具體實(shí)施形式與內(nèi)容，以提高培訓(xùn)效果。

案例教學(xué)法；內(nèi)分泌；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格醫(yī)師的必要途徑，在歐美國(guó)家已有成熟的培訓(xùn)體系及豐富的操作經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)的住院醫(yī)師培訓(xùn)近年來(lái)在國(guó)內(nèi)也廣泛實(shí)施。培養(yǎng)住院醫(yī)師分析、解決問(wèn)題的能力，是規(guī)范化培訓(xùn)需要解決的主要問(wèn)題。臨床醫(yī)師的培養(yǎng)有其特殊性，將所學(xué)的知識(shí)通過(guò)臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)變?yōu)槭炀毜募寄苁桥囵B(yǎng)的主要目的。為保證醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有效完成，合理使用教學(xué)手段是一條重要的途徑，它有利于促進(jìn)醫(yī)師有效地掌握技能，促使帶教醫(yī)師以更豐富的方法有效地進(jìn)行培訓(xùn)。

內(nèi)分泌代謝學(xué)科是內(nèi)科學(xué)的重要分支。由于我國(guó)人民生活水平的提高，代謝疾病的發(fā)病率上升明顯，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的地位與日俱增。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后最終掌握解決及分析問(wèn)題的能力，熟練應(yīng)用正確的臨床思維及治療技術(shù)，是醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的最終目的。

案例教學(xué)法是一種經(jīng)典的教學(xué)方法，教師通過(guò)對(duì)教學(xué)內(nèi)容的選擇，對(duì)學(xué)生進(jìn)行案例的分析討論。案例教學(xué)對(duì)于臨床醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)具有重要的作用，能夠形象并且直觀地討論需要解決的問(wèn)題，能有效調(diào)動(dòng)醫(yī)師的主動(dòng)性。臨床醫(yī)學(xué)有其特殊性，帶教教師的經(jīng)驗(yàn)通過(guò)具體的案例能夠有效地傳承給住院醫(yī)師。但案例教學(xué)的互動(dòng)性尚有不足，學(xué)生創(chuàng)新性的見(jiàn)解未能充分挖掘。因此，在具體的帶教過(guò)程中對(duì)案例教學(xué)法進(jìn)行適當(dāng)?shù)母牧加葹楸匾?/p>

1　案例教學(xué)法及內(nèi)分泌住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的特點(diǎn)

案例教學(xué)法是用典型的案例引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)的方法。案例教學(xué)的基本實(shí)施過(guò)程包括:教師根據(jù)課程、教學(xué)內(nèi)容及目標(biāo)，選擇適當(dāng)案例，學(xué)生對(duì)這些案例進(jìn)行閱讀、解析、查閱文獻(xiàn)，然后進(jìn)行討論；教師對(duì)學(xué)生的討論進(jìn)行指導(dǎo)、總結(jié)，促進(jìn)學(xué)生提出、分析、解決問(wèn)題［1］。

內(nèi)分泌科是內(nèi)科的重要分支及組成部分，學(xué)科發(fā)展快速、內(nèi)容多樣，牽涉身體系統(tǒng)較多，診斷及治療過(guò)程復(fù)雜，疾病的診斷對(duì)新興的檢驗(yàn)、影像技術(shù)較為倚重，病情變化較為抽象，多伴有全身各組織及器官的異常表現(xiàn)。相較于內(nèi)科學(xué)的其他分支，理論課時(shí)安排少，內(nèi)容較為抽象，通過(guò)課堂講授方式學(xué)生無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)予以掌握。

由于學(xué)科的特點(diǎn)，帶教教師為培訓(xùn)醫(yī)師選取經(jīng)典的疑難及罕見(jiàn)疾病進(jìn)行講解十分必要，將枯燥的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與分散的知識(shí)有機(jī)地進(jìn)行結(jié)合與總結(jié)，把臨床經(jīng)驗(yàn)貫穿其中，使培訓(xùn)醫(yī)師能對(duì)具體的疾病診斷及治療的流程、方法、手段有深入理解，對(duì)診斷及治療思路及技能的應(yīng)用有一定促進(jìn)。

醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段是成為合格醫(yī)師的必由之路，是將理論與實(shí)踐進(jìn)行結(jié)合，轉(zhuǎn)化為臨床思維及技能，并熟練掌握、應(yīng)用臨床技術(shù)的重要階段，也是成為一名合格醫(yī)師的基礎(chǔ)及重要成長(zhǎng)階段。

2　內(nèi)分泌醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中案例教學(xué)的內(nèi)容及形式改良

案例教學(xué)法是用典型的案例引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)的方法。具體的改良措施如下:

2.1案例教學(xué)法借用PBL教學(xué)法的技巧進(jìn)行改良

PBL教學(xué)法在臨床教學(xué)中已廣泛應(yīng)用，對(duì)于發(fā)揮學(xué)習(xí)者的主觀能動(dòng)性有積極的作用。教師扮演的角色不是教學(xué)的引導(dǎo)者，而是學(xué)生解決問(wèn)題的協(xié)助者。學(xué)生自主學(xué)習(xí)，自己尋找問(wèn)題的答案，學(xué)習(xí)方法從細(xì)節(jié)入手，自行發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，然后解決問(wèn)題。

案例教學(xué)中教師仍然是引導(dǎo)者，教師始終在掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)方向，同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。但兩種方法均使教學(xué)工作由教師為中心轉(zhuǎn)向以學(xué)生為中心［2］。醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，案例教學(xué)借鑒PBL教學(xué)法中的一些實(shí)用技術(shù)，對(duì)于常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病，從培訓(xùn)醫(yī)師管理的住院患者中選取典型、疑難病例，進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚恚鳛榘咐?/p>

比如:對(duì)一例糖尿病酮癥酸中毒患者，先由主管該案例的培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行病史、查體及檢查結(jié)果的介紹，其他培訓(xùn)醫(yī)師充分了解案例。向每個(gè)規(guī)培醫(yī)師提出需要解決的問(wèn)題，比如須進(jìn)一步完善哪些結(jié)果，不同的培訓(xùn)醫(yī)師帶著問(wèn)題進(jìn)行不同分工，通過(guò)討論、查閱資料、使用網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)完成解決治療的方案，同時(shí)歸納臨床所需要的理論依據(jù)；然后帶教教師進(jìn)行集中討論，鼓勵(lì)培訓(xùn)醫(yī)師在討論中使用各種工具查閱資料解決問(wèn)題。

最后，教師對(duì)案例進(jìn)行總結(jié)，就案例中的難點(diǎn)、臨床診斷及治療、操作技巧、內(nèi)分泌代謝疾病中的鑒別診斷技巧、具體討論疾病中新的學(xué)科進(jìn)展進(jìn)行介紹及分析，對(duì)治療方案中的優(yōu)勢(shì)及不足進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)案例進(jìn)行深入地分析，從而使培訓(xùn)醫(yī)師能提升內(nèi)科的宏觀視野，從內(nèi)分泌代謝學(xué)科的具體應(yīng)對(duì)措施中得到知識(shí)的深化。

2.2案例教學(xué)中雙語(yǔ)與電化教學(xué)的應(yīng)用

對(duì)于罕見(jiàn)及疑難疾病，選取多年積累的既往病例作為案例，對(duì)病歷進(jìn)行充分的復(fù)習(xí)。在案例教學(xué)中部分內(nèi)容使用英文教學(xué)，能夠有效地促進(jìn)培訓(xùn)醫(yī)師掌握國(guó)際最新學(xué)科動(dòng)態(tài)，對(duì)學(xué)科及行業(yè)中的新動(dòng)態(tài)、新技術(shù)、新療法，有一個(gè)具體的了解，促進(jìn)培訓(xùn)醫(yī)師對(duì)國(guó)際最新動(dòng)態(tài)進(jìn)行追蹤，掌握內(nèi)科學(xué)英文文獻(xiàn)的使用技巧及提高英文閱讀能力；鼓勵(lì)培訓(xùn)醫(yī)師在案例教學(xué)中展示自己對(duì)學(xué)科進(jìn)展、治療技術(shù)、臨床思維過(guò)程的心得體會(huì)，通過(guò)電化教學(xué)裝備，播放圖片精美的幻燈，系統(tǒng)使用各種圖表、統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果，進(jìn)行分析及總結(jié)。鼓勵(lì)培訓(xùn)醫(yī)師在案例分析中積極發(fā)言，充分展示自己，在臨床工作中建立自信。

2.3內(nèi)分泌住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)案例教學(xué)中人文思想的滲透

合格的臨床醫(yī)師，不僅要有良好的醫(yī)療技術(shù)，同時(shí)也要有豐富的人文知識(shí)，能夠?qū)θ诵杂猩羁痰亩床?，使醫(yī)師能夠與患者建立坦誠(chéng)、有效的溝通，掌握與患者溝通交流的有效措施，同時(shí)能夠合理的應(yīng)用技術(shù)，對(duì)患者的處境能夠有良好的理解。在具體的案例分析中，充分地從道德、哲學(xué)、法律、倫理、醫(yī)學(xué)史、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度鼓勵(lì)培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行探討。

在具體的案例教學(xué)中，教師要進(jìn)行言傳身教，涉及到具體病例中的技術(shù)操作及患者隱私方面的問(wèn)題，要從具體細(xì)節(jié)教會(huì)學(xué)生如何保護(hù)患者、尊重患者。比如:內(nèi)分泌科會(huì)碰到兩性畸形患者，詢問(wèn)病史與患者交談時(shí)要教育培訓(xùn)醫(yī)師避免其他患者在場(chǎng)，要尊重患者的社會(huì)性別，不允許使用歧視或刺激患者的語(yǔ)言。進(jìn)行生殖器官發(fā)育狀況的檢查時(shí)，要在專門的檢查室，檢查時(shí)必須有第三人在場(chǎng)，患者的病情要嚴(yán)格的保密，不允許宣揚(yáng)，保證患者的人格尊嚴(yán)及隱私不受侵犯。又如在天氣溫度較低時(shí)為患者查體，需觸診及叩診時(shí)揉搓雙手，使雙手溫度適宜。如需聽(tīng)診時(shí)，用雙手對(duì)聽(tīng)診器聽(tīng)筒進(jìn)行溫暖，然后進(jìn)行聽(tīng)診，使患者能夠充分體會(huì)到醫(yī)師的關(guān)心。

教師鼓勵(lì)學(xué)生在規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，廣泛地閱讀相關(guān)的人文書籍，系統(tǒng)了解一種疾病對(duì)患者本身及社會(huì)產(chǎn)生的影響。通過(guò)案例教學(xué)，使住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，樹立正確的醫(yī)德觀念。比如:目前2型糖尿病發(fā)病率較高，患者數(shù)量多，患者在日常生活中會(huì)遇到許多生理及心理問(wèn)題，常有患者受到社會(huì)上不良宣傳的影響，對(duì)胰島素的治療充滿顧慮，需要醫(yī)師與患者仔細(xì)溝通，教育培訓(xùn)醫(yī)師應(yīng)用所學(xué)的醫(yī)學(xué)及人文知識(shí)，為患者講述糖尿病的治療發(fā)展歷史，使用良好的醫(yī)患溝通技巧，以便有效地說(shuō)服教育患者遵循醫(yī)囑。同時(shí)，要教育培訓(xùn)醫(yī)師設(shè)身處地為患者著想，學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)、醫(yī)學(xué)倫理、職業(yè)道德，勿收受患者的禮物，甚至向患者索要財(cái)物。應(yīng)樹立正確的是非觀念，培養(yǎng)良好的醫(yī)德。

2.4內(nèi)分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)案例教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)思想的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的里程碑。應(yīng)將各類疾病的指南、各種臨床觀察及臨床試驗(yàn)的結(jié)果，以及帶教醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，有機(jī)地結(jié)合應(yīng)用在改良的案例教學(xué)中。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)合案例具體情況進(jìn)行診療方案的制定，對(duì)于住院醫(yī)師建立科學(xué)的臨床思維習(xí)慣有著重要的意義。鼓勵(lì)住院醫(yī)師使用網(wǎng)絡(luò)工具、中英文數(shù)據(jù)庫(kù)收集各種循證醫(yī)學(xué)證據(jù)參與臨床方案的制定，能夠使培訓(xùn)醫(yī)師在行醫(yī)過(guò)程中遵循科學(xué)、有效的步驟進(jìn)行診療。

3　改良案例教學(xué)在內(nèi)分泌住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用效果分析

對(duì)結(jié)束內(nèi)分泌規(guī)范化培訓(xùn)的15名住院醫(yī)師進(jìn)行訪問(wèn)調(diào)查，如表1所示。

表1　培訓(xùn)醫(yī)師技能改善調(diào)查表（n=15例） n（%）

調(diào)查結(jié)果顯示，大部分的培訓(xùn)醫(yī)師對(duì)于改良案例教學(xué)法持有正面的評(píng)價(jià)。在內(nèi)分泌科接受規(guī)范化培訓(xùn)期間，80%的學(xué)生認(rèn)為自我學(xué)習(xí)能力、臨床思維、臨床技能、西文文獻(xiàn)使用、醫(yī)學(xué)人文知識(shí)掌握有提高；86.7%的學(xué)生認(rèn)為文獻(xiàn)查閱能力有提高；66.7%的學(xué)生認(rèn)為醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)的使用、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)使用、醫(yī)患溝通能力有提高。調(diào)查結(jié)果證明改良案例教學(xué)可行性強(qiáng)，在傳統(tǒng)的教學(xué)措施中加入必要的改良措施容易實(shí)施；教學(xué)中穿插人文知識(shí)、統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、數(shù)字化的圖表進(jìn)行講解，科學(xué)性較強(qiáng)。改良案例教學(xué)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中效果較好，但仍有改進(jìn)的空間，主要表現(xiàn)在:教學(xué)中單個(gè)病例較多，對(duì)疾病的宏觀認(rèn)識(shí)欠缺，學(xué)生對(duì)于統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的應(yīng)用理解較為困難；在與部分疑難病例患者溝通中，由于規(guī)培醫(yī)師訓(xùn)練時(shí)間短，對(duì)發(fā)病的機(jī)理及診療缺乏深刻認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致缺乏有效的醫(yī)患溝通。因此，進(jìn)一步在培訓(xùn)中引入樣本量較多的循證醫(yī)學(xué)案例、加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)的復(fù)習(xí)及對(duì)溝通技巧專門進(jìn)行培訓(xùn)十分必要。

綜上所述，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，通過(guò)綜合手段對(duì)案例教學(xué)法進(jìn)行改良，對(duì)于合格醫(yī)師的培養(yǎng)具有重要的意義。

［1］Bowe CM，Voss J，Thomas Aretz H.Casemethod teaching：An effective approach to integrate the basic and clinical sciences in the preclinicalmedical curriculum［J］.Med Teacher，2009，31（9）：834-841

［2］張春青，楊輝.案例教學(xué)法結(jié)合以問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)法在神經(jīng)外科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015（16）：99-102

App lication of imp roved case-based teaching in standardized resident training of endocrinology

Dong Peng，Zhang Chunhong，Wang Junhong，Wu Juanjuan
The Second Affiliated Hospital，Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，China

The paper first introduces the characteristics of case-based teaching and then explores modified teaching method.By considering the characteristics of endocrinology department，it proposes concrete implementation forms and contents of applying the improved case-based teaching in standardized resident training of endocrinology to improve the outcome of training.

case-based teaching；endocrinology；standardized resident training

G642.0

A

1004-5287（2016）03-0342-03

10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201603030