城市公立醫(yī)院改革“路在何方”

鄭峰斌　鄭煒　陳慧娟

摘 要：采用隨機抽取內蒙古自治區(qū)四家盟市三級醫(yī)院，通過實地考察、統(tǒng)計，結合醫(yī)院編制床位與實際開放床位、門診人次和出院人次、全成本核算、藥占比與藥品成本率、平均住院日、病床使用率、次均診療費用、人均住院費用、醫(yī)院人員經費、衛(wèi)生材料、固定資產折舊成本率等因素，對城市公立醫(yī)院進一步深化改革提出調研分析建議。

關鍵詞：公立醫(yī)院改革 影響因素 調研分析

中圖分類號：F270 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）01-069-03

公立醫(yī)院改革是我國推進醫(yī)院改革的重要任務，是解決廣大民眾“看病難、看病貴”問題的關鍵一環(huán)。2009年3月中共中央 國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點》明確提出要推進公立醫(yī)院改革試點。

2012年初至2014年4月，國務院分兩批共確定1011個縣級試點公立醫(yī)院開展綜合改革。2015年4月，國務院辦公廳33號文件<<關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見>>細化和實化改革政策。同時，國務院辦公廳38號文件<<關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見>>發(fā)布，城市公立醫(yī)院改革正式啟動。

筆者采用隨機抽取內蒙古自治區(qū)四家盟市三級醫(yī)院，通過實地考察、統(tǒng)計，結合醫(yī)院編制床位與實際開放床位、門診人次和出院人次、全成本核算、藥占比與藥品成本率、平均住院日、病床使用率、次均診療費用、人均住院費用、醫(yī)院人員經費、衛(wèi)生材料、固定資產折舊成本率等因素，對城市公立醫(yī)院進一步深化改革提出調研分析建議。

一、公立醫(yī)院“公益性”與醫(yī)院的過快擴張

通過表1統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，四家盟市三級醫(yī)療機構，平均編制床位675張，但實際開放床位925張，超過編制床位數(shù)37%。普遍存在一種情況，均超過核定的編制床位數(shù)。

2014年初國家衛(wèi)生計生委下發(fā)《關于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張的緊急通知》，針對性要求各地嚴控公立醫(yī)院擴張。

公立醫(yī)院快速擴張，使醫(yī)療費增長過快，擠壓了基層醫(yī)療機構和非公立醫(yī)院生存空間，不利于分級診療制度的建立，不利于更好地滿足群眾就醫(yī)需求。除“叫?！惫⑨t(yī)院新增床位審批，《緊急通知》還禁止公立醫(yī)院舉債建設，禁止豪華裝修，嚴控大型醫(yī)用設備配置。對嚴重超過編制床位數(shù)、沒有批準開展的建設項目、擴大建設規(guī)模和提高建設標準等的項目醫(yī)院，給予通報批評，暫停等級評審、大型醫(yī)用設備配置許可審批或財政資金安排，還要追究負責人責任。

二、公立醫(yī)院建設與患者需求

通過表2統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，四家盟市三級醫(yī)院，2013年平均門（急）診50.46萬人次，2014年平均門（急）診53.95萬人次，增長6.9%；2013年平均出院2.71萬人次，2014年平均出院3.07萬人次，增長13.3%。

據(jù)報載，2004—2013年，我國的衛(wèi)生醫(yī)療機構年增長率1.5%，醫(yī)護和醫(yī)技人員的增長為4.9%，床位數(shù)增長7.34%。同期，全國醫(yī)院總診療人次由39.91億增加到73.14億人次，年均增長率6.96%；住院人數(shù)由6657萬人增加到1.91億人，增加了近2倍，年均增長率12.42%。

透過這兩組數(shù)字，醫(yī)療衛(wèi)生資源的增長落后于群眾治療需要的實際非常明顯。全國各地陸續(xù)深入開展的公立醫(yī)院改革進程中，無法忽略的一個問題在于，當前的醫(yī)療市場資源依舊不夠優(yōu)化，不能滿足患者需求。但同時，公立醫(yī)院快速和無序擴張主要表現(xiàn)在大型醫(yī)用設備配置和床位規(guī)模兩方面。截至2010年底，僅全國縣級醫(yī)院擁有1000張床位的是45家，到2012年已經達112家。

目前醫(yī)改的方向是保基本，強基層。無序快速擴張是現(xiàn)象，這種現(xiàn)象的本質在很大程度上和利益機制有關，長期以來公立醫(yī)院沒有建立完善、合理的補償機制，這是改革需要注意的問題，也是應該深層次改革破解的問題之一。公立醫(yī)院規(guī)模擴張過快過大，忽視了醫(yī)院內部機制建設，粗放式發(fā)展和管理等問題，不利于醫(yī)院提高服務質量和管理水平。公立醫(yī)院改革，亟須正視醫(yī)院內部管理和機制建設等粗放式發(fā)展問題。

三、城市公立醫(yī)院開展全成本核算及結果分析

通過表3對四家盟市三級醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，2013年四家醫(yī)院平均開展全成本核算的科室為94個，其中有結余的科室43個，占參加成本核算的45.7%、虧損科室51個，占參加成本核算的54.3%；2014年四家醫(yī)院平均開展全成本核算的科室為92.5個，其中有結余的科室49.5個，占參加成本核算的53.5%、虧損科室43個，占參加成本核算的46.5%；通過一年全成本核算、開源節(jié)流，2014年有結余的科室增加了6.5個，增長7.8%，增收節(jié)支效果明顯。特別是K市醫(yī)院虧損科室由2013年36個，降低到2014年11個；結余科室由2013年50個，增加到2014年72個；內部挖潛降耗、開展全成本精細化管理與核算，效果顯著。X市醫(yī)院2013年虧損科室48個，結余科室僅6個，2014年沒有變化。雖然該醫(yī)院門診樓建設有一定影響，但是內部全成本管理、挖潛降耗的提升空間較大。

通過進一步對四家盟市三級醫(yī)院全成本核算數(shù)據(jù)分析，結余科室多集中在醫(yī)院內科、婦科、檢驗科、影像科等重點科室；虧損科室主要是中醫(yī)科、兒科、注射室等。如何提高中醫(yī)科、兒科、注射室等科室職工積極性和合理提高醫(yī)療服務收費標準、提升服務科技含量，需要進一步研究分析。

四、醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入比重、藥品成本率對公立醫(yī)院改革影響

根據(jù)現(xiàn)行政策，四所醫(yī)院尚未執(zhí)行藥品零差率。

1.四所醫(yī)院的藥品收入占醫(yī)療收入比重平均值為39.6%，與去年環(huán)比平均降低了0.7%；通過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院藥占比符合國家對三級醫(yī)院藥品不超過45%的規(guī)定，并且比上年平均值略有降低；T市醫(yī)院藥品收入僅占醫(yī)療收入36%，表明該醫(yī)院藥品及抗菌素管理嚴格、醫(yī)院收入含金量較高。

2.四家公立醫(yī)院藥品平均成本率33.9%，環(huán)比上年平均降低2%；X市醫(yī)院28.5%，藥品成本控制成功，純利潤高于其他三家醫(yī)院；K市醫(yī)院38.4%，高于X市醫(yī)院近10個百分點，該醫(yī)院應在節(jié)約開支、挖掘藥品管理潛力方面狠下功夫。

五、出院患者平均住院日、病床使用率對公立醫(yī)院改革的影響

目前，三級醫(yī)院出院患者平均住院日規(guī)定不超過10天，通過對四所公立醫(yī)院2014年醫(yī)院運行指標分析，平均住院日9.6天，符合標準。降低平均住院日可以在實際開放床日內，增加患者住院數(shù)量、提高醫(yī)院救治能力。

四家公立醫(yī)院病床使用率平均值96%。T市醫(yī)院92.4%、X市醫(yī)院91.5%，表明醫(yī)院內部某些科室空床較多，病床使用率低，應分析原因做相應調整。

六、次均診療費用、人均住院費用對公立醫(yī)院改革的影響

通過對四家醫(yī)院2014年統(tǒng)計，次均診療費用248.03元，與上年環(huán)比平均增漲4.9%；其中T市醫(yī)院次均診療費用漲幅4%，絕對值超過平均值達65.3%。W市醫(yī)院次均診療費用雖然低于平均值，但比上年環(huán)比增漲24%。

人均住院費用8950.54元，與去年環(huán)比平均增漲2.1%，X市醫(yī)院比上年增漲8.7%，超過平均漲幅；W市醫(yī)院比上年略有下降，但絕對值超過平均費用15.3%。次均診療費用和人均住院費用的上漲增加了患者和財政的負擔，對公立醫(yī)院改革有一定影響。

七、醫(yī)院人員經費、衛(wèi)生材料、固定資產折舊成本率對公立醫(yī)院改革的影響

1.四家公立醫(yī)院人員經費平均成本率為32.9%，X市醫(yī)院39.7%，高于平均值6.8%，人員成本較高、職工收入高于其他醫(yī)院；該醫(yī)院在全成本核算中，結余科室最少、虧損科室最多，應該重點考慮調整醫(yī)院績效工資的發(fā)放額度，降低人員成本。

2.四家公立醫(yī)院衛(wèi)生材料平均成本率14.9%，W市醫(yī)院衛(wèi)生材料的管理控制較好，低于平均值3.2%；K市醫(yī)院高于平均值2.5%，應該加強衛(wèi)生材料的管理，降低成本、減少浪費。

3.四家公立醫(yī)院固定資產折舊平均成本率5.9%，W市醫(yī)院為4.2%，說明該醫(yī)院醫(yī)療用房和大型設備陳舊、需要進行更新；K市醫(yī)院固定資產折舊成本率8.5%，高于平均成本率，表明該醫(yī)院近年醫(yī)療用房和大型設備進行了更新，發(fā)展?jié)摿^大，但醫(yī)療成本較高。

八、城市公立醫(yī)院建設與民營醫(yī)院的發(fā)展

衛(wèi)計委發(fā)布的《2012年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2012年底，全國醫(yī)院總數(shù)23170所，其中公立醫(yī)院13384所，民營醫(yī)院9786所；總衛(wèi)生機構人員數(shù)911.9萬人，總床位數(shù)572.5萬張。相比1978年醫(yī)院總數(shù)增長了149%，醫(yī)護人員和醫(yī)療床位的增長幅度近150%。比快速增長的醫(yī)療服務需要，醫(yī)院服務體系的增長慢半拍。

“掛號半天，看病5分鐘”，是目前醫(yī)療市場供求現(xiàn)況，說明我國以公立醫(yī)院為主體的醫(yī)療服務，難以滿足國內日益膨脹的醫(yī)療需求。民營醫(yī)院發(fā)展慢，是全國醫(yī)療行業(yè)面臨的長期難題。

中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布的《民營醫(yī)院藍皮書：中國民營醫(yī)院發(fā)展報告》顯示，2013年底我國民營醫(yī)院共有10166所，比上年增加1302所，增長率為14.69%。民營醫(yī)院機構數(shù)占到全國醫(yī)院總量的43.24%。但是民營醫(yī)院診療人次和出入院人數(shù)僅占全國醫(yī)院總數(shù)量的10%。

2010年國務院辦公廳發(fā)布《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構的意見》，2013年末國務院又發(fā)布《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》，2014年初《關于加快發(fā)展社會辦醫(yī)的若干意見》出臺，社會資本進入醫(yī)療服務行業(yè)大門被視為正式開啟。

在積極政策的引導下，資本市場中嗅覺靈敏、操作靈活的資金積極參與。民營醫(yī)療機構或社會資本在特色專科醫(yī)院和高端醫(yī)療服務兩個方面較易成功，還可關注公立醫(yī)院尚未開展的如月子中心等領域。

雖然引入社會資本進入醫(yī)療體系已是一種必然，但如果民營醫(yī)院醫(yī)療服務質量和技術水平不高，病人減少，賺錢機會就會降低。投資醫(yī)院無法在短期內獲得豐厚回報，一個醫(yī)院的成熟發(fā)展需要漫長的過程和綜合實力與技術配套。2003年以來，因政府對公立醫(yī)院資金投入不足，有些地方政府允許公立醫(yī)院通過委托經營、股份制或整體出售等辦法，引進社會資本，并給予3年免稅政策等優(yōu)惠條件。

九、城市公立醫(yī)院“公益性”與運行機制

2009年中共中央、國務院《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》要求“從改革方案設計、制度建立到衛(wèi)生服務體系建設都要遵循公益性和社會效益原則”，文件中多次提到“公益性”。

我國公立醫(yī)院由政府投入或舉辦，體現(xiàn)了醫(yī)院的“公益性”。但是醫(yī)生醫(yī)療行為、獎勵分配模式、社會風氣、經濟利益因素等對“公益性”有一定影響。

1.醫(yī)院內部分配制度對“公益性”的影響。醫(yī)院采用“收入—支出=結余x提成比例”的分配辦法，或在實際工作中改按工作量核算，即“工作量x單價”實際結果仍然是收入。收入越多個人收益越高的核算模式刺激了對患者的大檢查和大處方，造成過度消費和醫(yī)療資源的嚴重浪費。其結果直接影響了公立醫(yī)院“公益性”。

2.社會輿論對醫(yī)院“公益性”的影響。醫(yī)院個別醫(yī)療事故的過度炒作和指責，影響了人們對醫(yī)院這一特殊行業(yè)的認知和醫(yī)療行為的理解，全國惡性傷醫(yī)案件的發(fā)生，迫使醫(yī)生對患者全面檢查，以防止出現(xiàn)醫(yī)療糾紛而自保，造成醫(yī)療資源浪費、對“公益性”產生影響。

3.政府投入不足與“公益性”的影響。現(xiàn)階段，政府補助僅占城市公立醫(yī)院收入的5%～8%，僅夠離退休人員工資。在職人員的工資、績效完全需要醫(yī)院創(chuàng)收來解決。醫(yī)院為保證職工待遇，調動其積極性，不同程度地提高了績效工資發(fā)放比例，有的地區(qū)已超過工資。其結果也影響了公立醫(yī)院的“公益性”。

4.醫(yī)療服務價格與醫(yī)院“公益性”。醫(yī)院背靠計劃經濟體制，醫(yī)療服務價格由政府嚴格控制；醫(yī)院面對著市場經濟體制，使用的藥品、衛(wèi)生材料、水暖電等隨行就市。被人為壓低、“扭曲”的的醫(yī)療服務價格也成了醫(yī)院尋租的空間。醫(yī)院或醫(yī)生通過額外的收費彌補損失，給醫(yī)生紅包成為常態(tài)。這種非正常的醫(yī)患關系，破壞了信任，也為暴力傷醫(yī)事件埋下隱患。

十、城市公立醫(yī)院開展分級診療落實與縣級公立醫(yī)院改革

當前，在我國進一步深化公立醫(yī)院改革過程中，為減少大醫(yī)院規(guī)模迅速擴張、“大小病”通治的現(xiàn)象，結合實際提出實行分級診療制度。

分級診療制度應注意提升基層醫(yī)院醫(yī)療服務能力建設，使基層醫(yī)院達到治療病種大于2000種，平均住院日少于8天，開展手術種類多于400種等技術要求。應注意分工協(xié)作，實現(xiàn)雙向轉診，達到城鄉(xiāng)萬名居民擁有2～3名全科醫(yī)生。應注意推動醫(yī)保報銷制度改革，實行報銷差異化管理，引導群眾小病在基層的理念。

總之，醫(yī)改是一道世界性難題。城市公立醫(yī)院改革和縣級公立醫(yī)院改革又是醫(yī)改的重點和難點。目前，全國已基本實現(xiàn)了醫(yī)療保險制度全覆蓋，建立起適合國情的全球最大的基本醫(yī)療保障體系。而解決看病難、看病貴的關鍵一環(huán)，還要建立起符合行業(yè)特點的薪酬和績效評價機制，把醫(yī)務人員開展醫(yī)療服務技術難度、質量、數(shù)量及患者滿意度等作為獎勵標準，全面深化我國公立醫(yī)院改革取得成效。

參考文獻：

[1] 鄭煒等.取消藥品加成與縣級公立醫(yī)院改革影響因素調研.經濟師，2015（2）

[2] 牟璇.中國醫(yī)改破局進行時：“掛號十天看病十分鐘”難題待解.經濟與社會發(fā)展研究，2014（3）

（作者單位：內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 內蒙古呼和浩特 010050）

（責編：若佳）