卒中后抑郁病因病機(jī)及針灸治療研究進(jìn)展

吳艷芳 張衛(wèi)

摘要：腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中后最常見(jiàn)的精神障礙類并發(fā)癥，由于其患病率高，發(fā)病時(shí)間跨度長(zhǎng)，不僅影響患者日常生活能力、嚴(yán)重阻礙康復(fù)進(jìn)程，還給家庭、社會(huì)帶來(lái)了不可估量的負(fù)擔(dān)。針灸治療PSD具有一定的優(yōu)勢(shì)，本文針對(duì)卒中后抑郁的病因病機(jī)、針刺抗抑郁機(jī)制、近年來(lái)針灸治療方法方面進(jìn)行歸納總結(jié)，以期為推廣臨床運(yùn)用和提高臨床療效提供參考。

關(guān)鍵詞：卒中后抑郁；針灸；病因病機(jī)；機(jī)制；綜述

中圖分類號(hào)：R255.2文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2016）10-0083-03

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中常見(jiàn)的精神障礙類并發(fā)癥，約占腦卒中患者的1/3[1]。據(jù)近幾年相關(guān)研究報(bào)道PSD患病率范圍為25%～79%[2]，多集中在于30%～50%。發(fā)病高峰為卒中后3～6個(gè)月[3]。主要表現(xiàn)為心境低落、興趣減退、睡眠障礙等精神及軀體癥狀。由于PSD的患病率較高，發(fā)病時(shí)間跨度長(zhǎng)，不僅給患者精神上帶來(lái)極大的痛苦，還嚴(yán)重阻礙肢體、語(yǔ)言功能等的恢復(fù)，使患者日常生活能力下降，增加病死率和致殘率，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[4]。目前臨床應(yīng)用的抗抑郁藥物療效尚可，但存在著藥效不持久、諸多不良反應(yīng)、藥物相互作用、患者對(duì)藥物耐受性差等問(wèn)題[5]。針灸作為一種簡(jiǎn)、便、效、廉且副作用少的治療方法，在治療PSD上已獲得了肯定療效，提升了患者生存質(zhì)量。

1中風(fēng)后抑郁的病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中后抑郁屬“中風(fēng)”、“郁證”二者之合病范疇。明代醫(yī)家張景岳對(duì)郁證有專門論述，《景岳全書·郁證》謂：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也；至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”。提出郁證有“因病生郁”和“因郁生病”的不同。當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者多將卒中后抑郁歸于“因病致郁”的范疇，并從多方面對(duì)“郁證”的病因病機(jī)進(jìn)行了擴(kuò)展補(bǔ)充，提出了新的觀點(diǎn)。胡丹等[6]從腎虛肝郁論治卒中后抑郁，認(rèn)為先有腎精虧虛、氣血陰陽(yáng)失調(diào)致卒中，后有情志不遂、肝氣郁結(jié)成郁證，并有火、痰、濕、瘀、虛等變證。何?？〉萚7]認(rèn)為PSD發(fā)病機(jī)制為中風(fēng)致氣血逆亂，神竅閉塞，元神之府功能失調(diào)，心無(wú)所主，神無(wú)所依，使肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)升降失調(diào)，導(dǎo)致患者產(chǎn)生憂愁、思慮、情緒低落、精神抑郁。袁磊等[8]認(rèn)為卒中后抑郁核心病機(jī)為肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢，痰濁、瘀血為病理因素，貫穿于中風(fēng)后抑郁的始末，涉及心、肝、脾、肺、腎。滕晶[9]認(rèn)為中風(fēng)后抑郁是以臟腑虛衰為病理基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上情志不遂為病因，由此導(dǎo)致了血瘀、痰阻、氣虛、血虛等病態(tài)鏈的病理變化。劉泰等[10]認(rèn)為卒中后抑郁發(fā)病是諸多因素相互影響，交互為患。腎精虧損是腦卒中后抑郁的發(fā)病基礎(chǔ)，發(fā)病部位主要在心君腦府，肝氣郁結(jié)作為主要根源貫穿于中風(fēng)后抑郁的全程，痰瘀阻竅是腦卒中后抑郁癥的病理因素。

2針灸治療PSD的機(jī)制

針灸治療PSD作用可能是多靶點(diǎn)、多層次的共同結(jié)果。目前仍難以如西醫(yī)般確切的闡明靶部位、有效成分及作用機(jī)制?，F(xiàn)代研究表明針灸可能通過(guò)對(duì)抑郁患者血漿單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量、下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamus—pituitary adrenal，HPA）功能、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）、海馬的神經(jīng)分化、炎癥因子等進(jìn)行干預(yù)調(diào)節(jié)以發(fā)揮抗抑郁作用。而有關(guān)針灸治療PSD的機(jī)制研究涉及較少。孫培養(yǎng)等[11]采用通督調(diào)神針?lè)ǎㄈ⊙ǎ喊贂?huì)、水溝、神庭、大椎）治療PSD模型大鼠，結(jié)果表明通督調(diào)神針?lè)梢愿纳芇SD模型大鼠的行為，提高其血漿5-HT、NE的水平。得出上調(diào)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)可能為針刺治療PSD的機(jī)制。喬瑞瑞等[12]觀察到電針“百會(huì)”、“神門”、“太沖”可下調(diào)慢性應(yīng)激模型大鼠血漿CORT、ACTH含量，得出針刺抗抑郁的機(jī)制可能與調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）相關(guān)。梁佳等[13]發(fā)現(xiàn)慢性應(yīng)激模型大鼠額葉及海馬組織內(nèi)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）的表達(dá)在基因和蛋白水平均下降，而針刺干預(yù)可以提高腦內(nèi)BDNF的表達(dá)，對(duì)神經(jīng)元保護(hù)、再生起到了促進(jìn)作用。陳理等[14]研究提示“通督調(diào)神”針?lè)?lián)合氟西汀能明顯提高抑郁模型大鼠海馬CA3區(qū)Bcl-2/Bax比率，抑制海馬神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，從而起到治療抑郁作用。李麗萍等[15]發(fā)現(xiàn)慢性應(yīng)激抑郁模型大鼠血清白介素2（IL-2）、白介素6（IL-6）和腫瘤壞死因子（TNFα）含量較正常組顯著升高，采用針刺“百會(huì)”、“太沖”治療模型大鼠后，血清中IL-2、IL-6 和 TNFα 含量顯著下降，從而抑郁癥狀減輕。

3卒中后抑郁的針灸治療

3.1針刺治療佟欣等[16]采用調(diào)神舒肝針刺法治療PSD，穴位取百會(huì)、四神聰、水溝、印堂、內(nèi)關(guān)、三陰交、太沖為主，結(jié)合鹽酸氟西汀口服，治療總有效率（86.67%），顯著高于單純口服鹽酸氟西汀組（63.33%）。孫培養(yǎng)等[11]使用通督調(diào)神法治療卒中后抑郁，取督脈穴百會(huì)、風(fēng)府、神庭、水溝、大椎、神道為主穴，對(duì)照組予以口服氟西汀治療，治療后針刺組HAMD評(píng)分、MESSS評(píng)分均低于藥物組，BI評(píng)分高于藥物組。孫云延等[17]采用子午流注針刺配合百憂解治療卒中后抑郁，分為綜合組（子午流注針?lè)?口服百憂解）、子午流注組、百憂解組，結(jié)果綜合組總有效率為96.8%，優(yōu)于子午流注組（83.9%）及百憂解組（80.6%），綜合組在HAMD評(píng)分較其他2組低，綜合組和子午流注組發(fā)生不良反應(yīng)較少，安全性高于綜合組。甘健等[18]選用腹背八卦針灸療法治療卒中后抑郁癥30例，療程后觀察到腹背八卦針灸療法治療卒中后抑郁癥療效顯著。

3.2電針朱潔[19]對(duì)86例PSD患者進(jìn)行電針百會(huì)穴治療，PSD組患者治療后HAMD、神經(jīng)行為認(rèn)知狀況檢查表評(píng)分均較前提高，差異具有顯著性意義（P<0.05）。彭慧淵等[20]采用電針顳三針為主治療中風(fēng)后抑郁患者30例，與單純使用氟西汀組對(duì)照，治療組FIM評(píng)分、WHOQOL-BREF各指標(biāo)得分均優(yōu)于對(duì)照組。丁明橋等[21]采用頭皮電針配合開(kāi)四關(guān)治療卒中后抑郁癥，對(duì)照組34例采用口服鹽酸氟西汀膠囊的方法進(jìn)行治療，結(jié)果顯示治療后2組患者HAMD抑郁量表評(píng)分和SDS量表評(píng)分均有顯著降低（P<0.01），治療后2組間的評(píng)分無(wú)顯著差異（P>0.05），表明頭皮電針配合開(kāi)四關(guān)治療卒中后抑郁癥臨床療效與藥物治療相當(dāng)。

3.3頭針孫遠(yuǎn)征等[22]比較于氏頭穴叢刺與口服氟西汀治療PSD的臨床療效，頭針組（神庭透囪會(huì)，曲差和本神向上透刺）與西藥組相比，頭針組有效率、抑郁程度、神經(jīng)功能及日常生活能力改善明顯（P<0.05）。沈琴等[23]用頭部矩陣針?lè)ㄖ委烶SD狀態(tài)，主穴取四神聰、風(fēng)池、雙頭顳穴（雙側(cè)太陽(yáng)穴后1寸與耳尖平行處），與傳統(tǒng)頭針治療組（主穴為頂中線、額中線）比較，2組抑郁狀態(tài)均有明顯改善，矩陣組療效更好。彭慧淵等[20]采用顳三針（主穴：顳三針；配穴：內(nèi)關(guān)、足三里、豐隆、太沖為主）治療中風(fēng)后抑郁患者30例，治療組采用顳三針+氟西汀，對(duì)照組與單純使用氟西汀對(duì)照，治療組FIM評(píng)分、WHOQOL-BREF各指標(biāo)得分均優(yōu)于對(duì)照組。

3.4針?biāo)幗Y(jié)合張衛(wèi)等[24]將針灸與中藥結(jié)合治療卒中后抑郁，患者分為藥物組（加味逍遙散加減），針刺組（四神聰、曲池、外關(guān)、足三里、陽(yáng)陵泉、昆侖、太沖）和針?biāo)幗M，結(jié)果顯示針?biāo)幗Y(jié)合療法對(duì)卒中后抑郁患者的抑郁狀態(tài)及肢體功能的綜合改善較單純針刺或藥物治療顯示出了明顯的優(yōu)勢(shì)。胡建芳等[25]以疏肝活血湯配合針刺療法早期干預(yù)卒中后抑郁患者，并與口服氟西汀組進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果針?biāo)幗M在HAMD及NIHSS量表評(píng)分上均低于對(duì)照組，而在腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）評(píng)分上高于對(duì)照組，表明疏肝活血湯配合針刺療法早期干預(yù)能減輕 PSD 患者的抑郁癥狀和神經(jīng)功能損傷癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量。

3.5灸法鄧艷莉等[26]采用溫和灸治療PSD氣滯痰郁證患者，主穴：百會(huì)、內(nèi)關(guān)、太沖、合谷，配穴：足三里、豐隆，對(duì)照組口服鹽酸氟西汀，治療組抗抑郁、神經(jīng)功能恢復(fù)、總有效率均高于對(duì)照組。萬(wàn)亞麗等[27]用百笑灸（高密度艾絨配有活血化瘀的藥物、磁釘?shù)龋?，取穴：巨闕、膻中、內(nèi)關(guān)、足三里）+針刺治療PSD患者23例，與單純針刺進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果表明治療組治療后HAMD評(píng)分下降更顯著。聶容榮等[28]以針刺+麥粒灸以脾胃論治PSD患者，與口服氟西汀組進(jìn)行對(duì)照，治療后脾胃證候積分、HAMD評(píng)分，針灸組均較藥物組下降更明顯（P<0.01）。

3.6其它療法湯娟娟等[29]使用芳香中藥枕聯(lián)合耳穴貼壓（取穴：神門、肝、腎、心、腦）治療PSD患者，實(shí)驗(yàn)組1：芳香中藥枕+耳穴貼壓+常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組2：耳穴貼壓+常規(guī)治療，對(duì)照組：常規(guī)治療。治療后實(shí)驗(yàn)組1的HAMD下降最明顯。幸小玲等[30]通過(guò)舌針與中藥并用治療PSD，舌針取穴分為舌面穴、舌下穴，舌面穴取舌根腎穴（下焦）、舌尖心穴（上焦）、中央脾胃穴（中焦）、四畔肝膽穴，舌下穴包括金津、玉液穴、舌下穴（位于舌與下腭交界處舌系帶邊緣），主要采用點(diǎn)刺法，得出臨床療效顯著，且無(wú)副作用、安全可靠。徐錦平等[31]在口服百憂解基礎(chǔ)上加刺眼針療法，主穴：肝區(qū)、中焦區(qū)，結(jié)果顯示，治療組有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），表明眼針療法是治療PSD的有效方法。

4小結(jié)

綜上所述，針灸作為“綠色”療法，在PSD治療中應(yīng)用較為廣泛，療效顯著且副作用少，彌補(bǔ)了西藥的不足之處，同時(shí)能改善抑郁癥狀，在一定程度上也提高了肢體功能及認(rèn)知功能?？v觀現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)卒中后抑郁的病因病機(jī)探討，歸納其病位在腦，涉及心、肝、脾、腎，病性屬本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜，以臟腑虛衰為本為虛，以氣滯、痰濁、瘀血為標(biāo)為實(shí)，諸多因素交互作用而致抑郁。針灸治療PSD的作用可能是多靶點(diǎn)、多層次的共同結(jié)果，而現(xiàn)今對(duì)針灸治療PSD機(jī)制的臨床研究大多集中于對(duì)血漿單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)作用方面，而對(duì)其它機(jī)制的研究多局限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，這在一定程度上限制了針灸治療PSD機(jī)制研究的深入，進(jìn)而不能更好得指導(dǎo)臨床工作。另外尚存在其余問(wèn)題丞待解決，具體如下：①取穴及治療方法主觀性較強(qiáng)，大部分依據(jù)治療者的個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏客觀及權(quán)威指導(dǎo)方案，使得臨床重復(fù)性較差。針刺手法、深度、刺激量、時(shí)間等缺乏量化指標(biāo)，重復(fù)驗(yàn)證性差，今后應(yīng)以針灸治療PSD的規(guī)范化研究為研究方向。②目前對(duì)針灸治療PSD的研究多停留在觀察其臨床療效上，而對(duì)其機(jī)制的探索的相關(guān)研究尚不多，故今后應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，為臨床試驗(yàn)提供科學(xué)依據(jù)。③針對(duì)遠(yuǎn)期療效的研究尚不多，目前關(guān)于不同抑郁程度的療效差異的相關(guān)研究較少。④目前臨床研究中普遍存在樣本量少、多中心的研究設(shè)計(jì)少、雙盲對(duì)照的研究方法的使用率極低，影響了研究結(jié)果的可靠性。故今后在樣本量及研究方法的選擇上應(yīng)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，注意利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使得研究結(jié)果科學(xué)可靠。

參考文獻(xiàn)：

[1]Yan-tao Li，Ye Zhao，Hua-jing Zhang，et al.The Associa-tion between Serum Leptin and Post Stroke Depression：Results from a Co-hort Study[J].PLoS One，2014，9（7）：e103137.

[2]唐學(xué)梅.卒中后抑郁的流行病學(xué)及病因機(jī)制研究進(jìn)展[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2011，38（3）：280-284.

[3]楊玲俐，張志珺.卒中后抑郁的流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)[J].中國(guó)卒中雜志，2007，2（11）：907-911.

[4]Isabelle，L.，et al.Poststroke depression：mechanisms，translation and therapy[J].Journal of Cellular and Molecular Medicine（Online），2012.

[5]張琦祺，高俊鵬.卒中后抑郁的藥物治療——過(guò)去、現(xiàn)在與未來(lái)[J].復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，38（2）：178-184.

[6]胡丹，盛蕾.從腎虛肝郁論治腦卒中后抑郁[J].吉林中醫(yī)藥，2013，33（11）：1089-1090.

[7]何?？。囆律?，譚吉林，等.通督醒腦針刺法治療腦卒中后抑郁118例療效觀察[J].新中醫(yī)，2006，38（8）：60-61.

[8]袁磊，楊進(jìn)平，王敏玲，等.卒中后抑郁病因病機(jī)[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2014，28（06）：22-23.

[9]滕晶.中風(fēng)后抑郁癥發(fā)病機(jī)制探討[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，27（2）：101-102.

[10]劉泰，鐘潔.探析腦卒中后抑郁癥的中醫(yī)病因病機(jī)[J].遼寧中醫(yī)雜志，2011，38（10）：1-3.

[11]孫培養(yǎng)，儲(chǔ)浩然，李佩芳，等.通督調(diào)神針?lè)ㄖ委熌X卒中后抑郁：隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)針灸，2013，33（1）：3-7.

[12]喬瑞瑞，燕平，劉明菲，等.電針百會(huì)、神門、太沖穴對(duì)慢性應(yīng)激抑郁模型大鼠血清ACTH、CORT的影響[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，9（2）：156-158.

[13]梁佳，盧峻，崔善福，等.針刺對(duì)抑郁模型大鼠皮層及海馬腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子基因和蛋白表達(dá)的影響[J].針刺研究，2012，37（1）：20-24.

[14]陳理，王玲玲.“通督調(diào)神”針?lè)▽?duì)抑郁癥大鼠海馬Bax和Bcl-2的影響[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2011，39（6）：85-88.

[15]李麗萍，華金雙，蘭敬昀，等.針刺百會(huì)和太沖穴對(duì)慢性應(yīng)激抑郁模型大鼠細(xì)胞因子的影響[J].針灸臨床雜志，2006，22（9）：49-50.

[16]佟欣，劉丹丹，衛(wèi)彥，等.調(diào)神疏肝針刺法對(duì)腦卒中后抑郁的干預(yù)作用[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，02（3）：127-128.

[17]孫云廷，包燁華，王淑玲，等.子午流注取穴針刺配合百憂解治療腦卒中后抑郁療效觀察[J].中國(guó)針灸，2015，35（2）：119-122.

[18]甘健，胡亞萍，彭梅，等.“腹背八卦”針灸療法治療中風(fēng)后抑郁癥的臨床研究[J].四川中醫(yī)，2010，28（4）：118-120.

[19]朱潔.電針治療對(duì)腦卒中后抑郁癥狀和認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9（32）：32-34.

[20]彭慧淵，何?？。w明華，等.電針對(duì)腦卒中后抑郁患者日常生活活動(dòng)能力及生存質(zhì)量影響[J].上海針灸雜志，2010，29（7）：425-427.

[21]丁明橋，雷慧敏，何玲，等.頭皮電針配合開(kāi)四關(guān)治療中風(fēng)后抑郁癥療效觀察[J].上海針灸雜志，2011，30（10）：661-662.

[22]孫遠(yuǎn)征，賈淑亞.于氏頭穴叢刺治療中風(fēng)后抑郁臨床觀察[J].上海針灸雜志，2012，31（8）：564-565.

[23]沈琴，邱建忠，黃泳，等.頭部矩陣針?lè)ǜ纳颇X卒中后抑郁狀態(tài)的臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（04）：718-720.

[24]張衛(wèi)，程紹魯，林安基，等.針?biāo)幉⒂脤?duì)卒中后抑郁患者抑郁狀態(tài)及日常生活能力的影響[J].上海針灸雜志，2011，30（12）：823-825.

[25]胡建芳，陳朝俊，畢小麗，等.疏肝活血湯合針灸早期干預(yù)對(duì)卒中后抑郁患者預(yù)后的影響[J].中國(guó)中藥雜志，2013，38（14）：2403-2405.

[26]鄧艷莉，楊德功.溫和灸治療卒中后抑郁氣滯痰郁證30例臨床觀察[J].江蘇中醫(yī)藥，2013，（5）：50-51.

[27]王亞麗，姚力.百笑灸治療中風(fēng)后抑郁療效觀察[J].上海針灸雜志，2015，（6）：595-596.

[28]聶容榮，黃春華，符文彬，等.從脾胃論治腦卒中后抑郁癥療效觀察[J].中國(guó)針灸，2011，31（4）：325-328.

[29]湯娟娟，王俊杰，桑麗清，等.芳香中藥藥枕聯(lián)合耳穴貼壓對(duì)卒中后抑郁患者的效果觀察[J].中華護(hù)理雜志，2015，50（7）：848-851.

[30]幸小玲，江宗華，聶宇波，等.舌針與中藥并用治療中風(fēng)后抑郁癥臨床研究[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2005，16（12）：1268-1269.

[31]徐錦平，王健，周鴻飛，等.眼針療法加百憂解治療腦卒中后抑郁療效觀察[J].遼寧中醫(yī)雜志，2008，35（1）：119-120.