甄珍 袁越 王勤 高路 邵魏 崔烺 田莉 于霞 李奇蕊

臨床研究

磷酸肌酸鈉治療兒童心肌損害療效觀察

甄珍 袁越 王勤 高路 邵魏 崔烺 田莉 于霞 李奇蕊

目的 探討磷酸肌酸鈉治療兒童心肌損害的療效。方法 選取2015年1～6月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院治療心肌損害患兒共181例，按照其不同治療方法分為觀察組和對(duì)照組，觀察組92例，對(duì)照組89例。兩組均予以限制活動(dòng)、常規(guī)營養(yǎng)心肌、對(duì)癥支持治療。觀察組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加用磷酸肌酸鈉靜脈滴注治療，用量為1 g/次，2次/d，7 d為1療程。比較兩組患兒治療后的癥狀改善，心肌酶譜、肌鈣蛋白及心電圖的變化。結(jié)果 觀察組臨床總有效率為82.6%（76/92），對(duì)照組為68.5%（61/89），兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的臨床癥狀、心肌酶及心電圖的改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），兩組肌鈣蛋白轉(zhuǎn)陰率比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論 磷酸肌酸鈉能積極修復(fù)心肌損傷，恢復(fù)心肌功能，可作為小兒心肌損害的良好治療措施。

兒童； 心肌損害； 磷酸肌酸鈉

兒童心肌損害是目前小兒心血管專業(yè)臨床上最常見疾病，包括各種原因?qū)е碌男募∈芾郏⑶遗R床上不能明確診斷為心肌炎、心肌病、先心病、心瓣膜病等疾病，臨床上統(tǒng)稱為心肌損害。本病多于感染、缺血、乏氧、中毒（藥物及毒物）、代謝性疾病、肌肉病、血液病等引起或并發(fā)，如果不及時(shí)治療可能發(fā)展成為心肌炎、擴(kuò)張型心肌病。

有效修復(fù)心肌損傷對(duì)預(yù)后健康至關(guān)重要。目前臨床工作中多進(jìn)行營養(yǎng)心肌、改善心肌代謝等綜合治療，藥物包括磷酸肌酸鈉、果糖二磷酸鈉、輔酶Q10片、大劑量維生素C等。本研究旨在觀察磷酸肌酸鈉治療兒童心肌損害的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2015年1～6月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院住院治療診斷為心肌損害的患兒181例，根據(jù)不同治療方式分為觀察組（n=92）及對(duì)照組（n=89）。所有患兒均根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[1]：①臨床可表現(xiàn)為面色蒼白、乏力、胸悶、心音低鈍、心律不齊等；②血心肌酶譜增高，包括肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）、羥丁酸脫氫酶（HBDH）增高；③血清肌鈣蛋白I（cTnI）可升高；④心電圖有心肌損害表現(xiàn)，ST-T改變、QRS低電壓、Q-T間期延長(zhǎng)、心臟傳導(dǎo)阻滯、期前收縮或排除其他原因的竇性心動(dòng)過速中的任一項(xiàng)。入選患兒中觀察組92例，對(duì)照組89例；男性108例，女性73例；平均年齡3個(gè)月17天至17歲4個(gè)月。兩組患者性別、年齡、心肌酶、肌鈣蛋白I比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患兒均限制活動(dòng)，予以常規(guī)營養(yǎng)心肌治療（維生素C靜脈滴注、口服果糖二磷酸鈉及輔酶Q10片）及對(duì)癥支持治療。觀察組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加用磷酸肌酸鈉1 g/次，2次/d靜脈滴注，每7 d為一療程。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察出入院臨床表現(xiàn)改善及心肌酶譜、肌鈣蛋白、心電圖的恢復(fù)情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯著：治療后臨床表現(xiàn)完全消失，心肌酶譜、肌鈣蛋白恢復(fù)至正常水平；心電圖ST-T改變或心律失常發(fā)生率減少超過90%。有效：治療后臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，心肌酶譜、肌鈣蛋白等有所改善但未恢復(fù)至正常值；心電圖ST-T改變或心律失常發(fā)生率減少50%～90%。無效：治療后臨床表現(xiàn)及心肌酶譜、肌鈣蛋白指標(biāo)無明顯改善；心電圖ST-T改變或心律失常發(fā)生率減少＜50%或惡化?？傆行?顯著率+有效率[2-4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 兩組數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較 兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患兒臨床療效比較（例）

2.2 兩組患兒治療前后心肌酶譜水平比較 兩組患兒治療前心肌酶譜（CK、CK-MB、LDH、HBDH）比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后兩組患兒的心肌酶譜均較治療前降低，且觀察組降低較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療后肌鈣蛋白I改變比較 治療前觀察組共有15例（16.3%）患兒cTnI陽性，治療后12例（80%）轉(zhuǎn)陰，3例（20%）仍為陽性。治療前對(duì)照組共有13例（14.6%）患兒cTnI陽性，治療后8例（61.5%）轉(zhuǎn)陰，5例（38.5%）仍為陽性。兩組肌鈣蛋白轉(zhuǎn)陰率比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.4 兩組治療后心電圖恢復(fù)情況比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表2 兩組患兒治療前后心肌酶譜水平比較（±s，U/L）

表2 兩組患兒治療前后心肌酶譜水平比較（±s，U/L）

注：CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；LDH：乳酸脫氫酶；HBDH：羥丁酸脫氫酶。與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

CK CK-MB LDH HBDH治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 89 256.0±61.2 172.0±49.2a46.0±11.7 29.0±14.2a561.0±115.8 310.0±71.3a427.0±254.0 334.0±121.4a觀察組組別 例數(shù)92 264.0±67.3 99.0±21.3ab48.0±14.9 16.0±9.1ab552.0±112.5 233.0±47.6ab450.0±242.0 171.0±81.9ab

表3 兩組患兒治療后心電圖恢復(fù)情況比較（例）

3 討論

兒童心肌損害是小兒常見疾病。其臨床主要表現(xiàn)為長(zhǎng)出氣、氣短、面色略顯蒼白，部分年長(zhǎng)兒可訴心前區(qū)不適、胸悶、活動(dòng)后疲乏。患兒多無明顯陽性體征，心臟查體多無明顯異常，心界正常，心音有力，可有心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩，部分患兒聽診可聞及早搏。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血清心肌酶（天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶）在急性期均可升高，肌酸激酶及肌酸激酶同工酶的升高對(duì)心肌損害的診斷較有意義。本研究中血清cTnI測(cè)定多為陰性，可能與本院檢測(cè)的cTnI并非高敏肌鈣蛋白、敏感度較差有關(guān)。心肌損害心電圖改變呈非特異性，可出現(xiàn)各種類型的心電圖異常表現(xiàn)，但均未滿足心肌炎的心電圖改變：常見輕微T波改變，ST段偏移，還可有QRS低電壓，可有心律失常如偶發(fā)室性或房性早搏、Ⅰ度及Ⅱ度1型房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等輕微心電圖改變。超聲心動(dòng)圖可見心臟結(jié)構(gòu)和收縮功能正常，有極少量心包積液。此病臨床工作中常被兒科醫(yī)務(wù)工作者忽視。

目前，心肌損害的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，針對(duì)心肌損害的研究熱點(diǎn)主要存在以下4個(gè)方面[5]。①心肌細(xì)胞的直接損傷：各種病毒及毒素在疾病早期經(jīng)血液直接侵犯心肌細(xì)胞后引起炎癥反應(yīng)，使細(xì)胞內(nèi)各項(xiàng)生理功能均受到抑制，導(dǎo)致心肌細(xì)胞水腫、壞死，心肌細(xì)胞數(shù)量減少，收縮力降低。②細(xì)胞免疫介導(dǎo)的損傷：非特殊性免疫反應(yīng)增強(qiáng)，體內(nèi)多種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)等在感染后造成心肌細(xì)胞損傷。③能量代謝障礙：心肌細(xì)胞缺血缺氧，能量供應(yīng)不足，無氧代謝加劇，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙。④脂質(zhì)過氧化物學(xué)說：心肌缺血、缺氧時(shí)將產(chǎn)生大量氧自由基，作用于細(xì)胞膜脂質(zhì)，使其不飽和脂肪酸氧化產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化物，使細(xì)胞膜流動(dòng)性、通透性增加，完整性喪失，鈣離子大量?jī)?nèi)流，導(dǎo)致細(xì)胞壞死。小兒心肌細(xì)胞修復(fù)及再生能力較成人強(qiáng)，早期給予心肌及時(shí)的保護(hù)，改善心肌能量代謝，可促進(jìn)損傷的心肌細(xì)胞恢復(fù)正常功能。

在心肌損害的治療藥物中，磷酸肌酸鈉作為一種新型的高效供能的心肌保護(hù)藥物，能夠促進(jìn)損傷心肌細(xì)胞恢復(fù)正常功能。其作為能量的緩沖劑及組織能量載體，具有以下特點(diǎn)[6-8]：①磷酸肌酸鈉是一種高效供能物質(zhì)，可通過維持細(xì)胞內(nèi)高能磷酸鹽水平而直接供能，改善心肌細(xì)胞的能量代謝，并可將ADP直接轉(zhuǎn)化為ATP，被心肌細(xì)胞直接攝取和利用，從而較快改善心臟功能。②磷酸肌酸鈉能改善血管上皮細(xì)胞的生理功能，同時(shí)與血小板激活劑ADP共同作為血液中肌酸激酶的底物參與酶反應(yīng)，使血小板從凝聚狀態(tài)變成松散狀態(tài)而改善心肌微循環(huán)，同時(shí)增加缺氧紅細(xì)胞的可塑性和流動(dòng)性，提高血細(xì)胞的滲透阻力來增加血流。③磷酸肌酸鈉可直接滲透至心肌細(xì)胞內(nèi)，在細(xì)胞線粒體肌漿網(wǎng)及肌原纖維釋放ATP，為Na+-K+-ATP泵供能，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+順利進(jìn)入血漿，恢復(fù)心肌收縮力。④磷酸肌酸鈉通過支持Ca2+泵功能和抑制無氧代謝，減少Ca2+和H+的細(xì)胞內(nèi)分布，并與相鄰膜磷脂分子緊密結(jié)合導(dǎo)致膜磷脂分子表面電荷減少，從而使膜分子得到穩(wěn)定，維持膜的穩(wěn)定性。⑤通過抑制線粒體膜電位的下降，抑制膜通透性，改變孔道的開放，保護(hù)線粒體，減少細(xì)胞凋亡。

磷酸肌酸鈉在發(fā)生心肌損害時(shí)，通過增加外源性磷酸肌酸鈉含量，可以在細(xì)胞缺氧時(shí)提供能量，維持ATP水平，還可以發(fā)揮抗過氧化作用，增加細(xì)胞膜穩(wěn)定性，保護(hù)細(xì)胞膜免受自由基的侵害，同時(shí)改善心肌微循環(huán)，保護(hù)心肌收縮力。本研究顯示，觀察組臨床療效總有效率優(yōu)于對(duì)照組，在應(yīng)用磷酸肌酸鈉靜滴后觀察組患兒的臨床癥狀、心肌酶及心電圖的改善均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示磷酸肌酸鈉治療有效。觀察組和對(duì)照組肌鈣蛋白改善比較無明顯差異，考慮與心肌損害時(shí)肌鈣蛋白陽性率較低、樣本量小有關(guān)。

綜上所述，磷酸肌酸鈉治療兒童心肌損害有一定臨床療效，能積極修復(fù)心肌損傷，恢復(fù)心肌功能，可作為小兒心肌損害的良好治療措施進(jìn)行推廣。

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Clinical observation on creatine phosphate sodium in the treatment of children′s myocardial damage

ZHEN Zhen，YUAN Yue，WANG Qin，et al.Department of Cardiology，Beijing Children′s Hospital，Capital Medical University，Beijing 100045，China

Objective To explore the clinical effect of creatine phosphate sodium in the treatment of children with myocardial damage.Methods 181 children with myocardial damage from January 2015 to June 2015 were divided into the observation group（n=92）and the control group（n=89）according to the treatment method.Children in both groups were limited in physical activity and were given routine myocardial nutrition support and conventional therapy.Children in the observation group were additionally given creatine phosphate sodium 1 g twice a day for 7 days.The changes of symptom improvement，myocardial enzyme levels，troponin levels and ECG were compared in 2 groups after treatment.Results The total effective rate of the observation group was 82.6%（76/92）， of the control group was 68.5%（61/89）， and the difference was statistically significant（P＜0.05）.The improvement of symptom，myocardial enzyme levels and ECG changes were statistically significant better in observation group than in control group（P＜0.05）.Difference in negative rate of troponin levels between the observation group and the control group had no statistically significance（P＞0.05）.Conclusion Creatine phosphate sodium had effect on treatment of myocardial damage and recovering cardiac function，and could be appropriate treatment for myocardial damage.

Child； Myocardial damage； Creatine phosphate sodium

YUAN Yue，E-mail：yuanyuebj22@sina.com

100045 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院心內(nèi)科

袁越，E-mail：yuanyuebj22@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．09．006

R542.2

A

1672-5301（2016）09-0789-03

2016-03-22）