曾亞莉 李紅梅 宋丹 賈紹田

臨床研究

113例冠脈造影和介入治療被檢者所受輻射劑量統(tǒng)計與分析

曾亞莉 李紅梅 宋丹 賈紹田

目的 通過對冠狀動脈造影和介入治療被檢者所受輻射劑量值的統(tǒng)計、分析與評估，探討如何降低其放射診療的風險度，避免確定性效應的發(fā)生。方法 收集113例受檢者檢查時在線記錄全部輻射劑量值及其相關的參數(shù)值，進行分類統(tǒng)計，對照國家相關文件要求比對、分析與評估。結果 ①單純冠脈造影（CA）69例，總累積劑量面積乘積（DAP）均值為（7257.8±7935.6）μGy/m2；總累積皮膚入射劑量（ESD）均值為（865.5±418.87）mGy，其中有 6例＞2 Gy，占 9%；透視皮膚入射劑量率＞100 mGy/min有 24例，占 35%。②冠脈造影+介入（I+CA）44例，總累積劑量面積乘積均值為（20 811.8±11 704.1）μGy/m2；總累積皮膚入射劑量均值為（2979.7±1625.1）mGy，其中有42例＞2 Gy，占95%；透視皮膚入射劑量率＞100 mGy/min為33例，占75%。結論 I+CA被檢者所受輻射劑量約是CA的4.4倍。CA和I+CA的透視皮膚入射劑量率超過指導水平的分別占到35%和75%；總累積皮膚入射劑量＞2 Gy者分別占到9%和95%，提示我們在醫(yī)用放射診療防護中介入放射學的防護是重中之重，必須建立一套嚴格有效的管理機制。

冠狀動脈造影； 介入治療； 輻射劑量； 受檢者

冠心病是當今世界威脅人類健康最重要的心血管疾病之一。冠狀動脈造影（CA）及介入治療（I+CA）是治療冠心病的重要手段而被廣泛應用。然而，冠狀動脈造影及介入治療在放射醫(yī)學領域中被檢者所接受的輻射劑量最高。孫建忠等[1]報道，冠狀動脈造影術與其他造影相比，最大劑量差別可達200多倍而備受關注。近年來，行冠狀動脈造影+介入治療被檢者所致皮膚損傷的個案報道[2-5]突然增多，不得不引起我們的高度重視。在臨床實踐中，做一次冠狀動脈造影或介入治療，被檢者到底接受多少輻射劑量？如何理解和評估所受輻射劑量的風險？為此，本研究對113例被檢者所受輻射劑量進行統(tǒng)計、分析與評估，為減少被檢者所受輻射劑量和避免確定性輻射損傷提供有價值的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 113例受檢者為我院導管室2014年4月至2015年3月間檢查的患者，而且在線監(jiān)測輻射劑量資料記錄齊全。其中單純冠狀動脈造影69例，男性37例，女性32例，年齡48～85歲，平均67歲；冠狀動脈造影加介入治療44例，男性28例，女性16例，年齡47～87歲，平均65歲。

1.2 介入X線設備 西門子產Artis Zleer平板式大C型臂X射線機，性能：標稱功率80 kW（100 kV、800 mA、0.1 s），連續(xù)使用，最高管電壓 125 kV，最大 24 mA，攝影 125 kV、640 mA，80 kV，1000 mA。射線硬化當量70～100 kV時0.3 mmAl，衰減當量為0.7 mmAl。設備配置有符合IEC 60601-2的穿透電離室型劑量測量系統(tǒng)[6]，可記錄累積透視時間、透視條件、攝影條件、照射野面積、采集幀數(shù)、累積劑量面積乘積（dose area product，DAP）和基準空氣比釋動能（釋放于空氣介質中的動能），對于介入操作中所使用的X線能量，其空氣比釋動能在數(shù)量上等于空氣中的吸收劑量[7]。在本研究中用皮膚入射劑量（the entrance skin dose，ESD）表示，但不包括反回來的散射線劑量。

1.3 方法 將113例受檢者檢查后的有關輻射劑量、曝光參數(shù)、技術參數(shù)等在線監(jiān)測記錄全部從工作站中導出，然后按CA和I+CA分類統(tǒng)計。統(tǒng)計并計算所有受檢者每人次檢查全程透視時的皮膚入射劑量率、每人次檢查總累積皮膚入射劑量值及其所處劑量范圍比例，用以評估其風險度。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料用±s表示，多組資料比較用F檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 被檢者所受總累積輻射劑量 冠狀動脈造影+介入被檢者所受輻射劑量明顯高于單純冠狀動脈造影，兩者都以對應的總累積劑量面積乘積和皮膚入射劑量的均值相比，約為4.4∶1。113例被檢者總累積輻射劑量統(tǒng)計結果見表1。

表1 113例被檢者總累積輻射劑量統(tǒng)計結果（±s）

表1 113例被檢者總累積輻射劑量統(tǒng)計結果（±s）

總累積皮膚入射劑量（mGy）單純造影 69 7257.8±7935.6 865.5±418.9造影+介入 44 20811.8±11704.1 2979.7±1625.1組別 例數(shù) 總累積劑量面積乘積（μGy/m2）

表2 113例被檢者透視累積所受輻射劑量統(tǒng)計結果

表3 113例被檢者造影累積所受輻射劑量統(tǒng)計結果

2.2 被檢者所受透視累積劑量 113例被檢者所受透視累積劑量面積乘積（DAP）和透視累積皮膚入射劑量（ESD）統(tǒng)計結果見表2。

2.3 被檢者由造影采集所致輻射劑量 單純冠脈造影與冠脈造影+介入治療，被檢者由造影采集所致輻射劑量統(tǒng)計結果見表3。表3數(shù)據顯示，造影+介入被檢者所受造影輻射劑量約是單純造影的3.4倍，劑量的增加主要來源于總曝光次數(shù)。

2.4 被檢者的透視皮膚入射劑量率 總累積皮膚入射劑量除以總累積透視時間為透視皮膚入射劑量率。113例冠狀動脈造影及介入治療的被檢者透視皮膚入射劑量率計算結果與劑量率范圍分布情況見表4。

2.5 被檢者所受總累積皮膚入射劑量范圍分布113例冠狀動脈造影及介入治療的被檢者總累積皮膚入射劑量范圍分布情況統(tǒng)計結果見表5。

表4 113例被檢者透視劑量率計算與統(tǒng)計結果［例數(shù)及百分率（%）］

3 討論

冠狀動脈造影及其介入治療全過程中，被檢者所受輻射劑量由透視輻射劑量和造影采集的曝光輻射劑量兩部分組成。采用在線監(jiān)測的劑量面積乘積（DAP）和基準空氣比釋動能（RAK）[8]等效于體表入射點的空氣吸收劑量（ESD）作為介入放射學實踐所致患者輻射劑量的表征量，可以方便快捷地顯示被檢者所受輻射的劑量學信息，它雖然不是機體組織真實的吸收劑量，但其輻射劑量值與組織的吸收劑量呈正相關，可用來指導在介入放射學實踐中對被檢者所受醫(yī)療照射的劑量監(jiān)測，有效防范被檢者受到的潛在電離輻射危險。我們從近年文獻[2-5]報道的皮膚損傷的個案中看不出被檢者到底接受了多大劑量值，表明對設備這一功能應用重視得不夠。這項功能是目前DSA診療工作中最可行、最實用的一種方法，應大力宣傳、貫徹執(zhí)行。

無論單純冠脈造影還是介入治療都離不開透視引導操作。透視引導操作分為透視引導侵入操作（透視下器件或導管的導入）和透視引導介入操作（透視下對患者的醫(yī)學狀況實施有效治療）。統(tǒng)計數(shù)椐顯示（表2），透視引導介入被檢者所受透視劑量（均值）約是透視引導侵入的6～7倍，說明透視引導介入操作時間過長是被檢者所受輻射劑量增加的關鍵之一。

我國《醫(yī)用X射線診斷受檢者放射衛(wèi)生防護標準》GB16348-2010文件[9]中指出，介入放射中使用的X線機，對典型成年受檢者X線透視的劑量率指導水平規(guī)定為“入射體表劑量率為100 mGy/min”。從表4的統(tǒng)計數(shù)據顯示，單純冠脈造影檢查時透視劑量率65.2%在指導水平以下，34.8%超過了指導水平，其中有8例＞150 mGy/min。冠脈造影加介入治療時透視劑量率僅有25%控制在指導水平以下，75%超過了指導水平，其中有21例＞150 mGy/min，占 47.7%。

當透視劑量率在100 mGy/min時，連續(xù)透視時間不得超過20 min；當透視劑量率在200 mGy/min時，連續(xù)透視時間不得超過10 min，不然很可能產生皮膚的放射反應[9]。操作技師應時實觀察透視劑量的顯示和及時提示術者的劑量值，以便采取相應措施。然而，在實際工作中多數(shù)技師沒重視到這一點，今后應該將其列入操作規(guī)范條例之內。

從表1的統(tǒng)計數(shù)據中看岀,冠脈造影加介入治療被檢者所接受的總累積輻射劑量約是單純冠脈造影的4倍左右。同樣，從表2和表3統(tǒng)計的透視和造影的劑量數(shù)據中可以看出，冠脈造影加介入治療被檢者所接受的透視累積輻射劑量約是單純冠脈造影的6～7倍，造影累積輻射劑量約是3倍多。這提示我們在醫(yī)用放射診療防護中介入放射學的防護是重中之重。

在鄭鈞正主編的《電離輻射醫(yī)學應用的防護與安全》一書中[10]，對皮膚放射反應與劑量閾值的描述為劑量超過2 Gy后，很容易出現(xiàn)皮膚反應，如紅斑、脫發(fā)、皮膚萎縮等，＞12 Gy會發(fā)生遲發(fā)性皮膚壞死，達到24 Gy時，會出現(xiàn)繼發(fā)性皮膚潰瘍。

表5 113例被檢者總累積皮膚入射劑量分布情況統(tǒng)計結果［例數(shù)及百分率（%）］

表5的統(tǒng)計數(shù)據顯示，單純冠脈造影中，2～4 Gy受檢者占9%；冠脈造影加介入治療中，2～4 Gy占43%；4～6 Gy占 20%；6～10 Gy占 27%；＞10 Gy占4.5%。該組統(tǒng)計結果表明，冠脈造影加介入治療的51.5%受檢者總累積皮膚的輻射劑量都超過了2 Gy。也就是說本組病例中，有20多人的皮膚輻射劑量都超過了2 Gy，有14人＞6 Gy。這34人中為什么未發(fā)現(xiàn)有放射反應的患者呢？分析其原因可能有以下幾方面：①多角度、多體位變換照射，皮膚的入射點是分散的；②采用的是多時段的間斷照射；③放射反應一般都存有一定時間的開始期。文獻報道[10]，6 Gy劑量可使皮膚產生大片紅斑反應，開始反應時間約為1.5周。本研究中患者檢查完后，觀察1～2 d便出院，再沒有去做隨防或追蹤觀察，即便患者有輕度反應也未得知。本研究提示我們，嚴格的術后追訪亦應納入介入放射學管理條例之內。

在介入放射學中對受檢者的輻射防護是一項系統(tǒng)工程，應著眼于兩方面。①介入X線設備：設備應符合國家規(guī)定的《介入操作X射線設備安全專用要求》。在選擇“一鍵”式控制流程時，kV和mA調節(jié)是依據攝影采集時的體位、厚度和當時球管熱容量的大小由成像設備自動給出的（自動曝光控制），不由操作者控制，所以預置的各項成像參數(shù)是否優(yōu)化、合理非常重要。當發(fā)現(xiàn)預置參數(shù)所控輻射劑量過高時，應與廠商聯(lián)系調整，不應認為與己無關。嚴格執(zhí)行定期劑量檢測和日常穩(wěn)定性檢測制度。②術者與技術人員：造影與介入過程中，有些技術參數(shù)是可選擇可控的，如透視時間、曝光時間、采集頻率、采集野、曝光次數(shù)及攝影體位等。從各項統(tǒng)計數(shù)據可以看出，參數(shù)的選擇對輻射劑量直接相關，在滿足診斷的前提下盡量將各項參數(shù)選擇合理。對輻射劑量影響最明顯的是采集脈沖時間、采集幀頻率及曝光時間，它們與輻射劑量呈正相關，合理選擇這些參數(shù)是對被檢者最好的輻射防護。再就是采集野的調節(jié)，采集野增大，DAP隨采集野增大而增加，ESD隨采集野增大略有波動，變化不顯著。要想做好這項工作，首先思想上應重視起來，樹立防護意識；二要具有熟練的操作技能；三要掌握防護知識、介入放射學專業(yè)知識；四是要求技術人員熟練掌握X線設備的性能及各項操作流程。

病情的復雜和難度是延長檢查時間、增加輻射劑量的客觀因素，而術者的技術熟練程度和經驗又是減少被檢者輻射劑量的主觀條件[11]。在提高術者對介入輻射安全防護重視的同時，提高專業(yè)操作技能非常必要。一旦遇到復雜的病情，不要盲目介入，最好先討論出一個治療方案。落實和完善心血管造影和介入治療的規(guī)章制度，嚴防確定性效應的發(fā)生是非常必要的。

［1］孫建忠，王志康，章偉敏，等.平板IS/介入檢查治療患者的劑量調查.中華放射醫(yī)學與防護雜志，2011，31：84.

［2］牛慶國，周開建，陳巖，等.一例介入治療致放射性皮膚損傷的調查分析.中國輻射衛(wèi)生雜志，2010，19：436.

［3］董學慶，蓋魯粵.冠狀動脈介入治療致放射性皮膚病一例.中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2013，31：616.

［4］馬利祥，王慶勝，魏梅，等.介入后放射性皮膚損傷一例.中國介入心臟病學雜志，2013，21：65.

［5］王守力，韓雅玲，王斌，等.開通冠狀動脈完全閉塞性病變導致放射性皮膚損傷一例.中華心血管病雜志，2009，37：1138.

［6］International Electrotechnical Commission Report 60601.Medicalelectrical equipment-Part 2-43：Particular requirements for the safety of X-ray equipment for interventional Procedures.Ceneva：IEC，2000.

［7］郭彥君，譯.尉可道，殷蔚伯，周純武，校.避免醫(yī)用介入放射學操作放射損傷.國外醫(yī)學·臨床放射學分冊，2003，增刊：25-28.

［8］中華人民共和國國家標淮.GB 9706.23-2005醫(yī)用電器設備.第2-43部分：介入操作X射線設備安全專用要求.北京：中國標準出版社，2006：5.

［9］中華人民共和國國家標淮.GB 16348-2010醫(yī)用X射線診斷受檢者放射衛(wèi)生防護標準.北京：中國標準出版社，2011：附錄B.8.

［10］鄭鈞正，主編.電離輻射醫(yī)學應用的防護與安全.北京市：原子能出版社，2009：139.

［11］張翼，宋少娟，曲桂蓮，等.10種介入診療程序中患者的輻射劑量調查.中華放射醫(yī)學與防護雜志，2011，31：482.

Statistics and analysis of the radiation dose taken by coronary angiography（CAG）and percutaneous coronary intervention（PCI）examination among 113 cases

ZENG Ya-li，LI Hong-mei，SONG Dan，et al.Catheter Room，Meitan General Hospital，Beijing 100028，China Corresponding author：ZENG Ya-li，E-mail：18701082382@163.com

Objective To investigate how to reduce the risk of radiation therapy and to avoid the occurrence of certainty effect by using the statistic，analysis and evaluation of the radiation dose of the coronary angiography and interventional therapy.Methods The total radiation dose was collected and its related parameters in 113 cases of the examination were analyzed.Results ⑴Simple coronary angiography（CA）in 69 cases.The total cumulative dose area product（DAP）mean was（7257.8±7935.6）μGy/m2；total cumulative skin entrance dose（ESD）was （436.00±418.87）mGy，including 6 cases>2 gy，accounting for 9%；perspective skin entrance dose rate>100 mGy/min was in 24 patients，accounting for 35%. ⑵Coronary angiography and interventional（I+CA）44 cases，the total cumulative dose area product（DAP）mean（20 811.8±11 704.1）μGy/m2；total cumulative skin dose（ESD），and the mean value was（2979.7±1625.1）mGy，which had 42 cases>2 gy，accounting for 95% ；perspective skin entrance dose rate>100 mGy/min in 33 cases，accounting for 75%.Conclusion The total cumulative skin entrances are 9%and 95%indicating us the importance of radiation protection in the medical radiological diagnosis，we must establish a set of strict and effective management mechanism.

Coronary angiography； Interventional therapy； Radiation dosage； Subject

100028 北京市，煤炭總醫(yī)院導管室

曾亞莉，E-mail：18701082382@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．09．009

R541.4

A

1672-5301（2016）09-0801-04

2016-01-18）