楊聰?shù)?劉甲興 洪華山

藥物與臨床

山莨菪堿及與替羅非班聯(lián)合輔助治療急性心肌梗死的效果分析

楊聰?shù)?劉甲興 洪華山

目的 探討山莨菪堿與替羅非班聯(lián)合輔助治療急性心肌梗死的效果。方法 急性心肌梗死患者120例，根據(jù)首次掛號(hào)單雙號(hào)分為治療組及對(duì)照組各60例。兩組都給予常規(guī)介入治療及藥物治療。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組應(yīng)用替羅非班5 μg/kg于冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥，4 min注射完畢，然后采用0.075 μg·kg-1·min-1維持靜脈泵入48 h。治療組在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上將濃度為0.1 mg/ml的山莨菪堿15 ml間隔5 min經(jīng)指引導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射，2 min注射完畢。結(jié)果 所有患者都完成手術(shù)。治療組的無灌注發(fā)生率（0.0%）顯著低于對(duì)照組（6.7%），而完全灌注率（83.3%）明顯高于對(duì)照組（70.0%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后治療組的LVEF、LVEDD和LVESD值明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)過血清學(xué)測定，兩組患者治療前血清ET-1和CRP值對(duì)比未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療后組間及組內(nèi)對(duì)比差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 山莨菪堿與替羅非班聯(lián)合輔助介入治療急性心肌梗死，可提高患者的心肌灌注，改善心功能指標(biāo)。其作用的發(fā)揮可能與抑制炎性作用有關(guān)。

山莨菪堿； 替羅非班； 急性心肌梗死； 介入治療

隨著人們生活水平的提高、飲食習(xí)慣的改變、普查技術(shù)的提高及人口老齡化趨勢的加快，心血管疾病已成為威脅人們身體健康的主要疾病之一[1,2]。其中急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心血管疾病的主要類型之一，其發(fā)病機(jī)制是心肌細(xì)胞由于急性缺血而壞死，導(dǎo)致血栓形成甚或斑塊破裂，預(yù)后比較差，死亡率比較高[3,4]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary interventions，PCI）在急性心肌梗死的治療上應(yīng)用越來越多。其特點(diǎn)為以最快速度開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，實(shí)現(xiàn)梗死區(qū)心肌組織的血流再灌注，減少梗死范圍，從而在臨床上的應(yīng)用越來越多[5,6]。然而，急性心肌梗死急診介入使冠脈再通后，還有20%左右的患者未能實(shí)現(xiàn)心肌組織的有效再灌注，使術(shù)后發(fā)生無復(fù)流、緩再流等，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[7,8]。近年來，改善心肌水平灌注的干預(yù)措施進(jìn)展較快，藥物也越來越多。其中替羅非班是一種能充分抑制血小板聚集的特異性非肽類血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體（GPⅡb/Ⅲa）拮抗劑，有望解決PCI術(shù)后無復(fù)流、緩再流中血栓形成高凝狀態(tài)這一難題[9]。山莨菪堿是我國傳統(tǒng)的中成藥，具有松弛平滑肌、改善微循環(huán)、抑制血小板聚集及細(xì)胞保護(hù)的作用[10]。本研究為此具體探討了山莨菪堿及與替羅非班聯(lián)合輔助治療急性心肌梗死的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2009年3月至2013年2月符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的急性心肌梗死患者120例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)（見圖1）；均有反復(fù)發(fā)作勞累性心絞痛癥狀1年以上、冠脈造影顯示正?；颡M窄＜50%；臨床上排除冠狀動(dòng)脈痙攣即患者無夜間心絞痛及發(fā)作時(shí)ST段抬高；年齡18～75周歲；能適應(yīng)PCI術(shù)；發(fā)病12 h內(nèi)；自愿參加臨床研究，簽署知情同意書。其中男性68例、女性52例，年齡 20～74（56.23±12.51）歲。病史：糖尿病 34例，高血壓72例，高脂血癥30例。生活習(xí)慣：吸煙44例，酗酒30例。文化程度：小學(xué)及其以下33例，中學(xué)與中專67例，大專及其以上20例。根據(jù)首次掛號(hào)單雙號(hào)分為治療組和對(duì)照組各60例，兩組年齡、生活習(xí)慣、文化程度與病史比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者介入手術(shù)前30 min口服波立維300 mg、腸溶阿司匹林300 mg，即刻經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PCI，明確梗塞部位的相關(guān)特點(diǎn)。以6 F為指引導(dǎo)管，對(duì)管腔開通后仍存在冠狀動(dòng)脈血流障礙的患者給予硝酸甘油200 μg行冠狀動(dòng)脈內(nèi)“彈丸”式注射，分別于1、2、5 min行造影觀察血流變化。5 min后，對(duì)照組應(yīng)用替羅非班（武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20041164，5 mg/100 ml）5 μg/kg，于冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥，4 min 注射完畢，然后采用 0.075 μg·kg-1·min-1維持靜脈泵入 48 h。治療組在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上將濃度為0.1 mg/1 ml的山莨菪堿（天津金耀氨基酸有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021706，10 mg/2 ml）15 ml間隔 5 min 經(jīng)指引導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射，2 min注射完畢。所有患者常規(guī)服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑和他汀類調(diào)脂藥。

圖1 急性心肌梗死的超聲心動(dòng)圖

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 TIMI血流分級(jí)（TIMI flow grades）標(biāo)準(zhǔn) 3級(jí)（完全灌注）：造影劑通過閉塞部位遠(yuǎn)端血管床與近端血管床的前向血流速度類似。2級(jí)（部分灌注）：造影劑順利通過閉塞部位，閉塞遠(yuǎn)端的血管床完全顯影，近端出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈床。1級(jí)（穿過但無灌注）：造影劑越過閉塞區(qū)域，但閉塞遠(yuǎn)端的血管床未能完全顯影。0級(jí)（無灌注）：沒有前向血流流過閉塞點(diǎn)。

1.3.2 超聲觀察 所有患者在治療后進(jìn)行超聲觀察，選擇GE公司的INNOVA-4100超聲心動(dòng)圖診斷儀。觀察指標(biāo)包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮末內(nèi)徑（LVESD）和左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）等。

1.3.3 血清內(nèi)皮素-1（ET-1）及C反應(yīng)蛋白（CRP）的測定 兩組患者在治療前后分別采晨起空腹坐位靜脈血2 ml，常規(guī)抗凝，3000 r/min離心10 min，使用全自動(dòng)生化分析儀測定CRP，試劑使用德靈公司的BNII配套試劑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.0軟件進(jìn)行分析。本研究設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)對(duì)比方法包括t檢驗(yàn)、卡方分析、軼和檢驗(yàn)、方差分析等。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心肌灌注狀態(tài)對(duì)比 所有患者都完成手術(shù)。治療組的無灌注發(fā)生率（0.0%）顯著低于對(duì)照組（6.7%），而完全灌注率（83.3%）明顯高于對(duì)照組（70.0%），差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療后心肌灌注狀態(tài)對(duì)比［例數(shù)及百分率（%）］

2.2 超聲結(jié)果對(duì)比 治療后經(jīng)過超聲觀察，治療組的LVEF、LVEDD和LVESD值都明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組治療后超聲結(jié)果對(duì)比（±s）

表2 兩組治療后超聲結(jié)果對(duì)比（±s）

注：LVEDD：左心室舒張末內(nèi)徑；LVESD左心室收縮末內(nèi)徑；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)

組別 例數(shù) LVEDD（mm） LVESD（mm） LVEF（%）對(duì)照組 60 45.29±4.85 25.95±5.21 46.52±8.15治療組 60 53.62±4.21 34.56±5.28 63.58±8.20 t值 12.225 13.855 19.874 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 ET-1與CRP變化對(duì)比 經(jīng)過血清學(xué)測定，兩組治療前血清ET-1與CRP值對(duì)比未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后組間與組內(nèi)對(duì)比差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組治療前后ET-1與CRP變化對(duì)比（±s）

表3 兩組治療前后ET-1與CRP變化對(duì)比（±s）

注：ET-1：血清內(nèi)皮素-1；CRP：C反應(yīng)蛋白。與本組治療前對(duì)比，aP＜0.05

ET-1（pg/ml） CRP（μg/ml）治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 60 49.08±11.28 46.24±10.23a13.50±5.00 9.14±5.62a治療組 60 48.64±10.94 36.43±11.05a13.44±5.22 6.29±5.36at值 0.632 19.852 0.599 13.222 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

3 討論

在現(xiàn)代社會(huì)中，急性心肌梗死已經(jīng)成為影響患者生活質(zhì)量的重要心血管疾病。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的目的是盡快開通梗死相關(guān)血管，已成為急性心肌梗死治療的首選方法。其也可以恢復(fù)心肌血流灌注[11]，但是還存在一定的不足?；颊咝g(shù)后無灌流現(xiàn)象經(jīng)常存在，原因可能在于缺血/再灌注損傷內(nèi)皮細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹并釋放大量縮血管物質(zhì)，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈微血管痙攣；缺血/再灌注時(shí)大量白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附，并釋放氧自由基，導(dǎo)致治療失敗[12]。

為此急性心肌梗死在介入治療中需要藥物輔助治療。鹽酸替羅非班是目前國內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑[13]，其作用環(huán)節(jié)在血小板聚集的最后共同通路，可以抑制血小板血栓的形成[14]。山莨菪堿是我國傳統(tǒng)的中成藥，具有細(xì)胞保護(hù)、松弛平滑肌、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)等作用。用山莨菪堿干預(yù)損傷后的內(nèi)皮細(xì)胞，能明顯升高內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生NO量，降低ET-1的分泌，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能。本研究所有患者都完成手術(shù)，治療組的無灌注發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，而完全灌注率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后治療組的LVEF、LVEDD和LVESD值都明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

我們知道，炎癥反應(yīng)也是急性心肌梗死發(fā)病過程中的重要因素。與健康受試者相比，急性心肌梗死患者的血漿ET-1水平顯著升高，伴有左束支傳導(dǎo)阻滯者，存在內(nèi)皮功能障礙[15]。而CRP是目前臨床上常見的炎癥因子，可以通過測定CRP水平來反映炎癥情況及藥物的抗炎效果。CRP被認(rèn)為參與了急性心肌梗死的發(fā)生和發(fā)展，是急性心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可以預(yù)測急性心肌梗死的預(yù)后[16]。經(jīng)過血清學(xué)含量測定，兩組治療前血清ET-1與CRP值對(duì)比未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療后組間與組內(nèi)對(duì)比差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

總之，山莨菪堿與替羅非班聯(lián)合輔助介入治療急性心肌梗死可提高患者的心肌灌注，改善心功能指標(biāo)。其作用的發(fā)揮可能與抑制炎性作用有關(guān)。

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The effectiveness analysis of Anisodamine combined with Tirofiban for treating acute myocardial infarction

YANG Cong-de＊，LIU Jia-xing，HONG Hua-shan.＊Department of Cardiovascular Medicine，the 180 Hospital of PLA，Quanzhou 362000，China

Objective To investigate the effectiveness of Anisodamine combined with Tirofiban for treating acute myocardial infarction.Methods 120 patients with acute myocardial infarction accorded the firstly registered odd and even numbers were equally divided into treatment group and control group，the both groups

conventional therapy and drug treatment intervention.On this basis，the control group was applied 5 μg/kg in the coronary artery to the drug that 4 min injection was completed，and then was used 0.075 μg·kg-1·min-1to maintain the intravenous infusion of 48 h.The treatment group was given the 0.1 mg/ml of Anisodamine 15 ml interval of 5 min via a guide tube of intracoronary injection based on the control group that 2 min injection was completed.Results All patients were completed the surgery，the incidence of non-perfusion of the treatment group（0.0%）were lower than the control group（6.7%），and the incidence of complete perfusion of treatment group（83.3%）were higher than the control group（70.0%）（P＜0.05）.After treatment，the LVEF，LVEDD and LVESD values of the treatment were significantly higher that compared to the difference had statistically significant（P＜0.05）.Before treatment，the serum ET-1 and CRP values compared had no significant difference（P＞0.05）and were significantly decreased after treatment（P＜0.05）while the difference between groups had statistically significant compared（P＜0.05）.Conclusion Anisodamine combined with Tirofiban for treating acute myocardial infarction can improve myocardial perfusion and inhibit inflammatory effects，thereby improve cardiac function and has clinical safety.

Anisodamine； Tirofiban； Acute myocardial infarction； Intervention

2014年福建省衛(wèi)生計(jì)生委課題（項(xiàng)目編號(hào)：2014013）

362000 福建省泉州市，解放軍第一八〇醫(yī)院心血管內(nèi)科（楊聰?shù)?、劉甲興）；福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心血管內(nèi)科（洪華山）

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．09．018

R542.2+2

A

1672-5301（2016）09-0834-04

2016-02-29）