張志文 馮海 陳學(xué)明 李晨宇 朱仁明 于宏志

臨床研究

股動脈內(nèi)膜切除術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)技術(shù)治療多節(jié)段下肢動脈閉塞

張志文 馮海 陳學(xué)明 李晨宇 朱仁明 于宏志

目的 探討股總動脈（CFA）內(nèi)膜切除聯(lián)合腔內(nèi)技術(shù)治療下肢動脈多節(jié)段狹窄閉塞的有效性和安全性。方法 自2010年2月至2013年4月，對于累及CFA和股淺動脈（SFA）及股深動脈（FPA）起始處的多節(jié)段狹窄閉塞病變的65條肢體（61例），同期采用CFA內(nèi)膜切除和腔內(nèi)技術(shù)對髂動脈（IA）、SFA、腘動脈及膝下動脈的復(fù)合術(shù)式進(jìn)行處理，判定技術(shù)和血流動力學(xué)的成功。術(shù)后第6、12、24、36個月進(jìn)行隨訪，記錄患者的臨床癥狀、踝肱指數(shù)（ABI）和下肢動脈多普勒超聲，統(tǒng)計(jì)初次通暢率和二次通暢率。結(jié)果 所有手術(shù)操作都取得了成功，ABI由術(shù)前的0.32±0.22增至術(shù)后的0.83±0.34（P＜0.01）。圍手術(shù)期沒有死亡和嚴(yán)重截肢病例。61例患者平均隨訪時(shí)間30個月（14～36個月）。隨訪期間4例死亡。股淺動脈支架共18例（32.7%）發(fā)生再狹窄，再狹窄者中的5例接受了再干預(yù)；12、24、36個月的初次通暢率分別為92.3%、77.8%、65.3%，二次通暢率分別為95.3%、89.2%、76.7%。髂動脈支架2例發(fā)生再狹窄，未干預(yù)。股總動脈隨訪期間無再狹窄發(fā)生。結(jié)論 股總動脈內(nèi)膜切除聯(lián)合腔內(nèi)技術(shù)治療累及CFA的下肢動脈多節(jié)段狹窄閉塞病變是一種安全有效的治療方式。

慢性下肢缺血； 股動脈內(nèi)膜切除術(shù)； 血管腔內(nèi)治療

累及股總動脈（CFA）的下肢動脈多節(jié)段狹窄閉塞的病例是臨床治療的難點(diǎn)和熱點(diǎn)?，F(xiàn)將我科通過股總動脈內(nèi)膜切除聯(lián)合腔內(nèi)技術(shù)治療其他節(jié)段病變動脈的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2010年2月至2013年4月在北京友誼醫(yī)院血管外科住院治療的包括股總動脈閉塞的多節(jié)段下肢動脈閉塞癥患者共61例（65條肢體），采用股總動脈切開內(nèi)膜切除術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)技術(shù)的雜交治療。術(shù)前評估包括下肢缺血癥狀（Fontain分級）、踝肱指數(shù)（ABI）、彩色多普勒超聲（color duplex ultrasonography，CDU）、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)（computed tomography angiography，CTA）及數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。

入組標(biāo)準(zhǔn)：有癥狀的下肢動脈粥樣硬化閉塞癥（atherosclerosis obliterans，ASO）患者，包括間歇性跛行、靜息痛、夜間痛、潰瘍或壞疽。下肢動脈CTA（或動脈造影）示：包括股總動脈閉塞在內(nèi)的多節(jié)段下肢動脈閉塞。采用股總動脈內(nèi)膜切除聯(lián)合其他動脈（髂動脈、股淺動脈、腘動脈、膝下動脈）的腔內(nèi)治療，膝下至少保留一支動脈通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：無流出道，有抗凝或抗血小板禁忌，有嚴(yán)重伴隨病的患者。終點(diǎn)事件：患肢截肢，死亡。

2010年2月至2013年4月共有61例（65條肢體）下肢ASO的臨床病例符合本研究，男性38例，女性 23 例，年齡 43～86（65.1±11.0）歲，左 39條、右26條?；颊叩娘L(fēng)險(xiǎn)因素有高血壓26例（42.6%）、冠心病 25例（40.9%）、2型糖尿病 29例（47.5%）、有吸煙史39例（63.9%）、高同型半胱氨酸血癥10例（16.3%）。病變部位及例數(shù)見表1，其中髂股動脈病變TASC-Ⅱ分型均為C、D型病變。Fontaine分級：Ⅱ級5例、Ⅲ級35例、Ⅳ級25例。流出道：1支20例、2支37例、3支8例。

1.2 股動脈內(nèi)膜剝脫和血管腔內(nèi)技術(shù)操作 此組雜交復(fù)合手術(shù)是指CFA內(nèi)膜切除聯(lián)合以下4部位血管腔內(nèi)操作的一種，包括單純SFA，單純IA，SFA和IA同期，SFA和膝下動脈同期，SFA、IA和膝下動脈同期，例數(shù)見表1。首先行CFA內(nèi)膜切除術(shù)，遠(yuǎn)端剝離緣在SFA和PFA開口以遠(yuǎn)約1.0 cm處，并且邊緣需縫合固定。SFA支架的近端須壓敷在內(nèi)膜遠(yuǎn)端剝離緣以上，準(zhǔn)確定位在CFA分叉以下。用球囊導(dǎo)管（AMPHiRiON DEEP，Ivatec，Roncadelle BS，Italy）擴(kuò)張?zhí)幚硐ハ聞用}病變。通過球囊擴(kuò)張+支架植入處理髂動脈病變，如果導(dǎo)絲自股動脈逆行通過髂動脈病變困難，或者無法回真腔，一是從對側(cè)股動脈穿刺利用“翻山技術(shù)”通過髂動脈病變，直接將導(dǎo)絲送至股動脈切口處；二是通過左肱動脈入路，自上而下利用動脈長鞘做支撐通過髂動脈病變完成腔內(nèi)操作。對SFA病變選用直徑5 mm或6 mm、長度 80～200 mm 的自膨式支架 （Protégé stent，EV3，Plymouth，MN，USA）。對IA病變選用直徑7 mm或8 mm、長度60～120 mm的自膨式支架（Plymouth，MN，USA）。腔內(nèi)治療完成后，如果CFA切口直接縫合會使管腔變窄＞50%以致影響血流，則選用自體大隱靜脈補(bǔ)片進(jìn)行CFA成形術(shù)（31例）。術(shù)中以0.8 mg/kg肝素鈉進(jìn)行肝素化。

表1 下肢動脈多階段病變部位

1.3 抗凝治療和抗血小板治療 在術(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝1周，并逐漸過渡到口服華法林。術(shù)后前3個月，口服阿司匹林（100 mg/d）和華法林（維持 INR 在2.0～2.5）；術(shù)后 4～12個月，口服阿司匹林（100 mg/d）和波立維（75 mg/d）；1年后長期口服阿司匹林（100 mg/d）。

1.4 隨訪 術(shù)后6、12、24、36個月進(jìn)行隨訪，以及出現(xiàn)癥狀加重的任意時(shí)間門診復(fù)查。①ABI和臨床癥狀：評估治療后的ABI變化和Fontaine分級。②彩色多普勒超聲（CDU）：觀察支架通暢情況及再狹窄程度。③CTA或者動脈造影：出現(xiàn)臨床癥狀加重或需要手術(shù)干預(yù)時(shí)。一期通暢定義為治療過的動脈始終保持通暢，沒有再狹窄或者需要再干預(yù)的指征。二期通暢定義為治療過的動脈至少需要一次血管腔內(nèi)或外科干預(yù)其再狹窄后繼續(xù)保持通暢。再狹窄指支架植入段及其遠(yuǎn)、近端各10 mm范圍內(nèi)血管管徑狹窄≥50%[1]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用Kaplan-Meyer生命表法計(jì)算生存率、初次通暢率和二次通暢率。用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。對各時(shí)間點(diǎn)的ABI進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 技術(shù)和血流動力學(xué)結(jié)果 所有手術(shù)都達(dá)到臨床成功。ABI由術(shù)前0.32±0.22增至術(shù)后當(dāng)天0.83±0.34，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。所有患者的間歇性跛行和靜息痛緩解，20例足趾潰瘍自然愈合，5例足趾壞疽進(jìn)行了清創(chuàng)術(shù)或截趾術(shù)，圍手術(shù)期無大截肢者。術(shù)后并發(fā)癥包括急性心梗1例；1例糖尿病患者腹股溝切口出現(xiàn)血腫，經(jīng)過換藥清創(chuàng)后痊愈。圍手術(shù)期無死亡病例。

2.2 隨訪結(jié)果 隨訪時(shí)間為14～36個月。隨訪期間死亡4例，包括2例急性心梗、1例腦梗死、1例肺炎；2例失訪。股淺動脈支架共18例（32.7%）發(fā)生再狹窄，其中15例位于支架內(nèi)、3例位于支架遠(yuǎn)端。再狹窄者中的5例接受了再干預(yù)。12、24、36個月的初次通暢率分別為92.3%、77.8%、65.3%，二次通暢率分別為95.3%、89.2%、76.7%。髂動脈支架2例發(fā)生再狹窄，未干預(yù)。隨訪期間股總動脈無再狹窄發(fā)生。

3 討論

多節(jié)段動脈硬化閉塞癥是引起下肢嚴(yán)重缺血的主要原因，患者常有靜息痛或肢體壞死，進(jìn)而需要截肢治療，是臨床治療中的難點(diǎn)和重點(diǎn)。下肢動脈閉塞病變好發(fā)節(jié)段包括髂總或髂外動脈，股總動脈遠(yuǎn)端分叉處及（或）股淺、股深動脈的起始部，股淺動脈長或短段，腘動脈及膝下三分支等部位。病變多累及以上部位的任意2種或以上，稱為多節(jié)段病變[2]。文獻(xiàn)報(bào)道，與單一的傳統(tǒng)外科手術(shù)或血管腔內(nèi)治療相比，雜交手術(shù)能獲得更好的療效[3,4]。

IA、SFA支架在臨床上已逐漸廣泛應(yīng)用，有著良好的通暢率[1,4,5]，且創(chuàng)傷小，具有可重復(fù)性，通過膝下動脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)，建立流出道，能夠保持較高通暢率，挽救肢體。但是，血管腔內(nèi)技術(shù)在處理CFA和FPA病變上沒有取得滿意的結(jié)果。CFA的粥樣硬化多是嚴(yán)重和不規(guī)整的，且多累及分叉處，這些特點(diǎn)限制了球囊擴(kuò)張的進(jìn)行。股總動脈位于髖關(guān)節(jié)處，跨越腹股溝韌帶，隨髖關(guān)節(jié)活動而活動，且活動范圍很大，并不適合放置支架。Myers等[6]一項(xiàng)包括18例患者的研究報(bào)道，CFA支架1年和3年的通暢率分別僅為59%和37%。股深動脈于腹股溝韌帶下3～5 cm處，由股總動脈的后外側(cè)壁發(fā)出，由于FPA的內(nèi)徑較細(xì)小、分支血管多，病變多累及開口處，嚴(yán)重時(shí)病變會呈彌漫分布，腔內(nèi)技術(shù)應(yīng)用于此部位粥樣硬化的治療受到諸多限制，常行單純球囊擴(kuò)張成形術(shù)而難以植入支架，受到彈性回縮、SFA支架等因素影響，再狹窄的發(fā)生率高。然而股深動脈的通暢對于保肢卻有著重要的意義[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道指出，如果恢復(fù)股深動脈200 ml/min的血流量，就能挽救肢體，避免截肢[8]。而動脈內(nèi)膜切除術(shù)直接切除動脈內(nèi)增生內(nèi)膜，從而擴(kuò)大動脈管腔，用于CFA、SFA和FPA起始處的狹窄閉塞。本組病例隨訪期股總動脈無再狹窄。一項(xiàng)關(guān)于間歇性跛行患者術(shù)后8年的前瞻性單中心研究顯示，CFA內(nèi)膜切除術(shù)后7年的初次通暢率、再次通暢率和保肢率分別達(dá)96%、100%和100%[9]。對于包括股總動脈閉塞的多節(jié)段病變，CFA內(nèi)膜切除的同時(shí)也能以切開處為入路進(jìn)行腔內(nèi)操作，有利于提高長段閉塞腔內(nèi)操作的成功率。本研究中65條肢體均通過股動脈內(nèi)膜切除術(shù)，自股動脈進(jìn)行SFA及腘動脈、膝下動脈腔內(nèi)操作，其中有8例經(jīng)過膝下動脈逆行穿刺，將導(dǎo)絲逆行送至CFA完成腔內(nèi)操作。

很多學(xué)者都將多種外科手術(shù)和腔內(nèi)技術(shù)相結(jié)合來治療多節(jié)段下肢動脈狹窄閉塞。Piazza等[10]報(bào)道，IA支架聯(lián)合CFA內(nèi)膜切除術(shù)的技術(shù)和血流動力學(xué)的成功率是100%，3年股動脈通暢率100%，髂動脈支架的通暢率為97%。Cotroneo等[11]隨訪包括髂動脈、SFA、FPA、腘動脈的腔內(nèi)技術(shù)聯(lián)合CFA內(nèi)膜切除術(shù)的病例，2年的初次通暢率和二次通暢率分別是79%和86%。Joh等[4]報(bào)道股動脈切開雜交手術(shù)的3年通暢率為90%。下肢動脈閉塞癥診療指南也強(qiáng)調(diào)，對于復(fù)雜的多節(jié)段病變，也可采用復(fù)合手術(shù)（手術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)治療）的方法分別改善流入道或流出道[12]。在本組病例中，技術(shù)成功率達(dá)到了100%，圍手術(shù)期沒有嚴(yán)重的并發(fā)癥（死亡或截肢），股淺動脈支架3年初次通暢率和二次通暢率分別是65.3%和76.7%。此結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道類似，證明股動脈內(nèi)膜切除術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)技術(shù)治療下肢動脈多節(jié)段狹窄閉塞性病變是安全有效的。

總結(jié)雜交術(shù)式的特點(diǎn)有：切除股動脈增生內(nèi)膜，在直視下利用股動脈切口作為腔內(nèi)治療的入路；同時(shí)逆向解決髂動脈和順行解決膝下動脈的病變，必要時(shí)可通過膝下動脈逆行穿刺，將導(dǎo)絲送至股動脈完成腔內(nèi)操作；股動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及股動脈補(bǔ)片成形術(shù)，能夠重建股深動脈，避免了支架對股深動脈的影響；SFA支架的近端能準(zhǔn)確地壓敷住內(nèi)膜剝脫的遠(yuǎn)端邊緣，避免了術(shù)后內(nèi)膜片的翻起漂浮導(dǎo)致急性血栓形成；通過腔內(nèi)操作完成膝下動脈重建，建立流出道；手術(shù)創(chuàng)傷小，能夠在局麻下完成。

總之，外科手術(shù)和腔內(nèi)治療是下肢動脈閉塞癥的主要治療方法，前者包括內(nèi)膜切除術(shù)及轉(zhuǎn)流手術(shù)，轉(zhuǎn)流手術(shù)創(chuàng)傷大，且要求良好的流出道及流入道，累及股總動脈的多節(jié)段病變患者應(yīng)用受限。而采用腔內(nèi)技術(shù)對于多節(jié)段病變，一是難度相對增大，二是涉及到股總動脈、跨關(guān)節(jié)及手術(shù)入路等問題。采用股動脈內(nèi)膜切除聯(lián)合腔內(nèi)治療，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，對于累及股總動脈的多節(jié)段病變應(yīng)用更為合理，能夠改善供血，保持良好通暢率，且創(chuàng)傷小，為患者挽救肢體創(chuàng)造了機(jī)會。

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Simultaneous femoral endarterectomy and endovascular treatment for complex multifocal arterial steno-obstructive lesions of the lower extremities

ZHANG Zhi-wen，F(xiàn)ENG Hai，CHEN Xue-ming，et al.Department of Vascular Surgery，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China

Objective To explore the efficacy and safety of combined common femoral artery（CFA）endarterectomy with endovascular therapy in patients with complex multifocal arterial steno-obstructive lesions of the lower extremities.Methods From February 2010 to April 2013，65 lower limbs in 61 patients with multilevel peripheral arterial steno-occlusive disease，involving CFA，were treated by combined CFA endarterectomy with endovascular therapy for the lesion of IA，SFA，popliteal artery，infrapopliteal artery.Determine the success of the technology and hemodynamics.During follow-up，clinical status assessment，ankle-brachial index（ABI） test，and duplex Doppler ultrasound were performed at 6，12，24 and 36 months after discharge，and statistics for the first time patency rate and the secondary patency rate were recorded.Results All the operation was successful.The mean ABI after treatment increased from 0.32±0.22 to 0.83±0.34（P＜0.01）.No death and serious cases of amputation occurred during the perioperative period.The patients were followed up for 14 to 36 months，at the average of 30 months.During the follow-up period，4 cases died and the superficial femoral artery stent restenosis，a total of 18 cases（32.7%）occurred，5 cases of restenosis was accepted to intervene again.The primary patency rates were 92.3%，77.8%，65.3%at 12，24，and 36 months，respectively，while the secondary patency rates were 95.3%，89.2%，76.7%，respectively.The number of iliac artery stent restenosis was two，but no one require intervention.Common femoral artery restenosis was not occurred during the follow-up period.Conclusion Simultaneous femoral endarterectomy and endovascular treatment for complex multifocal arterial steno-obstructive lesions of the lower extremities is a safe and effective way.

Chronic lower extremity ischemia； Endarterectomy； Endovascular treatment

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院科研啟動基金項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：yyqdkt2013-18）

100050 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心臟中心血管外科

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．09．012

R654.2

B

1672-5301（2016）09-0809-04

2016-05-16）