譚萃妍 李松彪 羅禮云

中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值與急性心肌梗死患者急診介入治療術(shù)中發(fā)生無(wú)復(fù)流的關(guān)系

譚萃妍 李松彪 羅禮云

目的 通過(guò)檢測(cè)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）行急診直接經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)（直接PCI）患者的中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（N/L比值），探討N/L比值與PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。方法回顧性分析本院自2010年1月至2014年6月408例STEMI患者行直接PCI的臨床和影像資料，其中102例出現(xiàn)無(wú)復(fù)流，306例血流正常，統(tǒng)計(jì)兩組N/L比值水平差異，并分析發(fā)生無(wú)復(fù)流風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 無(wú)復(fù)流組N/L比值明顯高于血流正常組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（4.8±1.6比3.0±1.9，P＜0.01）。N/L比值為無(wú)復(fù)流發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（比值=2.183，95%可信區(qū)間：1.298～3.878，P＜0.01）。結(jié)論 N/L比值升高與急性ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流的發(fā)生有關(guān)。

無(wú)復(fù)流；急性ST段抬高型心肌梗死；中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

無(wú)復(fù)流（no reflow）是指冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建后心肌組織不能灌注的現(xiàn)象。急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者行直接經(jīng)皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）時(shí)，約 1/3 發(fā)生無(wú)復(fù)流。無(wú)復(fù)流現(xiàn)象顯著影響了STEMI患者的預(yù)后[1]。無(wú)復(fù)流發(fā)生的具體機(jī)制尚不明確，炎癥反應(yīng)可能參與了部分環(huán)節(jié)[2]。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophils/lymphocyte ratio，N/L比值）是全身炎癥反應(yīng)的標(biāo)志之一，與STEMI患者遠(yuǎn)期死亡率呈正相關(guān)[3]，但其與無(wú)復(fù)流的關(guān)系尚不明確。本研究通過(guò)對(duì)行急診直接PCI患者血清N/L比值變化的檢測(cè)，探討N/L比值與無(wú)復(fù)流的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 入選2010年1月至2014年6月在中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院心內(nèi)科住院的患者408例，均為初次確診為急性ST段抬高型心肌梗死在12 h內(nèi)行急診PCI的患者。STEMI的診斷參照2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）等四個(gè)學(xué)會(huì)發(fā)布的關(guān)于“心肌梗死的全球統(tǒng)一定義”[4]：典型的缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間＞30 min，18導(dǎo)聯(lián)心電圖提示2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過(guò)1 mm或新發(fā)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。根據(jù)PCI術(shù)中是否出現(xiàn)慢血流將其分為兩組：無(wú)復(fù)流組（TIMI血流0級(jí)/1級(jí)/2級(jí)）102例，其中男性62例、女性40例，年齡（60.3±10.3）歲；血流正常組（TIMI血流 3級(jí)）為 PCI術(shù)后血流正常者306例，其中男性192例、女性114例，年齡（65.6±10.5）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前應(yīng)用溶栓劑溶栓者；②合并感染者；③既往有已知的自身免疫性疾病者；④?chē)?yán)重肝、腎功能不全者；⑤惡性腫瘤患者。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)操作過(guò)程及冠脈血流評(píng)估 所有患者均經(jīng)橈動(dòng)脈（92%）或股動(dòng)脈（8%）采用Judkins法進(jìn)行冠脈造影檢查及介入手術(shù)。術(shù)前給予70～100 U/kg肝素導(dǎo)管內(nèi)注射，阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷300 mg或600 mg口服。是否應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管抽吸血栓及應(yīng)用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班），由術(shù)者根據(jù)血栓負(fù)荷及冠脈病變情況決定，若殘余狹窄明顯，則行球囊擴(kuò)張后植入支架，否則行直接支架植入術(shù)或不植入支架。

冠狀動(dòng)脈血流及血栓負(fù)荷評(píng)估：冠心病的冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)應(yīng)用QCA系統(tǒng)，檢查結(jié)果由3位有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師獨(dú)立分析確定診斷。采用校正的TIMI血流幀數(shù)法（CTFC）判定冠脈血流速度，CTFC幀數(shù)40作為T(mén)IMI 2級(jí)和3級(jí)血流的分界點(diǎn)。血栓負(fù)荷分級(jí)采用TIMI血栓分級(jí)[5]，共分為6級(jí)：0級(jí)沒(méi)有血栓；1級(jí)管腔顯影模糊；2級(jí)有明確血栓，但＜1/2血管直徑；3級(jí)血栓為1/2～2倍血管直徑；4級(jí)血栓＞2倍血管直徑；5級(jí)血栓為全堵病變。

1.2.2 臨床資料采集 入院后在行冠脈造影前常規(guī)采血檢查，項(xiàng)目包括血糖、血脂、血常規(guī)、肝功能、腎功能。術(shù)后48 h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用美國(guó)GE公司彩超機(jī)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)及功能情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有計(jì)量資料均用±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，頻數(shù)間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素Logistic回歸分析N/L比值與慢血流的發(fā)生是否獨(dú)立相關(guān)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 無(wú)復(fù)流組與血流正常組在年齡、性別、吸煙、體重指數(shù)、CK-MB峰值、血肌酐、血脂、血紅蛋白、起病-球囊擴(kuò)張時(shí)間、梗死相關(guān)動(dòng)脈、血栓抽吸導(dǎo)管應(yīng)用、球囊預(yù)擴(kuò)張、支架植入長(zhǎng)度、支架內(nèi)徑等方面均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。無(wú)復(fù)流組合并糖尿病發(fā)生率、中性粒細(xì)胞百分比、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、血栓負(fù)荷分級(jí)≥4分、多支血管病變比例等高于正常血流組，而既往明確冠心病病史者比例、淋巴細(xì)胞百分比則低于正常血流組。見(jiàn)表1。

2.2 發(fā)生無(wú)復(fù)流相關(guān)因素的Logistic回歸分析 以發(fā)生無(wú)復(fù)流為因變量，以年齡、性別、N/L比值、體重指數(shù)、高血壓、糖尿病、吸煙、既往冠心病病史、多支血管病變、發(fā)病-球囊擴(kuò)張時(shí)間、支架長(zhǎng)度、支架內(nèi)徑、入院時(shí)血糖值為自變量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)N/L比值是發(fā)生無(wú)復(fù)流的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（比值=2.183，95%可信區(qū)間：1.298～3.878，P＜0.01），糖尿病、既往冠心病病史、多支血管病變及血栓負(fù)荷評(píng)分亦為無(wú)復(fù)流發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者臨床資料比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

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表2 無(wú)復(fù)流發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI治療的廣泛普及，無(wú)復(fù)流現(xiàn)象在臨床中非常常見(jiàn)，嚴(yán)重影響急性心梗預(yù)后。相比無(wú)復(fù)流者，無(wú)復(fù)流患者在心肌梗死后發(fā)生充血性心力衰竭、惡性心律失常、心臟性猝死及左心室腔擴(kuò)大更多，因此，改善心肌微循環(huán)再灌注已成為急性心梗再灌注治療的焦點(diǎn)，對(duì)其機(jī)制的研究是近年來(lái)的熱點(diǎn)。目前研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)復(fù)流與炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能障礙、微血管功能失調(diào)、血小板活性與體積異常等因素相關(guān)[6]。

炎癥反應(yīng)與無(wú)復(fù)流的關(guān)系已得到眾多研究的證實(shí)。白細(xì)胞各亞型在無(wú)復(fù)流的發(fā)生過(guò)程中扮演著重要的角色，中性粒細(xì)胞介導(dǎo)了包括產(chǎn)生細(xì)胞毒性氧自由基、血小板刺激因子、花生四烯酸衍生物、水解酶等一系列反應(yīng)，與冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂密切相關(guān)，在發(fā)生心肌梗死后，梗死區(qū)心肌產(chǎn)生急性期反應(yīng)，介導(dǎo)各種炎癥介質(zhì)釋放包括補(bǔ)體系統(tǒng)激活，導(dǎo)致中性粒細(xì)胞與血小板發(fā)生復(fù)雜的相互作用，并最終導(dǎo)致血小板激活、聚集并產(chǎn)生微循環(huán)栓塞[7]。N/L比值升高不僅與中性粒細(xì)胞升高有關(guān)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低亦可引起。鑒于淋巴細(xì)胞在機(jī)體免疫機(jī)制中的重要作用，N/L比值不僅是一個(gè)炎癥反應(yīng)指標(biāo)，也是一個(gè)反映免疫反應(yīng)的指標(biāo)。在急性冠脈綜合征發(fā)生時(shí)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少較為常見(jiàn)，其原因與類(lèi)固醇激素水平升高及本身凋亡增加有關(guān)。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、CD4/CD8比例倒置在急性心肌梗死發(fā)生時(shí)尤為明顯，且與機(jī)械并發(fā)癥及死亡率明顯相關(guān)[8]。

中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高已經(jīng)被證實(shí)與STEMI后不良臨床事件的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。Wang等[9]發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)是STEMI患者PCI術(shù)后發(fā)生無(wú)復(fù)流情況的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Dogan等[10]發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少也是PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

N/L比值反映體內(nèi)中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞水平的平衡，是全身炎癥反應(yīng)的標(biāo)志。研究發(fā)現(xiàn)，N/L比值升高與冠心病患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展速度相關(guān)。Akpek等[11]發(fā)現(xiàn)，N/L比值與PCI后血流分級(jí)及住院期間主要心臟不良事件發(fā)生有顯著關(guān)聯(lián)。Papa等[12]也發(fā)現(xiàn)，N/L比值升高增加穩(wěn)定型冠心病患者發(fā)生心臟性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于STEMI患者，N/L比值升高與梗死后心肌缺血程度分級(jí)有關(guān)（通過(guò)心電圖QRS波形態(tài)反映），可增加院內(nèi)不良心血管事件的發(fā)生率，且是遠(yuǎn)期死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。但對(duì)其與冠脈無(wú)復(fù)流關(guān)系的研究則較少。

本研究通過(guò)對(duì)行急診PCI術(shù)STEMI患者N/L比值的檢測(cè)，探討N/L比值水平與無(wú)復(fù)流的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)復(fù)流患者的N/L比值高于血流正常者。該結(jié)論提示無(wú)復(fù)流的發(fā)生與N/L比值相關(guān)。應(yīng)用多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，N/L比值升高是STEMI患者行急診PCI術(shù)發(fā)生無(wú)復(fù)流的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其機(jī)制推測(cè)與N/L比值升高的STEMI患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)更嚴(yán)重，大量的炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，血小板激活導(dǎo)致微栓塞，上述改變最終導(dǎo)致無(wú)復(fù)流的發(fā)生。

本研究的臨床意義在于，N/L比值在臨床易于獲得，且無(wú)需增加其他成本。通過(guò)對(duì)無(wú)復(fù)流患者進(jìn)行N/L比值檢測(cè)，可預(yù)測(cè)無(wú)復(fù)流發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，以強(qiáng)化治療手段防治無(wú)復(fù)流的發(fā)生，從而改善患者預(yù)后。

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Association between Neutrophils/lymphocyte ratio and no reflow in patients with STEMI undergone PCI

TAN Cui-yan，LI Song-biao，LUO Li-yun.Cardiology Department，the Fifth Affiliated Hospital，Sun Yat-Sen University，Zhuhai 519000，China

LUO Li-yun，E-mail：510331873@qq.com

Objective The aim of this study was to evaluate the association between neutrophils/lymphocyte ratio and the risk ofno reflow in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction undergone percutaneouscoronary intervention.Methods Clinical and angiographic data of 408 patients with STEMI after primary PCI were retrospectively analyzed between January 2010 and June 2014，no reflow was observed in 102 patients，coronary blood flow is normal in other 306 patients，neutrophils/lymphocyte ratio was measured in all patients.N/L ratio level difference was compared in this two groups，Logistic regression analysis was used to analyze the independent risk factor of no reflow.Results N/L ratio level was significantly higher in the no reflow group than control group（4.8±1.6 vs 3.0±1.9，P＜0.01）.N/L ratio was the independent risk factor of no reflow（OR=2.183，95%CI 1.298-3.878，P＜0.01）.Conclusion Our results suggest that N/L ratio is associate with no reflow in STEMI patients undergoing primary PCI.

No reflow；Acute ST segment elevation myocardial infarction；Neutrophils/lymphocyte ratio；Percutaneous coronary intervention

519000 廣東省珠海市，中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院心血管內(nèi)科

羅禮云，E-mail：510331873@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.12.014

R542.2+2

A

1672-5301（2016）12-1104-05

2016-07-31）