董肇楊，張　磊，黃　磊，李小英，蔣秋萍，王文華

骨質(zhì)外露創(chuàng)面骨密質(zhì)磨削后皮瓣修復(fù)26例

董肇楊1，張磊1，黃磊1，李小英1，蔣秋萍1，王文華2

對(duì)采用骨密質(zhì)磨削后再行皮瓣移植手術(shù)的26例骨質(zhì)外露患者做回顧性分析，觀察骨密質(zhì)磨削后的骨松質(zhì)創(chuàng)面皮瓣移植成活情況。得出：對(duì)于較大面積裸露骨創(chuàng)面，采用先清創(chuàng)，在骨密質(zhì)表面用電磨鉆磨削至骨松質(zhì)層，再予以皮瓣移植覆蓋磨削后骨創(chuàng)面，是修復(fù)骨質(zhì)外露創(chuàng)面較為理想的治療方法。

皮瓣；骨外露；創(chuàng)面修復(fù)

部分燒、創(chuàng)傷患者創(chuàng)面過大，且伴有較多骨質(zhì)外露，此類患者的創(chuàng)面修復(fù)是臨床醫(yī)師面臨的棘手難題，簡(jiǎn)單皮瓣設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)移雖然可以覆蓋創(chuàng)面，但皮瓣基底殘存有壞死的骨質(zhì)，易再次形成感染灶，骨質(zhì)與皮瓣之間難以進(jìn)行纖維組織及毛細(xì)血管組織重建，皮瓣也極易壞死，即便成活，受到外力推移易出現(xiàn)再次壞死。筆者所在單位于2009-12至2015-11，收治此類創(chuàng)面患者26例，外露骨密質(zhì)先予以腦外科使用的顱骨鉆孔用電磨鉆磨削至骨松質(zhì)層面，再設(shè)計(jì)局部皮瓣予以外露骨松質(zhì)的創(chuàng)面修復(fù)，修復(fù)后創(chuàng)面基底中的骨松質(zhì)與皮瓣基底之間能夠較好進(jìn)行血管及組織重建，手術(shù)修復(fù)后均取得良好效果。

1　臨床資料

1.1一般資料本組病例患者中男20例，女6例，年齡16～82歲，平均（37.1±2.9）歲。致傷原因有電燒傷10例，擠壓、撕脫、墜落外傷12例，手術(shù)后傷口裂開并感染4例；創(chuàng)面位于頭部7例、上肢13例、下肢8例（其中2例電擊傷患者既有頭部，也有肢體骨外露）?；颊邉?chuàng)面皮膚及軟組織缺損面積較大，深達(dá)骨質(zhì)表面，甚至合并關(guān)節(jié)外露，此類創(chuàng)面愈合非常困難，處理非常棘手，有截肢可能，如圖1A。

1.2手術(shù)方法

1.2.1清創(chuàng)術(shù)前對(duì)嚴(yán)重污染創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，創(chuàng)面局部清創(chuàng)換藥，選用敏感抗生素靜脈滴注，少部分病例創(chuàng)面滲出較明顯的予以創(chuàng)面外用負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）負(fù)壓吸引數(shù)日，待創(chuàng)面清潔后再實(shí)施手術(shù)。

1.2.2骨質(zhì)磨削術(shù)前對(duì)創(chuàng)周壞死組織予以徹底清創(chuàng)，然后采用腦外科顱骨鉆孔用的電磨鉆就創(chuàng)面基底外露骨密質(zhì)予以全層打磨至骨松質(zhì)層，此時(shí)最明顯的特征就是骨質(zhì)表面出現(xiàn)滲血。行磨削術(shù)同時(shí)，注意采用洗耳球或者大注射器噴水，以減少骨粉四處飛揚(yáng)。術(shù)者及助手應(yīng)戴上護(hù)目鏡，以免骨粉濺入眼中。

1.2.3皮瓣設(shè)計(jì)，修復(fù)創(chuàng)面可就近設(shè)計(jì)隨意皮瓣，創(chuàng)面太大時(shí)可采用復(fù)合皮瓣+少許游離皮片對(duì)創(chuàng)面予以一次性覆蓋，供區(qū)繼發(fā)創(chuàng)面一般予以游離皮片移植，如圖1B。

1.3結(jié)果本組24例患者皮瓣移植后，愈合順利；2例患者因術(shù)前骨面存在感染灶，導(dǎo)致大部分創(chuàng)面愈合好，遠(yuǎn)端皮瓣有少量壞死，換藥一段時(shí)間后局部有肉芽長(zhǎng)入，在刮除少許肉芽后，在肉芽表面再移植游離刃厚皮片，創(chuàng)面痊愈。

典型病例：患者，男，36歲，因“電擊傷全身多處傷后23 d伴疼痛不適”入院。查體：神清，創(chuàng)面位于頭部、右上臂、右足及后軀干，總面積7 %，頭頂部有約（13×6） cm2大小創(chuàng)面，全層皮膚已碳化，黑痂附著，壞死顱骨暴露。之前在外院行右上臂中下1/3段離斷術(shù)后，殘端肉芽裸露，右上臂及后軀干壞死組織附著，部分溶解中；右足內(nèi)踝處皮膚及肌肉缺損，肌腱及內(nèi)踝骨質(zhì)外露，如圖1A。入院后分別在硬膜外麻醉下行右足面清創(chuàng)+脛骨、根骨骨面磨削+局部皮瓣轉(zhuǎn)移+自體游離皮片取植術(shù)；全麻下頭部、右上肢清創(chuàng)+顱骨骨面磨削+局部皮瓣轉(zhuǎn)移+自體游離皮片取植術(shù)，如圖1B。術(shù)后患者恢復(fù)良好，如圖1C。

圖1　患者電擊傷后采用電磨鉆進(jìn)行骨質(zhì)磨削清創(chuàng)，再行皮瓣+游離皮片移植

2　討　論

不同致傷因素（電擊傷、外傷、感染等）可導(dǎo)致患者創(chuàng)面骨質(zhì)外露，這類創(chuàng)面與文獻(xiàn)［1，2］報(bào)道的頭部體表腫瘤切除術(shù)后患者創(chuàng)面不同，因其骨質(zhì)表面還有健康骨膜或新鮮外露骨密質(zhì)存在，可以直接設(shè)計(jì)臨近皮瓣移植覆蓋。外傷、感染后骨質(zhì)外露一旦創(chuàng)面過大，或因各種原因延誤治療，或創(chuàng)面本身并發(fā)感染，創(chuàng)面修復(fù)都會(huì)比較棘手，骨質(zhì)與皮瓣之間難以進(jìn)行纖維組織及毛細(xì)血管重建，皮瓣極易壞死；如果簡(jiǎn)單的予以死骨剔除，部分病例基底（如顱骨、下肢）亦將失去骨性支撐，對(duì)患者功能影響較大；以往大都采用骨密質(zhì)表面鉆孔達(dá)骨髓腔，待基底肉芽生長(zhǎng)覆蓋整個(gè)骨質(zhì)表面后，再在肉芽創(chuàng)面上予以游離皮片移植。但是這種傳統(tǒng)修復(fù)方法因?yàn)槿庋可L(zhǎng)速度緩慢，并發(fā)骨髓炎的風(fēng)險(xiǎn)增大，而且外露骨質(zhì)時(shí)間過長(zhǎng)，骨質(zhì)本身繼發(fā)壞死可能性非常大。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道此類病例的治療方法是鑿除明顯炭化骨質(zhì)［3，4］，但手術(shù)當(dāng)中骨挫應(yīng)用不像手術(shù)刀切痂一樣，死骨與健康骨分界不容易掌握，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)死骨去除不徹底，甚至發(fā)生將有活性的健康骨質(zhì)去除過多的情況。采用外露骨密質(zhì)的方法，先予以電磨鉆磨削至骨松質(zhì)層面，磨削層次掌握很準(zhǔn)確，再設(shè)計(jì)皮瓣予以創(chuàng)面修復(fù)，可最大限度保留基底健康骨性的支撐作用，術(shù)后骨松質(zhì)與皮瓣基底間能夠較好進(jìn)行血管及組織重建［5，6］，本修復(fù)方法使整個(gè)治療過程從傳統(tǒng)的數(shù)月縮短至十天左右，住院時(shí)間也大幅縮短。另一方面，因傳統(tǒng)方法行骨髓腔鉆孔后需等待肉芽緩慢增生，還需要行第二次游離植皮術(shù)，而新方法縮減為一次成形，而且因皮瓣的快速修復(fù)，并發(fā)感染的概率大為減少，相應(yīng)的治療費(fèi)用至少節(jié)省一半以上，手術(shù)后修復(fù)效果也更加滿意。新方法最大限度保留了患部功能，有利于患者今后生活自理，比如對(duì)一些頭部電擊傷患者，簡(jiǎn)單剔除死骨，顱腔亦將失去完整性，頭部可能還需再用鈦板修補(bǔ)方能保證生命安全；上、下肢患者更是最大限度保留生活自理及行走功能?？傊?，經(jīng)6年共計(jì)26例患者臨床驗(yàn)證，本方法對(duì)大多數(shù)患者是一種比較理想的選擇。

［1］Aldabagh B，Cook J L. Reconstruction of scalp wounds with exposed calvarium using a local flap and a split-thickness skin graft： Case series of 20 patients ［J］. Dermatol surg，2014，40（3）：257-265.

［2］Stebbins W G，Hanke C W，Petersen J. Human cadaveric dermal matrix for management of challenging surgical defects on the scalp ［J］. Dermatol Surg，2011，37（3）：301-310.

［3］李慶林，馬力，胡曉根，等. 顳枕跨區(qū)筋膜修復(fù)頭皮缺損骨外露創(chuàng)面［J］. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2014，28（12）：1565-1566.

［4］彭毅志，胡嘉念，袁文強(qiáng)，等. 面頸部電燒傷骨外露頭皮瓣移植后回植［J］. 中華燒傷雜志，2002，18（6）：331-333.

［5］董肇楊，劉玉祥，王文華，等.電燒傷致顱骨缺損皮瓣修復(fù)兩例報(bào)告［J/CD］. 中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2010，5（6）：818-820.

［6］董肇楊，王文華，李小英，等. 復(fù)合皮瓣修復(fù)電燒傷致頭部巨大缺損一例報(bào)告［J/CD］. 中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2014，9（2）： 86-87.

（2016-03-14 收稿2016-07-24 修回）

（責(zé)任編輯張亞麗）

26 cases of reconstructing flap for exposed bone after grinding compact bone substance

DONG Zhaoyang1，ZHANG Lei1，HUANG Lei1，LI Xiaoying1，JIANG Qiuping1，and WANG Wenhua2. 1. Department of Burns and Wound Repair Surgery，2. Department of Brain Surgery，Shanghai Provincial Corps Hospital，Chinese People’s Armed Police Force，Shanghai 201103，China

The author made an retrospective analysis on 26 patients who were reconstructed flap for exposed bone after grinding compact bone substance by examining how well flaps grew on the cancellous bone after grinding the compact bone substance. For relatively large scale exposed bone trauma，cleanse the trauma，grind the compact bone substance away to the cancellous bone and transplant flaps to cover the bone trauma，which is concluded to be an ideal treatment for repairing trauma of exposed bone.

flaps； bone exposure； wound repair

R628

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.08.019

董肇楊，博士，主任醫(yī)師，E-mail： zhaoyangdong99@sina.com

201103，武警上海總隊(duì)醫(yī)院：1.燒傷與創(chuàng)面修復(fù)科，2.腦外科