顧銘娟 阮美英 馮文宇 史麗雅

責(zé)任護(hù)士專(zhuān)職護(hù)理模式干預(yù)對(duì)乳腺癌患者術(shù)后社會(huì)回歸度的影響

顧銘娟 阮美英 馮文宇 史麗雅

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病人數(shù)逐年上升，占女性惡性腫瘤之首［1］，已成為威脅女性身心健康的主要?dú)⑹?。隨著乳腺癌篩查的開(kāi)展和診治水平的提高，早期乳腺癌的5年生存率＞72%［2］。越來(lái)越多的婦女處于更長(zhǎng)的帶瘤生存狀態(tài)。如何提高乳腺癌患者的生存質(zhì)量是眾多醫(yī)務(wù)工作者關(guān)心的課題，有研究涉及關(guān)于乳腺癌患者術(shù)后生存質(zhì)量的報(bào)道［3］，但是對(duì)乳腺癌患者社會(huì)回歸度的影響因素方面相關(guān)研究較少。本院自2013年4月至2014年4月實(shí)施責(zé)任護(hù)士專(zhuān)職護(hù)理干預(yù)模式1年，提高了乳腺癌術(shù)后患者的社會(huì)回歸度，幫助其在術(shù)后1年回歸社會(huì)，充分發(fā)揮自己的潛能，履行自己的職責(zé)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年3月至2013年3月在本院住院行乳腺癌改良根治術(shù)后的患者100例設(shè)為對(duì)照組，平均年齡（50.95±7.702）歲；選取2013年4月至2014年4月在本院住院行乳腺癌改良根治術(shù)后的患者100例設(shè)為觀察組，平均年齡（49.18±7.313）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性乳腺癌患者，均經(jīng)病理切片證實(shí)。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡30～60歲。（2）已完成乳腺癌改良根治手術(shù)+術(shù)后六次的規(guī)范化療治療，化療方案以艾素或表阿霉素+5-FU聯(lián)合用藥。（3）病理分期Ⅱ～Ⅲ期。（4）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并較嚴(yán)重的認(rèn)知及精神障礙。（2）合并有其他較嚴(yán)重的疾病，如癲癇、心肌梗死、心力衰竭、帕金森綜合征等其他嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的疾病。（3）不合作者。（4）中途復(fù)發(fā)退出者。兩組年齡、婚齡、文化程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 （1）常規(guī)護(hù)理干預(yù)：常規(guī)組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，即入院后護(hù)理人員進(jìn)行入院介紹及術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，護(hù)士按班次輪流護(hù)理，自術(shù)前至術(shù)后康復(fù)出院。出院后：1個(gè)月由醫(yī)院信息中心電話(huà)回訪，對(duì)患者提出的醫(yī)療、護(hù)理問(wèn)題反饋給科室，科室電話(huà)解答?；颊哌M(jìn)行化療期間由當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行化療護(hù)理，半年后定期門(mén)診隨診。（2）觀察組患者行責(zé)任護(hù)士專(zhuān)職護(hù)理干預(yù)模式，采用分階段護(hù)理干預(yù)方法：入院后癌癥不確定期：患者入院后固定責(zé)任護(hù)士，建立一對(duì)一護(hù)患關(guān)系，負(fù)責(zé)患者入院至出院后1年的護(hù)理干預(yù)。不確定期的患者多表現(xiàn)為焦慮不安、情緒低落、少言寡語(yǔ)、部分不配合或拒絕診治，責(zé)任護(hù)士用婉轉(zhuǎn)的語(yǔ)言和專(zhuān)業(yè)的技能解答患者疑問(wèn)，針對(duì)患者的認(rèn)知和接受度予不同護(hù)理。手術(shù)時(shí)確診至術(shù)后2周內(nèi)：手術(shù)當(dāng)天責(zé)任護(hù)士必須在班，落實(shí)患者的各項(xiàng)用藥治療及心理支持等。對(duì)患者說(shuō)明術(shù)后各種不適及注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)指導(dǎo)患者腹式呼吸和有效咳嗽、排痰以防肺部并發(fā)癥發(fā)生。操作時(shí)注重隱私保護(hù)，使用床邊隔簾等減少不必要的身體暴露，并告知其術(shù)后可通過(guò)佩戴義乳、乳房再造、填充物隆胸等途徑，以達(dá)到胸廓外觀對(duì)稱(chēng)。告知其及時(shí)正確鍛煉的重要性及回歸社會(huì)的可行性。對(duì)術(shù)后行為退縮者及夸大疼痛不適反應(yīng)者，責(zé)任護(hù)士增加陪伴時(shí)間，并多與家屬溝通，使家屬理解患者的反應(yīng)并增加情感支持。術(shù)后2d內(nèi)患者部分自理能力缺陷，應(yīng)滿(mǎn)足其生活所需。當(dāng)術(shù)后3～4d情緒穩(wěn)定時(shí)，幫助其制訂下肢康復(fù)鍛煉的計(jì)劃表，并指導(dǎo)實(shí)施，使其順利度過(guò)恢復(fù)期。術(shù)后1d至6個(gè)月內(nèi)下肢功能鍛煉干預(yù)：術(shù)后第1天開(kāi)始，將醫(yī)院自行編制的康復(fù)操的視頻下載至患者或家屬的手機(jī)中，責(zé)任護(hù)士重點(diǎn)講解示范操作步驟，患者每天練習(xí)，時(shí)間從2次/d逐漸增加至4次/d，≤20min/次，以微汗為止?；颊吒鶕?jù)自己傷口愈合情況、體力與患肢功能恢復(fù)情況進(jìn)行單節(jié)反復(fù)練習(xí)或重點(diǎn)選節(jié)練習(xí)。責(zé)任護(hù)士需每天評(píng)價(jià)患者的下肢功能達(dá)標(biāo)狀況。出院時(shí)，責(zé)任護(hù)士再次進(jìn)行康復(fù)操鍛煉指導(dǎo)，并贈(zèng)送康復(fù)操DVD光盤(pán)。出院后責(zé)任護(hù)士每周進(jìn)行上門(mén)指導(dǎo)，了解鍛煉依從性，并通過(guò)電話(huà)、微信等進(jìn)行肩關(guān)節(jié)恢復(fù)的全程指導(dǎo)。術(shù)后6個(gè)月用肩關(guān)節(jié)功能測(cè)評(píng)量表對(duì)其進(jìn)行測(cè)評(píng)，達(dá)標(biāo)者繼續(xù)按康復(fù)操鍛煉，未達(dá)標(biāo)者，與主管醫(yī)生溝通，找出原因，重點(diǎn)輔導(dǎo)至基本符合。④術(shù)后化療期：責(zé)任護(hù)士介紹化療知識(shí)，關(guān)注化療反應(yīng)，提供舒適護(hù)理。⑤ER/PR陽(yáng)性者行內(nèi)分泌治療期：責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者與各專(zhuān)科醫(yī)生間聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)，幫助患者順利接受內(nèi)分泌治療。內(nèi)分泌治療期間責(zé)任護(hù)士以短信形式定期提醒患者按時(shí)服藥，減少不規(guī)律服藥問(wèn)題；對(duì)考慮懷孕者，責(zé)任護(hù)士幫助其制訂懷孕計(jì)劃，并告知避孕方法；幫助患者建立特殊病例門(mén)診，增加藥費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；聯(lián)系婦科醫(yī)生，安排患者行婦科檢查1次/0.5年，如有異常請(qǐng)主治醫(yī)生及時(shí)調(diào)整藥物劑量；定期安排患者骨密度檢測(cè)，減少藥物不良反應(yīng)發(fā)生。⑥出院后1年內(nèi)干預(yù)：出院時(shí)責(zé)任護(hù)士為患者建立個(gè)體化隨訪手冊(cè)，提高門(mén)診隨訪依從性。出院后：1個(gè)月、3個(gè)月、0.5年、1年，責(zé)任護(hù)士定期上門(mén)訪視，評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，了解患者心理生理狀況、社會(huì)支持系統(tǒng)、社會(huì)交往能力、社會(huì)職業(yè)能力等。

1.3 測(cè)評(píng)工具 （1）一般資料調(diào)查表：患者年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入等一般情況。（2）社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）：得分越高，表示在社會(huì)中得到的支持越多。（3）焦慮、抑郁自評(píng)量表（SAS、SDS）：每個(gè)量表二十個(gè)問(wèn)題，分為沒(méi)有或很少時(shí)間、少部分時(shí)間、相當(dāng)多時(shí)間、絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間四個(gè)等級(jí)，得分越高，癥狀越明顯。（4）社會(huì)回歸度測(cè)評(píng)表：共分4級(jí)11小級(jí)，級(jí)別越高，社會(huì)回歸越好。該表參照了腹膜透析患者的社會(huì)回歸分級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SSPS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

進(jìn)行獨(dú)立樣本Mann-Whitney U，SSRS、SDS、SAS及社會(huì)回歸度的Sig均為0.000，說(shuō)明在干預(yù)后，個(gè)量表的指標(biāo)均有明顯差別，在干預(yù)后，SDS、SAS評(píng)分顯著降低（P＜0.001），SSRS評(píng)分及社會(huì)回歸度顯著升高（P＜0.001），見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后社會(huì)回歸度及SSRS、SDS、SAS評(píng)分變化［分，（±s）］

表1 干預(yù)前后社會(huì)回歸度及SSRS、SDS、SAS評(píng)分變化［分，（±s）］

項(xiàng)目干預(yù)前干預(yù)后Z值P值SSRS評(píng)分26.23±4.17032.00±2.745- 9.1320.001 SAS評(píng)分35.92±11.99724.97±4.500-6.7550.001 SDS評(píng)分36.72±10.63325.55±4.061-8.5900.001社會(huì)回歸度6.13±1.8139.65±1.648-10.6640.001

3 討論

“社會(huì)回歸”引用精神異常者、戒毒者及服刑人員等與外界脫離一段時(shí)間后，重新回歸社會(huì)的解釋?zhuān)橄侔┗颊叩纳鐣?huì)回歸實(shí)質(zhì)就是腫瘤患者的社會(huì)康復(fù)。根據(jù)作者的課題調(diào)查了2012年3月至2013年3月在本院行乳腺癌改良根治術(shù)后2年的患者100例，發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者社會(huì)回歸度普遍較低，集中分布在Ⅱa級(jí)與Ⅲa級(jí)，進(jìn)一步分析認(rèn)為社會(huì)回歸度與患者的康復(fù)程度及獲得社會(huì)支持大小成正比，而與焦慮、抑郁狀態(tài)成反比［4，5］。

定期組織專(zhuān)業(yè)講座，醫(yī)護(hù)人員上門(mén)隨訪指導(dǎo)患者接受信息的主要途徑。對(duì)家屬同時(shí)進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)也很重要，良好的社會(huì)支持能增強(qiáng)患者耐受、應(yīng)對(duì)和擺脫緊張?zhí)幘车哪芰Γ鸬骄徍蛻?yīng)激的作用，減輕由于患者自身解決問(wèn)題能力不足而產(chǎn)生的抑郁情緒。乳腺癌患者術(shù)后由于乳房的缺失，患肢功能的受限，有著較強(qiáng)的自卑及依賴(lài)心理，患者特別需要家庭和社會(huì)在精神上、經(jīng)濟(jì)上的幫助與支持。通過(guò)對(duì)乳腺癌患者家屬同步實(shí)施健康教育，讓家屬參與整個(gè)治療、護(hù)理、康復(fù)過(guò)程。使患者感受到來(lái)自家庭的尊重、關(guān)心，從而能以積極的態(tài)度面對(duì)各種問(wèn)題，配合治療和護(hù)理，有利于疾病的康復(fù)。

專(zhuān)職護(hù)理干預(yù)是指患者入院后，由固定責(zé)任護(hù)士進(jìn)行全程護(hù)理。這種連續(xù)性的護(hù)理模式能使責(zé)任護(hù)士在隨訪中及時(shí)發(fā)現(xiàn)依從性較差的患者，協(xié)助尋找原因、幫助解決問(wèn)題。避免了無(wú)固定護(hù)士提供護(hù)理的責(zé)任感缺失、管理不到位、信任感缺失等缺點(diǎn)。責(zé)任護(hù)士專(zhuān)職護(hù)理模式，是在整體護(hù)理基礎(chǔ)上更進(jìn)一步，使護(hù)士在完成日常治療護(hù)理基礎(chǔ)上，全面負(fù)責(zé)患者治療康復(fù)全過(guò)程的護(hù)理模式。專(zhuān)職責(zé)任護(hù)士與患者建立的良好護(hù)患關(guān)系，在幫助患者獲得良好的心理社會(huì)支持以及幫助患者恢復(fù)最佳生理功能狀態(tài)等方面起到了關(guān)鍵作用。本資料結(jié)果顯示責(zé)任護(hù)士專(zhuān)職護(hù)理干預(yù)改善了患者心理狀態(tài)，獲得良好的社會(huì)支持，并提高了社會(huì)回歸度。

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