殷　艷， 韋業(yè)平， 黃　燕， 羅鳳娥， 麥　虹， 劉俐伶， 鄧　麗

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧　530007； *通訊作者，E-mail:weiyeing83@163.com)

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HPV分型檢測在宮頸細胞學陰性婦女宮頸病變診斷中的臨床意義

殷艷， 韋業(yè)平*， 黃燕， 羅鳳娥， 麥虹， 劉俐伶， 鄧麗

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧530007；*通訊作者，E-mail:weiyeing83@163.com)

目的探討30歲及以上、宮頸細胞學檢查未見異常的婦女行人乳頭瘤病毒(HPV)分型檢測在宮頸病變診斷中的臨床價值。方法收集126例薄層液基細胞學(TCT)未見異常但HPV16、18、31、33、45陽性的30歲及以上婦女的資料，以陰道鏡活檢組織病理結果為診斷標準，分析HPV分型與宮頸組織病理結果的關系。結果126例受檢婦女中，檢出CINⅠ級10例(7.9%)，CINⅡ/Ⅲ級18例(14.3%)；其中75例HPV16陽性婦女中檢出CINⅡ/Ⅲ級15例(20%)，15例HPV18陽性婦女中檢出CINⅡ/Ⅲ級1例(6.7%)，16例HPV31陽性、27例HPV33陽性者中分別檢出CINⅡ/Ⅲ級1例(6.3%)、2例(7.4%)。按各型別是否檢出CINⅡ/Ⅲ級進行單因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)感染HPV16者發(fā)生CINⅡ/Ⅲ級病變的風險是未感染HPV16者的4倍(95%CI 1.094-14.624，P=0.026<0.05)。結論宮頸細胞學無異常但HPV16、18、31、33、45陽性的30歲及以上婦女存在一定的發(fā)生宮頸高級別病變的風險，尤其是HPV16感染者，建議及時行陰道鏡檢查。

薄層液基細胞學；HPV分型；陰道鏡；宮頸上皮內(nèi)瘤變；宮頸癌

宮頸癌是一種常見的婦科惡性腫瘤，也是當前研究能夠明確病因的惡性腫瘤之一。宮頸癌的病因為持續(xù)感染同一高危型HPV，研究發(fā)現(xiàn)70%是由于感染了HPV16、18引起[1]。2012年美國陰道鏡與宮頸病理學會(American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP)最新指南指出：30歲以上女性的最佳篩查方案是HPV分型檢測聯(lián)合細胞學檢查；對于HPV16、18型陽性而細胞學陰性的患者建議行陰道鏡檢查[2]。國內(nèi)學者研究發(fā)現(xiàn)，在我國與宮頸高級別病變密切相關的HPV型別依次是16、18、45、31、33[3]。因此本研究選擇了2013-2014年在我院行宮頸癌篩查中年齡≥30歲，HPV16、18、31、33、45亞型陽性而細胞學陰性的婦女資料進行分析，探討30歲及以上的宮頸細胞學未見異常的婦女行HPV分型檢測在宮頸病變診斷中的臨床價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013-06～2014-12在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院就診或進行健康體檢的年齡≥30歲的婦女，同時行TCT及HPV-DNA分型檢測，對HPV16、18、31、33、45陽性而TCT未見異常的126例婦女進行陰道鏡檢查，如陰道鏡下有異常發(fā)現(xiàn)者再行宮頸多點活檢，以病理結果為診斷的金標準。

1.2方法

1.2.1TCT篩查方法使用窺陰器暴露宮頸后擦去宮頸表面黏液，用特制宮頸細胞刷插入宮頸管內(nèi)沿同一方向旋轉3-5圈，收集宮頸口及宮頸管的脫落細胞，將刷子放入含有細胞保存液的檢測瓶內(nèi)并標記送檢。診斷標準采用2001年國際癌癥協(xié)會推薦的伯塞斯達系統(tǒng)(The Bethesda System,TBS)[4]：①未見上皮內(nèi)病變細胞或惡性細胞；②未明確意義的不典型鱗狀細胞(ASC,包括ASCUS與ASC-H)；③低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(LSIL)和高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變(HSIL)；④鱗癌(SCC)；⑤未明確意義的不典型腺細胞(AGC)；⑥腺癌(AC)。

1.2.2HPV-DNA分型檢測將專用采樣拭子置于宮頸口內(nèi)沿同一方向旋轉3-5圈，取出后放入檢測瓶內(nèi)封蓋標記送檢。使用廣東凱普公司醫(yī)用核酸分子快速雜交儀檢測，可一次性快速檢測出21種常見HPV型別。包括15種高危型：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68；6種低危型：HPV6、11、42、43、44、81(CP8304)。

1.2.3陰道鏡檢查及鏡下多點活檢126例患者全部行陰道鏡檢查，根據(jù)5%冰醋酸、盧戈氏碘液的陰道鏡下宮頸上皮變化，如鏡下有異常發(fā)現(xiàn)者則行宮頸多點活檢。組織病理學結果分為炎癥、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、宮頸浸潤癌。最終診斷以病理學診斷為金標準。

1.3統(tǒng)計學處理

應用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗,分類資料采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1HPV分型檢測結果

126例受檢婦女中，單一感染93例(73.8%)，二重感染24例(19%)，三重感染9例(7.2%)。其中HPV16陽性共75例(59.5%)，單一感染HPV16的為54例，HPV18陽性但HPV16陰性的共15例(11.9%)，HPV31陽性但HPV16、18陰性的共16例(12.7%)，HPV33陽性但HPV16、18陰性的共27例(21.4%)，HPV45陽性但HPV16、18陰性的共2例(1.6%)(多重感染者則重復計算)。

2.2陰道鏡檢查及鏡下多點活檢病理學結果

126例受檢婦女中，57例婦女陰道鏡無異常發(fā)現(xiàn)(45.2%)，其余69例行宮頸多點活檢。其中41例病理結果為炎癥(32.5%)，10例病理結果為CINⅠ級(7.9%)，18例病理結果為CINⅡ/Ⅲ級(14.3%)。

2.3不同HPV感染的宮頸活檢病理結果比較

75例HPV16陽性婦女中，病理證實為CINⅡ/Ⅲ級15例(20%)；15例HPV18陽性(HPV16陰性)婦女中CINⅡ/Ⅲ級檢出1例(6.7%)；16例HPV31陽性(HPV16、18陰性)者中CINⅡ/Ⅲ級檢出1例(6.3%)；27例HPV33陽性(HPV16、18陰性)者中CINⅡ/Ⅲ級檢出2例(7.4%)；2例HPV45陽性(HPV16、18陰性)者中CINⅡ/Ⅲ級檢出0例(多重感染者則重復計算)。HPV16陽性者中CINⅡ/Ⅲ級的檢出率為20.0%，與HPV18、31、33、45陽性但HPV16陰性者中CINⅡ/Ⅲ級的檢出率相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其他型別間的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1不同HPV型別宮頸活檢病理結果的比較 例(%)

Table 1Comparison of pathological results of cervical biopsy in different HPV positive patientscases(%)

型別 n炎癥CINⅠCINⅡ/ⅢHPV16(+)7518(24.0)9(12.0)15(20.0)*HPV18(+),16(-)156(40.0)0(0.0)1(6.7)HPV31(+),16、18(-)167(43.7)1(6.3)1(6.3)HPV33(+),16、18(-)2710(37.0)1(3.7)2(7.4)HPV45(+),16、18(-)20(0.0)0(0.0)0(0.0)

與其他HPV型別間比較，*P<0.05

按各個型別陽性、陰性婦女中CINⅡ/Ⅲ級病變的檢出情況對患者資料進行分類統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)75例HPV16陽性婦女中檢出CINⅡ/Ⅲ級15例(20%)，51例HPV16陰性婦女中檢出CINⅡ/Ⅲ級3例(5.9%)，二者間檢出率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.026，P<0.05)。其他HPV型別的陽性、陰性二者間CINⅡ/Ⅲ級檢出率的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。

將患者資料按照是否檢出CINⅡ/Ⅲ級病變進行分類，對年齡、HPV感染型別數(shù)量及不同HPV型別進行單因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)感染HPV16者發(fā)生CINⅡ/Ⅲ級病變的風險是未感染HPV16者的4倍(95%CI 1.094-14.624，P=0.026<0.05)。其他型別的感染則不增加發(fā)生CINⅡ/Ⅲ級病變的風險(P>0.05，見表3)。

表2不同HPV型別陽性及陰性婦女中CINⅡ/Ⅲ的檢出情況

Table 2Detection of CINⅡ/Ⅲ in different HPV type positive and negative patients

型別CINⅡ/Ⅲ+-χ2PHPV1620.0%(15/75)5.9%(3/51) 4.9410.026HPV1812.5%(3/24)14.7%(15/102)0.0790.778HPV318.3%(2/24)15.7%(16/102)0.3620.547HPV337.9%(3/38)17.0%(15/88) 1.8150.178HPV4512.5%(1/8) 14.4%(17/118)0 0.882

表3不同HPV型別的Logistic回歸分析

Table 3Logistic regression analysis of risk of CINⅡ/Ⅲ in different HPV types

因素OR95%CIPHPV164 1.094-14.6240.026HPV180.4570.121-1.7480.778HPV310.4940.106-2.3120.547HPV330.4910.134-1.8040.178HPV450.8490.098-7.3400.882

3　討論

細胞學檢查是目前我國宮頸癌及癌前病變篩查的重要方法。TCT作為篩查的首選方式現(xiàn)在我國臨床廣泛使用，其敏感度和特異度均顯著高于傳統(tǒng)的巴氏涂片，極大地提高了宮頸病變的檢出率，但仍存在著一系列問題。研究統(tǒng)計TCT的敏感度為60%-90%，絕經(jīng)后婦女的敏感度更低，約25%的CINⅡ級以上病變患者的細胞學結果無異常，因此存在一定的假陰性從而造成漏診[5]。

HPV檢測是近幾年最受推崇的新技術，大量研究表明HPV檢測宮頸病變的敏感度高于細胞學可達98%[6]，HPV檢測在CINⅡ級及以上病變的檢出率、降低宮頸癌的發(fā)病率等方面比細胞學檢查都有更多的優(yōu)勢[7]。Castle等[8]研究顯示，細胞學檢測CINⅢ級及以上病變的敏感性是53.3%，高危HPV檢測的敏感性是92.0%，差異為38.7%，而二者聯(lián)合檢測敏感性則可以增加到96.7%。在2009年美國婦產(chǎn)科學會(American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)上專家推薦HPV檢測聯(lián)合細胞學檢查是30歲以上婦女的最佳篩查方案。2012年ASCCP最新指南建議：30歲以上女性的最佳篩查方案是HPV分型檢測聯(lián)合細胞學檢查；對于HPV16、18陽性而細胞學陰性的患者建議行陰道鏡檢查[2]。此外，研究已知HPV型別眾多，分布上具有地域和種族差異，不同型別的HPV感染其致病性、臨床結局也不相同。國外研究發(fā)現(xiàn)50%的 CINⅢ級及70%的宮頸癌與感染HPV16、18相關[9]，HPV16、18陽性者更易進展為宮頸癌，HPV亞型31、33、45、52、58有進展的潛力，亞型35、39、51、56、59進展的潛力低[10]。2007年我國一項跨越7個不同地區(qū)的19家醫(yī)院聯(lián)合研究數(shù)據(jù)顯示，84%的宮頸癌組織標本中檢測出HPV16、18，其中最常見的為HPV16，占76.7%[11]。國內(nèi)學者研究發(fā)現(xiàn)在我國與宮頸高級別病變相關密切的HPV型別依次是16、18、45、31、33[3]。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，126例30歲及以上TCT結果未見異常但HPV16、18、31、33、45陽性的婦女中，CINⅡ/Ⅲ級的檢出率為14.3%，其中75例HPV16陽性婦女中CINⅡ/Ⅲ級的檢出率為20.0%；15例HPV18陽性(HPV16陰性)婦女中CINⅡ/Ⅲ級檢出率為6.7%；16例HPV31陽性(HPV16、18陰性)者中CINⅡ/Ⅲ級檢出率為6.3%；27例HPV33陽性(HPV16、18陰性)者中CINⅡ/Ⅲ級檢出率為7.4%。因此，在臨床工作中我們要重視這類患者，建議其盡早行陰道鏡檢查，這將有利于宮頸高級別病變的早期發(fā)現(xiàn)和治療，減少因細胞學敏感度不足所造成的漏診，從而降低宮頸癌的發(fā)生。2例HPV45陽性(HPV16、18陰性)者中未檢出CINⅡ/Ⅲ級 ，這可能與患者例數(shù)較少有關。15例HPV18陽性(HPV16陰性)婦女中CINⅡ/Ⅲ級的檢出率為6.7%，與HPV31、33陽性但HPV16、18陰性者的檢出率相似，這也可能與此組患者例數(shù)稍少有關，也可能我國宮頸癌的發(fā)生與HPV18感染的緊密相關程度和其他國家地區(qū)不同。此外，本研究經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，感染HPV16者發(fā)生CINⅡ/Ⅲ級病變的風險是未感染HPV16者的4倍(1.094-14.624)。因此，在臨床工作中對于HPV16陽性的30歲及以上婦女，無論細胞學結果如何均應建議其立即行陰道鏡檢查。

對于初次陰道鏡檢查無異常發(fā)現(xiàn)的婦女，我們也不能掉以輕心。研究顯示，感染高危型HPV 8-10年后可發(fā)生高級別CIN(CINⅡ-Ⅲ)，從高級別CIN再進一步發(fā)展為宮頸癌的時間約為5-10年[12]。Petry等[13]對425例年齡≥30歲的高危型HPV陽性但細胞學陰性的女性隨訪27個月，發(fā)現(xiàn)CINⅡ/Ⅲ級共有37例(8.71%)。Michelle等[14]隨訪研究發(fā)現(xiàn)，HPV16陽性婦女10年內(nèi)發(fā)生CINⅢ級及以上病變的風險為17.2%，HPV18陽性但HPV16陰性的婦女風險為13.6%，其他類型的高危型HPV陽性(HPV16、18陰性)者風險為3%，而未感染高危型HPV者的風險僅為0.8%。

綜上所述，宮頸細胞學無異常但HPV16、18、31、33、45陽性的30歲及以上婦女存在一定的發(fā)生宮頸高級別病變的風險，尤其是HPV16感染者，應立即行陰道鏡檢查以盡量減少宮頸高級別病變及宮頸癌的漏診。初次陰道鏡檢查無異常的婦女應在12月內(nèi)復查HPV和細胞學，建議密切隨訪。我們在臨床工作中應推廣宮頸細胞學聯(lián)合高危型HPV檢測來進行宮頸癌篩查，以減少漏診率，早期發(fā)現(xiàn)宮頸病變，從而降低宮頸癌的發(fā)生率。

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Clinical value of HPV typing in the diagnosis of cervical lesions in women with negative cervical cytology

YIN Yan, WEI Yeping，HUANG Yan,LUO Fenge，MAI Hong, LIU Lingli,DENG Li

(DepartmentofObstetricsandGynecology，F(xiàn)irstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning530007，China;*Correspondingauthor,E-mail:weiyeing83@163.com)

ObjectiveTo explore the clinical value of the human papillomavirus(HPV) typing in the diagnosis of cervical lesions of the women aged 30 years or above without cervical cytology abnormalities.MethodsThe information of 126 female patients was collected, and the female patients aged 30 years or above had no abnormalities in thinprep cytology test(TCT) with HPV16,18,31,33 and 45 positive. The pathological examination was chosen as the diagnostic criteria. The relationship between HPV typing and pathological examination was analyzed.ResultsAmong 126 patients, 10 patients(7.9%) were detected as CINⅠ, and 18 patients(14.3%) were detected as CINⅡ/Ⅲ. Among 75 cases of positive HPV16, 15 cases(20.0%) were detected as CINⅡ/Ⅲ. Among 15 cases of positive HPV18, 1 case(6.7%) was detected as CINⅡ/Ⅲ. Among 16 cases of positive HPV31 and 27 cases of positive HPV33, 1 case(6.3%) and 2 cases(7.4%) were detected as CINⅡ/Ⅲ,respectively. Logistic regression analysis showed that the risk of CINⅡ/Ⅲ lesion infected with HPV16 was four times that of no HPV16 infection(95% CI 1.094-14.624,P=0.026<0.05).ConclusionThe women aged 30 years or above without cervical cytology abnormalities but HPV16,18,31,33 and 45 positive have a certain risk of high-level cervical lesions, especially those patients infected with HPV16. Therefore, the colposcopy detection should be recommended timely.

thinprep cytology test;HPV typing;colposcopy;cervical intraepithelial neoplasia;cervical cancer

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費科研基金資助項目(Z2014049)

殷艷，女，1979-06生，碩士，主治醫(yī)師，E-mail：yycool1010@sina.com

2015-10-09

R711

A

1007-6611(2016)03-0281-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.03.019