陳力　李愛斌　牛婷

[摘要]不孕不育癥已成為世界性生殖健康問題，其診斷及治療是一個漫長的過程，患者在接受診療的過程中，不僅要接受各項臨床檢查，還要承受來自家庭、社會等各方面的壓力，很容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、痛苦等負面情緒，這些情緒又通過神經內分泌等途徑反過來影響助孕結局。生物一心理一社會的現(xiàn)代醫(yī)學模式需臨床醫(yī)師在個體化用藥的同時關注不孕患者的心理狀況，必要時給予心理干預，減少患者的負性情緒，促進和諧的醫(yī)患關系，提高試管助孕的成功率。

[關鍵詞]不孕不育；抑郁；焦慮；心理干預

[中圖分類號]R711.6：R395 [文獻標志碼]A

近來來輔助生殖技術（ART）發(fā)展十分迅速，其衍生技術包括常規(guī)體外受精一胚胎移植（IVF-ET）、單精子卵胞漿內注射一胚胎移植（ICSI-ET）、胚胎植入前遺傳學診斷、配子/胚胎冷凍、配子體外成熟及核移植與胞漿移植等，圓了廣大不孕夫婦的夢想。2012年7月，歐洲人類生殖與胚胎學學會在第28屆年會上宣布全球的試管嬰兒已經超過500萬。為不斷提高IVF-ET成功率，臨床工作者不斷探索和優(yōu)化輔助生殖技術，而在對不孕不育患者診治過程中不知不覺忽視了患者的求子經歷給他們帶來的情緒變化，如內疚、負罪感、自卑及焦慮等負面情緒。對這些患者的心理研究及心理干預的研究越來越多，本文對不孕不育患者的心理特點、壓力與不孕相互影響的可能機制及心理干預方法進行綜述，旨在提高醫(yī)護人員對不孕患者心理狀況的關注，以期獲得更加融洽的醫(yī)患合作關系，提高試管助孕臨床妊娠率。

1 不孕不育患者的情緒特點

1.1 內疚與負罪感

在一些國家的傳統(tǒng)文化中，女性通過鞏固和加強家庭地位的唯一方式是成為母親：受傳宗接代觀念的影響，不孕女性往往遭受親人的議論，尤其是自身因素為主要不孕原因的患者，內心會有強烈的內疚及負罪感。

1.2 焦慮和抑郁

漫長的求子路使不孕女性面對來自家庭及社會的種種壓力。有調查顯示81.3%的不孕患者認為主要的壓力源是親人對他們不孕的談論?！皼]有孩子”這種情緒上的負擔無異于創(chuàng)傷性事件，面對家人時的負罪感，與配偶的婚姻危機，社交活動中感受到恥辱，這些都給不孕患者帶來精神上痛苦。Oh1等認為抑郁和焦慮是不孕患者常見的心理應激負性情感反應。不孕患者最終將生育希望寄予輔助生殖技術，初次面對繁雜的治療、多種促排卵藥的使用以及頻繁的檢查使得她們緊張。隨著治療的深入，她們又開始擔憂卵泡發(fā)育情況、獲卵數(shù)以及胚胎質量；對采卵及移植手術的焦慮，對妊娠結局的翹首期待，整個治療過程中在不安中期待，害怕失敗，又希望一次成功，這些都會加重心理負擔。由不孕引起的焦慮和抑郁類似于癌癥、艾滋病等嚴重疾病引起的焦慮或抑郁，不孕影響著許多夫婦，給他們身心、社交、經濟等多方面帶來影響。

1.3 孤獨感

不孕患者長期在“沒有孩子”這個事件的持續(xù)刺激下，可能會出現(xiàn)人際關系敏感、敵對、偏執(zhí)等人格特征，并對生活中其他活動興趣降低，社交發(fā)生障礙，人際關系緊張或淡漠，挫折感、孤獨感增加。

2 影響不孕不育患者心理狀況的主要因素

2.1 復雜與漫長的診療過程

不孕癥是指有正常性生活，未采取任何避孕措施1年未孕者。不孕夫婦在嘗試自然妊娠失敗后，轉而求助于輔助生殖技術，男女雙方的多項輔助檢查以及昂貴的醫(yī)療花費給患者帶來一系列生理及心理壓力。不孕不育夫婦中斷治療的原因有三個：獲得成功妊娠、經濟困難或者預期治療效果很差。在一項研究中，多達6個IVF周期是免費的，但每個患者的平均周期數(shù)只有3.1，不管是否獲得妊娠，主要退出原因是治療過程中承受太大壓力，說明心理壓力才是促使患者放棄治療的首要因素而非經濟原因。

2.2 年齡、經濟、受教育程度及不孕年限

年齡大的患者成功率較年輕患者低，她們期望值越高，心理壓力也越大，年齡與抑郁的發(fā)生呈正相關。家庭經濟好的患者，即使一次失敗，也有能力嘗試多個周期，累積妊娠率相對增加：受教育程度高的不孕患者，心理調節(jié)能力強，信息資源較廣，心理壓力相對小，Bunting等認為患者所獲知的關于不孕不育的信息量及其準確性是影響不孕癥患者心理主要因素之一。有研究發(fā)現(xiàn)不孕女性的抑郁水平是正常婦女的兩倍高，而且，較病史少于1年或多于6年的患者來說，有2～3年不孕病史的患者抑郁水平是最高的。之所以會有這種現(xiàn)象，或許是因為患者最初對妊娠結局的期望會阻止抑郁情緒的產生，然而隨著治療時間的延長及失敗可能會增加抑郁癥狀。而對于有6年以上病史的患者已逐漸接受事實，抑郁癥狀會減輕。

2.3 社會支持水平

不能生育對女性來說是痛苦的，在一些不發(fā)達的地區(qū)不孕女性甚至會遭到家人的指責和埋怨，無疑增加了她們的心理壓力。所以她們更需要來自家庭及朋友的理解、關心和支持，Lund等研究發(fā)現(xiàn)社會支持水平與患者不良心理應激如抑郁、焦慮等呈負相關，Barnes等的研究也表明，家庭親密度高意味著家庭成員之間情感聯(lián)系較強，能夠降低不孕癥患者的抑郁水平，減少不良心理應激對妊娠的影響。

人是生物-心理-社會的復合體，不孕癥的繁雜診療過程給患者帶來心理壓力，心理壓力也會影響助孕結局，兩者相互作用。心理因素如抑郁、焦慮等負性情緒與妊娠幾率降低有關；一項前瞻性研究對151名女性在IVF前進行心理評估，其中66%的患者初次接受IVF，他們在初診及治療過程中完成一連串問卷，然后評估治療周期數(shù)、獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)、胚胎質量、臨床妊娠率以及妊娠結局。發(fā)現(xiàn)壓力的基線水平與獲卵數(shù)、受精率、妊娠率、活產率以及出生體重顯著相關。最近的一篇Meta分析表明情緒抑郁對助孕治療成功與否至關重要。因此，心理干預也應運而生。一項薈萃分析分析了39個研究，顯示心理干預可提高妊娠率（95%CI：1.48～2.73，P<0.001，P=0.009），接受了心理干預的患者妊娠率是對照組的兩倍。心理干預在減少焦慮（95%CI：0.32～0.73，P<0.001，P<0.001）和改善抑郁癥狀的確是有效的（95%CI"0.41～1.06 P<0.001，P<0.001）。endprint

心理因素如何影響妊娠結局，其中介機制需進一步研究。有研究認為子宮內微環(huán)境如氧化應激及炎癥會影響妊娠，而心理壓力會促進這種影響。Cwikel等報道心理壓力會導致心臟和皮質醇的變化。心理壓力通過神經內分泌途徑影響生物功能。一項研究顯示，接受5個療程身心干預的患者心理壓力及自然殺傷細胞活動顯著減少，然而對照組沒有明顯變化。逐漸發(fā)展起來的心理神經免疫學領域給了不孕生物機制一些解釋。下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）及下丘腦-垂體-性腺軸（HPG）兩條主要的神經內分泌通路參與調節(jié)心理因素對生殖系統(tǒng)的影響。下丘腦分泌促腎上腺激素釋放激素（CRH），CRH刺激垂體分泌促腎上腺皮質激素，進而刺激腎上腺皮質分泌皮質醇。而交感-腎上腺-髓質軸分泌壓力應激產物如去甲腎上腺素及腎上腺素。CRH誘發(fā)腦垂體分泌類嗎啡樣神經肽（POMC），抑制下丘腦對性腺的調控，皮質醇也會抑制性腺。CRH誘導分泌的皮質醇和多肽類干擾促性腺激素的活性，導致性類固醇激素減少，解釋了HPA軸對HPG軸的抑制效應。IVF/ICSI助孕成功的女性在取卵時血清及卵泡液中的去甲腎上腺素和皮質醇均較低，這表明去甲腎上腺素和皮質醇可能是心理應激和IVF/ICSI結局之間復雜關系的重要因素，動態(tài)監(jiān)測皮質醇水平可以更好預測IVF結局。

心理壓力還影響腫瘤壞死因子（TNF）和NK細胞的活動，TNF誘導卵巢細胞凋亡，對生殖腺造成一定影響。而且，高水平的NK細胞活動已被證實與復發(fā)性流產、原發(fā)性不孕有關。有研究表明NK細胞活動降低與臨床上運用心理干預以減少患者壓力使不孕婦女妊娠有關。

3 心理干預方法

許多文獻報導心理干預能減輕不孕患者在接受治療過程中的抑郁、焦慮等不良情緒，改善身心健康，提高生活質量。目前心理干預方法多種，根據(jù)干預人群規(guī)模大小可分為個體干預及團體干預。很多研究運用的干預方法是認知行為療法和身心干預，其他的干預方法如壓力管理方法、催眠療法、藝術療法、表達性寫作以及各種心理輔導，還有各種干預方法混合運用。

3.1 認知行為療法

認知行為療法（cognitive behavior therapy，CBT），它是根據(jù)認知過程影響行為和情感這一理論假設，通過認知及行為技術來改變患者不良認知的一類心理療法的總稱。認知行為治療包括識別消極的想法，幫助參與者區(qū)分恐懼和現(xiàn)實，改變他們的認知結構；行為技巧包括體育活動、肌肉放松訓練、均衡飲食等。Oei等研究認為無意識的消極想法參與抑郁的產生和維持，認知干預的第一目標是消極想法，因其可間接引起抑郁，其次是轉變消極狀態(tài)，換之為積極的想法。目前，多數(shù)研究認為團體干預更加有效，主要是因為：第一，團體干預總體時間較長；第二，團體干預使參與者聚在一起，減少孤獨感，增加積極影響。有研究顯示在IVF或ICSI之前給予團體心理干預可以增加助孕成功幾率。

3.2 支持性心理治療

不孕不育患者在接受治療之前及過程中獲知的信息及準確度會影響患者的心理狀態(tài)。醫(yī)護人員耐心回答患者的疑問，向患者詳細介紹治療過程，并提供關于輔助生殖技術有關內容（通過宣傳冊、多媒體等多種形式來展現(xiàn)），有利于患者理解不孕癥及治療方法，減少焦慮與恐懼。另外，配偶是有效的心理支持來源。有學者通過組建夫妻支持小組，在治療過程中采用團體認知療法幫助參與者處理情緒問題，正確認知不孕問題，發(fā)現(xiàn)女性的焦慮明顯減少，男性也變得更加樂觀。基于快捷的互聯(lián)網平臺，患者常在一些網絡論壇上分享個人的治療經歷，但有研究發(fā)現(xiàn)那些依賴網絡而排斥其他社交形式來獲得心理支持的患者的焦慮水平較獲得多樣化心理支持的患者更高。個人或團體心理支持都需要人力和物力，且需要在特定的地點，而不孕患者隨診也有特定的時間要求，這對許多患者來說可能不切實際。這就使網絡成為較有前景的干預方法，雖然運用網絡顯著減少了臨床不孕患者的痛苦與焦慮，但也需謹慎網絡誤區(qū)。

3.3 其他干預方法

有研究認為電話咨詢也可以使患者獲得專業(yè)信息，但需要大量人力及時間，在心理學方面并不能取代面對面的咨詢。另外，也有研究將繪畫作為患者在治療過程中表達情緒的一種方法，這種藝術療法是一種花費不高，不涉及藥物的方法，可減少不孕患者的抑郁癥狀。壓力管理方法也是一種有效的干預方法，但建議在治療前、中、后均為患者提供相應方法，使患者學會管理情緒，有利于治療的成功。

4 存在的問題及展望

雖然醫(yī)護人員意識到不孕患者心理狀態(tài)會影響助孕結局，但臨床醫(yī)生更加注重藥物治療療效，且對心理學知識掌握欠缺，繁忙的臨床診療工作使他們忽略了患者的心理狀況。而且目前并沒有專門針對不孕患者的心理咨詢專家。且患者通常也會否認自身有心理問題，并對心理干預這種輔助治療方法存在誤解，認為參與了心理治療會被周圍人認為“精神異?！?。由于缺乏針對性心理咨詢，使得許多研究通常都使用心理調查問卷來評估患者心理狀況，盡管簡便，但這種自評方法可能不真實地反應患者真實的心理狀態(tài)，因為患者可能會假裝心態(tài)良好。因此，為得到更可靠的心理評估結果，最好是心理專家面對面對患者進行心理評估。所以應提倡嚴格的心理評估方法，包括在治療的哪一階段進行干預，在不同的階段施予不同的干預措施對助孕結局會產生何種影響，以及通過測定哪一種生物指標來評估心理狀態(tài)，以便更好的研究神經一免疫一內分泌通路與心理及不孕的關系。

不孕癥雖不是致命的疾病，但是給患者帶來一系列心理問題，這些心理問題又能加重內分泌功能失調，進而影響患者的排卵率、妊娠率和流產率，導致不孕的惡性循環(huán)，還可能破壞患者婚姻、家庭及社會關系。因此，臨床醫(yī)師除了個體化用藥之外，還應致力于開展健康教育，加強不孕不育知識宣教，開展心理咨詢，改善患者的心理，建立信任、和諧的醫(yī)患關系。

（收稿日期：2015-07-21）endprint