張曉丹 趙紅麗 李潞 周佳萌 王曉昕 王小溪

藥物與臨床

非瓣膜病房顫患者VKORC1與CYP2C9基因多態(tài)性華法林抗凝劑量模型臨床療效評價

張曉丹 趙紅麗 李潞 周佳萌 王曉昕 王小溪

目的 驗證非瓣膜病房顫患者運用VKORC1與CYP2C9基因多態(tài)性華法林抗凝劑量模型的有效性與可行性，以探求華法林個體化臨床應用，縮短達標時間，提高該藥使用率與依從性。方法 選擇沈陽醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心血管內科住院治療非瓣膜性房顫患者，分為模型組與經驗組，兩組各60例，記錄基線資料，并提取空腹靜脈血檢測VKORC1-1639與CYP2C9基因多態(tài)性。模型組患者日劑量根據既定公式計算所得給予華法林片，經驗組患者根據醫(yī)師臨床用藥經驗及體重給予起始劑量。隨訪6個月，記錄達穩(wěn)定劑量時間和INR達標時間，計算INR在治療目標范圍內的時間百分比（TTR）。結果 兩組需要服用華法林進行抗凝治療的患者基線指標比較未見統(tǒng)計學差異（P>0.05）。模型組預測劑量與實際劑量較為接近，有63%的患者未調整劑量，該比例明顯高于經驗組，達穩(wěn)態(tài)維持劑量時間亦短于經驗組，INR達標時間較短。此外模型組TTR＞60%患者為39例（53.4%），而經驗組為28例（37.3%）。結論 利用針對中國人群的基于VKORC1與CYP2C9基因多態(tài)性華法林抗凝劑量模型對非瓣膜病房顫患者進行華法林起始及穩(wěn)定劑量預測，模型的預測準確性可達60%以上。該模型具有一定的臨床實用價值。

基因多態(tài)性； 華法林； 心房顫動

心房顫動（房顫）是臨床常見的心律失常，普通人群中房顫的發(fā)病率為0.5%～1.3%，隨年齡增長其發(fā)病率逐漸升高。由于心血管疾病譜的變化，非瓣膜性疾病已是房顫最常見的病因[1]。房顫最主要的危害之一是促進心房血栓形成，導致卒中、外周血管栓塞等并發(fā)癥，增加致殘率和致死率[2]?？诜鼓幬锸穷A防房顫患者發(fā)生血管栓塞事件的主要方法。華法林是最常用的口服抗凝藥。有研究證明，接受規(guī)范化的華法林治療可使卒中風險降低約68%[3]。但華法林存在治療窗窄、劑量個體差異大、需定期監(jiān)測國際標準化比率（INR）、飲食或合并用藥不當可能對藥物療效產生明顯的增減作用等弊端，造成患者依從性不佳，規(guī)范化抗凝治療不足。盡管目前已有新型口服抗凝藥物在臨床應用，但由于價格昂貴，臨床難以普及，華法林仍然是當前臨床最為廣泛應用的抗凝藥物。對于如何使華法林使用個體化，提高依從性及安全性一直是臨床面臨的問題。目前公認有多種因素影響華法林的作用和代謝過程，特別是遺傳因素。有研究報道，VKORC1與CYP2C9基因多態(tài)性與華法林維持劑量的個體差異相關，CYP2C9和VKORC1基因多態(tài)性和相關因素可以解釋60.4%華法林劑量的變化[4,5]。Miao等[6]建立了中國人VKORC1與CYP2C9基因多態(tài)性華法林抗凝劑量模型，用來指導華法林的臨床應用。本研究旨在驗證本地區(qū)非瓣膜病房顫患者運用VKORC1與CYP2C9基因多態(tài)性華法林抗凝劑量模型的有效性與可行性，以探求華法林個體化臨床應用，縮短達標時間，提高該藥使用率和依從性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年6月至2014年12月于沈陽醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心血管內科住院治療非瓣膜性房顫患者120例，均為漢族，其中缺血性心臟病85例、擴張型心肌病35例。非瓣膜性房顫定義為：無風濕性二尖瓣狹窄、機械/生物瓣膜、二尖瓣修復情況下發(fā)生的房顫[7]；CHADS2評分≥2分且未服用華法林者。排除標準：①既往接受過華法林抗凝治療不能耐受者；②肝功能實驗室指標超過正常范圍上限2倍者，肌酐清除率<50 ml/min者，甲狀腺功能異常及凝血功能異常者；③惡性腫瘤患者；④明確的出血性疾病患者。

1.2 方法 所有納入研究的病例分為模型組與經驗組，兩組各60例，記錄基線資料包括性別、年齡、體重指數、心電圖、心臟超聲、用藥和基礎INR測定結果。在用藥前所有入選者抽取空腹靜脈血6 ml，EDTA抗凝，飽和酚/氯仿法提取樣本DNA，采用聚合酶鏈式反應-限制性片段長度多態(tài)性（PCRRFLP）分析技術檢測VKORC1-1639與CYP2C9基因多態(tài)性。所有患者均簽屬知情同意書。

模型組給藥方案：模型組患者日劑量根據下列公式[6]計算結果給予華法林片（上海信誼制藥公司生產，規(guī)格2.5 mg/片）：

公式中 Age單位為歲；Weight單位為 kg；CYP2C9為 *1/*1，則 CYP*3計為 0，CYP2C9為*1/*3，則CYP*3計為1。VKORC1基因型為AA則VKORC1-X1 計為 0，VKORC1-X2 計為 1；VKORC1基因型為AG則VKORC1-X1計為1，VKORC1-X2計為0；VKORC1基因型為GG則VKORC1-X1計為 0，VKORC1-X2 計為 0。

模型組連續(xù)給藥7 d，監(jiān)測INR，如未達標則根據INR值調整用量。經驗組根據醫(yī)師臨床用藥經驗及體重給予起始劑量2.0～2.5 mg，并依據INR值調整用量?；颊叱鲈汉蟮牡?個月每周隨訪1次，第2～6個月每2周隨訪1次；隨訪INR檢測值，華法林的劑量。華法林穩(wěn)定劑量為每例患者至少被記錄3次以上在目標范圍內的華法林用藥日劑量。記錄達穩(wěn)定劑量時間和INR達標時間，計算INR在治療目標范圍內的時間百分比（TTR）。TTR＞60%代表華法林抗凝治療穩(wěn)定性良好[8]。設定目標國際標準化比值（INR）在 2.0～3.0。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數據用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以±s表示。計量資料均進行正態(tài)性檢驗，如不服從正態(tài)性分布，將指標進行自然對數轉換后再進行正態(tài)性檢驗，如果經轉換后仍不符合正態(tài)性分布，則采用非參數檢驗。對于正態(tài)分布且方差齊性檢驗樣本，兩樣本間計量資料的均數比較采用t檢驗，多樣本間計量資料的均數比較采用單因素方差分析。計數資料用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線情況 兩組需要服用華法林進行抗凝治療的患者年齡、性別、體重指數、INR基礎值、平均隨訪時間、基因分型等指標比較，未見統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表 1。

2.2 兩組患者華法林劑量調整情況 模型組預測劑量與實際劑量較為接近，有63%的患者未調整劑量，該比例明顯高于經驗組，達穩(wěn)態(tài)維持劑量時間亦短于經驗組，同時模型組INR達標時間較短。此外模型組TTR＞60%患者為39例（53.4%），而經驗組為28例（37.3%）（P=0.038）。見表2。

表1 兩組患者基線情況比較［±s，例數及百分率（%）］

表1 兩組患者基線情況比較［±s，例數及百分率（%）］

CYP2C9基因型 VKORC1基因型*1/*1 *1/*3 AA AG GG模型組 73 63.2±16.9 51（69.9） 25.6±3.7 1.01±0.27 195.5±21.6 58（79.5） 15（20.5） 60（82.2） 12（16.4） 1（1.4）經驗組 75 62.8±17.5 53（70.7） 26.0±3.2 0.98±0.25 198.4±24.5 58（77.3） 17（22.7） 64（85.3） 11（14.7） 0（0.0）組別 例數 年齡（歲） 男性 體重指數（kg/m2） 基礎INR 平均隨訪時間（d）

表2 兩組患者華法林劑量調整情況比較［±s，例數及百分率（%）］

表2 兩組患者華法林劑量調整情況比較［±s，例數及百分率（%）］

注：與經驗組比較，aP<0.05

組別 例數 預測劑量（mg） 實際劑量（mg） 未調整劑量 達穩(wěn)態(tài)維持劑量時間（d） INR達標時間≤10d模型組 60 2.13±0.48 2.25±0.45 46（63.0）a15.9±7.5a26（35.6）a經驗組 60 2.26±0.92 2.41±0.95 26（34.7） 30.2±15.7 11（14.7）

3 討論

本研究利用針對中國人群的基于VKORC1與CYP2C9基因多態(tài)性華法林抗凝劑量模型對非瓣膜病房顫患者進行華法林起始及穩(wěn)定劑量預測，經初步驗證，此模型的預測準確性可達60%以上。同時此研究對華法林抗凝治療穩(wěn)定性指標TTR進行了臨床觀察，結果發(fā)現，真實狀態(tài)下TTR＞60%比例并不理想。

華法林是臨床上廣泛使用的口服抗凝藥物，其治療范圍窄、個體差異大，尤其在治療初期，不易掌握合理劑量，且有出血并發(fā)癥的風險。華法林的療效受多種因素的影響，造成華法林用量個體差異的原因很多，可分為非遺傳因素和遺傳因素。非遺傳因素主要有年齡、性別、體表面積、藥物的相互作用、飲食習慣和疾病狀態(tài)等；遺傳因素主要體現在與華法林代謝與作用靶點相關的基因多態(tài)性方面。目前，與華法林個體反應差異相關的候選基因可分為兩類：一類決定藥物代謝動力學，包括編碼藥物代謝和負責轉運的基因，如細胞色素P450、有機陰離子轉運子；另一類影響藥物效應動力學，主要為編碼藥物作用的靶點、血漿轉運蛋白等，如VKORC1、GGCX等。其中VKORC1和CYP2C9基因的多態(tài)性是影響華法林用量個體差異最主要的兩個遺傳因素。CYP2C9基因的變異會引起部分患者華法林代謝減慢及半衰期延長，從而導致其體內華法林血藥濃度增高，抗凝作用更強[9,10]。VKORC1基因的變異會導致VKORC1酶的活性降低，隨后影響維生素K依賴性凝血因子的功能降低[11]。因此，通過基因檢測的方式可能會減少達到華法林穩(wěn)定劑量的時間。

不同人群中CYP2C9基因變異有不同的分布，在中國人群中CYP2C9基因型主要為CYP2C9*1（野生型）和CYP2C9*3型（突變型）。CYP2C9參與多種藥物的代謝，其催化的藥物種類約占臨床常用藥物的12%，如苯妥英、華法林、甲苯磺丁脲、氯沙坦等。VKORC1基因有10個單核苷酸多態(tài)性位點與華法林的劑量相關，其中位于啟動子區(qū)-1639G>A、內含子區(qū)1173C>T及位于非編碼區(qū)的3730A>G位點是目前研究較多的位點[12]。其中以1639A/G基因多態(tài)性引起的華法林療效個體差異最為顯著，原因與變異基因造成VKORC1啟動子活性不同有關[13]。與AA型相比，GG和GA變異型啟動子活性較高，mRNA表達增加，導致VKORC活性增高，因此對華法林的劑量需求也較高，在臨床可表現為攜帶VKORC變異型的患者在服用華法林的過程中，劑量甚至調整到大部分人劑量的數倍時，INR仍難達到目標范圍，出現類似于耐藥性的現象。

Hillman等[14]在2005年提出建立華法林個體劑量預測模型給藥在臨床上是可行的，并預測這種個體化用藥模式將成為未來醫(yī)學發(fā)展的新方向。隨著技術進步，華法林劑量預測模型已逐步得到國外諸多大規(guī)模臨床試驗研究結果的有力證明，目前國內外已提出20多種華法林穩(wěn)定劑量預測模型，針對中國人群的有10種左右。但華法林個體劑量預測模型在臨床沒有得到廣泛應用，其可行性與實用性缺乏臨床實踐檢驗。本研究中采用計算較為簡便的Miao等[6]建立的模型，結果發(fā)現對于非瓣膜病房顫患者該模型預測準確率可達60%。患者用藥前進行CYP2C9和VKORC1基因型檢查，通過模型預測華法林用藥劑量，可以縮短劑量調整的時間，進而可以提高華法林這一藥物的臨床應用率，具有一定的臨床實用價值。

對于經驗用藥的患者TTR＞60%比例不足40%的原因可能與華法林調整劑量次數較多，INR波動較大相關。但對于通過模型計算給藥的患者TTR＞60%比例同樣沒有達理想狀態(tài)原因可能與華法林個體差異大、受多種食物與藥物影響相關。在今后的研究中需繼續(xù)探討提升TTR的經驗與方法。

依據華法林個體劑量預測模型可開發(fā)簡便化的檢驗儀器，降低檢測成本，對提高華法林臨床使用率與依從性，從而減少房顫所致卒中發(fā)生率具有重要意義。目前檢測相關基因型成本尚高，同時此研究結論需擴大研究樣本量進行驗證研究，以獲取更多的數據和經驗。

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Evaluation of clinical efficacy in patients with nonvalvular atrial fibrillation VKORC1 and CYP2C9 gene polymorphism Warfarin anticoagulation dose model

ZHANG Xiao-dan，ZHAO Hong-li，LI Lu，et al.Department of Cardiology，the Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College，Shenyang 110002，China

Objective To verify the feasibility and effectiveness of non valvular atrial fibrillation patients by VKORC1 and CYP2C9 gene polymorphism Warfarin anticoagulation dose model.To explore the clinical application of Warfarin individual，reduce the standard time，improve the drug use rate and compliance.Methods The patients with non valvular atrial fibrillation in the Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College were enrolled and divided into model group and experience group and each groups had 60 patients.The aseline data was record，and VKORC1-1639 and CYP2C9 gene polymorphisms were detected in the fasting venous blood.The model groups were calculated according to the established daily dose given Warfarin tablets according to the clinical experience of physicians and the starting dose of weight.Followed up for 6 months，and record the time of stable dose.The percentage of time in the target range of INR（TTR）was calculated.Results The baseline parameters of the patients with anticoagulant therapy has no statistical significance between two groups（P>0.05）.The model group was close to the actual dose.63%of patients did not adjust dosage.The proportion was significantly higher than that of the experience group.Up to the stable maintenance dose time was shorter than that of the experience group.At the same time，the INR standard time of the model group was shorter.In addition，the model groupTTR>60%patients were 39 cases（53.4%），the experience group was 28 cases（37.3%）.Conclusion VKORC1 and CYP2C9 gene polymorphisms of Warfarin anticoagulant dose model in patients with non valvular atrial fibrillation（AF）can help guide the use of Warfarin initiation and stable dose.The accuracy of the model is more than 60%.The model has a certain clinical practical value.

Gene polymorphism； Warfarin； Atrial fibrillation

ZHAO Hong-li，E-mail：zhao52315@126.com

沈陽市科技創(chuàng)新專項資金（項目編號：F14-182-1-00）；沈陽醫(yī)學院科技基金項目（項目編號：20131013）

110002 遼寧省沈陽市，沈陽醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心內科

趙紅麗，E-mail：zhao52315@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．07．017

R541.7

A

1672-5301（2016）07-0639-04

2016－01－12）