吳建華　魏　敏　張小飛　曹曉紅　田新民　通訊作者：王耀勇

(山西省汾陽醫(yī)院，032200)

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無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效研究※

吳建華魏敏張小飛曹曉紅田新民通訊作者：王耀勇

(山西省汾陽醫(yī)院，032200)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)由于其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于治療慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭。本研究旨在探討我科NIPPV治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效，以期為NIPPV治療此類患者提供理論支持。

一般資料

選擇2014年1月—2015年5月我院呼吸內(nèi)科收治的合并Ⅱ型呼吸衰竭的AECOPD患者46例，其中男25例，女21例；年齡51～80歲；均符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2014年修訂版)》中關(guān)于COPD的診斷標準及呼吸衰竭的診斷標準[1]。血氣分析示：動脈氧分壓(PaO2)<60 mmHg和/或動脈二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg，均符合COPD呼吸衰竭的診斷標準。

排除標準：①痰液黏稠，排痰困難；②急性上消化道大出血，嚴重腹脹；③氣胸或者縱隔氣腫；④嚴重血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑤昏迷；⑥面部外、畸形；⑦需要緊急氣管插管者，包括無創(chuàng)通氣后意識障礙惡化、氣促進行性加重者。

分組：將46例患者按數(shù)字表法隨機均分為兩組。兩組年齡、病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療組(無創(chuàng)通氣組)治療前較對照組治療前pH低、PCO2高，心率、呼吸頻率快，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而PO2無明顯差異(P>0.05)，說明治療組較對照組的基礎(chǔ)狀態(tài)更差。見表1。

表1　對照組與治療組患者基本資料比較±s)

治療方法

兩組均常規(guī)給予抗感染、支氣管擴張劑、化痰、糖皮質(zhì)激素等治療。治療組在以上常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用BiPAP呼吸機行NIPPV治療，通氣參數(shù)設(shè)置如下：模式S/T，呼吸頻率(RR)14～18次/min，吸氣壓力(IPAP)從8 cm H2O開始逐漸上調(diào)，達到12～20 cm H2O；呼氣壓力(EPAP)3 cm H2O開始，達到3～6 cm H2O，氧濃度設(shè)定使血氧飽和度達到90%～95%，并且隨著病情變化逐漸調(diào)整各項指標。對照組加用尼可剎米、甘露醇、醒腦靜內(nèi)科保守治療。監(jiān)測患者治療前及治療后10 d患者心率、呼吸頻率、血氣分析變化。

結(jié)果

血氣分析：治療組患者治療后PaO2均較入院時升高，PaCO2降低，與入院時相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，pH值無顯著性差異。對照組患者治療后pH值較入院時降低，PaCO2升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，PaO2無明顯變化。

表2　對照組與治療組患者治療前后各指標比較±s)

注：與治療前比較，*P<0.05

治療組患者的心率、呼吸頻率較入院時均明顯降低，對照組患者治療后心率、呼吸頻率均較入院時升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

討論

流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者發(fā)病率和死亡率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，此類患者表現(xiàn)為意識恍惚、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、甚至昏迷等意識障礙[1]。由于呼吸系統(tǒng)功能減弱，常規(guī)治療不能在短時間內(nèi)有效改善病情，而機械通氣可以迅速改善呼吸衰竭癥狀,贏得搶救時機。由于有創(chuàng)通氣創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，證據(jù)表明無創(chuàng)通氣正在成為呼吸衰竭患者的一線治療方法[2～4]。無創(chuàng)通氣是在患者與呼吸機之間通過無創(chuàng)接觸面罩來傳遞對肺的機械通氣支持，保留患者吃飯及言語功能，同時具備機械通氣對呼吸功能的支持作用。本研究中無創(chuàng)呼吸機選用BiPAP模式，該模式下呼吸機提供一個較高的吸氣相氣道正壓(IPAP)克服氣道阻力，增加肺泡的有效通氣量，呼氣時提供較低的呼氣相氣道正壓(EPAP)，中和內(nèi)源性呼吸末正壓(PEEP)，從而維持或增加吸氣及呼氣末肺容積,有利于二氧化碳和氧氣的擴散，提高PaO2，降低PaCO2，Ⅱ型呼吸衰竭時選用該模式更有利于改善低氧血癥及二氧化碳潴留。

本研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合無創(chuàng)通氣能迅速地改善AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的動脈血氣，降低患者的心率、呼吸頻率，這與馮學(xué)威等[5]的研究結(jié)果一致。治療組治療后pH值無顯著差異，可能與機體調(diào)節(jié)酸堿的其他機制有關(guān)。單用常規(guī)方法治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭療效不顯著，有待大型臨床研究進一步證實。本研究的缺陷在于樣本量小，未能進行多中心研究。

綜上所述，對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，應(yīng)以抗感染、解痙平喘等常規(guī)治療為基礎(chǔ)，聯(lián)合BiPAP面罩無創(chuàng)通氣方法進行治療，具有良好的臨床療效，值得在臨床上進一步的推廣與應(yīng)用。

[1]慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2014年修訂版)[J].國際呼吸雜志,2014,34(1):1-11.

[2]呂業(yè).無創(chuàng)通氣治療老年晚期肺癌合并呼吸衰竭的療效分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(4):40-41.

[3]Yan HY, Yang Y, Wu YL.Clinical analysis of optimal timing for application of noninvasive positive pressure ventilation in treatment of AECOPD patients[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2014,18(15):2176-2181.

[4]Zhang J, Wang Y, Cao J,et al.Noninvasive ventilation with complex critical care ventilator in the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease[J].J Int Med Res，2014,42(5):1102-1109.

[5]馮學(xué)威,高歡,李鈺,等.無創(chuàng)正壓通氣治療老年COPD重癥呼吸衰竭患者的療效[J].中國老年學(xué)雜志,2011,31(23):4541-4542.

※資金來源：山西醫(yī)科大學(xué)2013年院級課題

2015-11-06)