李永寧　李偉　楊澤龍　馮志尉　茍林　林宏

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院.南充市中心醫(yī)院骨科， 四川 南充 637000)

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·論著·

經(jīng)多裂肌間隙入路治療單節(jié)段腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥的療效分析*

李永寧李偉楊澤龍馮志尉茍林林宏

(川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院.南充市中心醫(yī)院骨科， 四川 南充 637000)

目的通過回顧性對比分析經(jīng)多裂肌間隙入路治療單節(jié)段腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥的療效。方法 回顧性對比分析58例手術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥的臨床資料。根據(jù)手術(shù)入路不同分成經(jīng)多裂肌間隙入路手術(shù)組(實(shí)驗(yàn)組)及經(jīng)后正中入路手術(shù)組(對照組)，統(tǒng)計(jì)兩組的術(shù)前術(shù)后JOA評分、VAS評分、手術(shù)優(yōu)良率、手術(shù)節(jié)段融合率、開始置釘時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、住院時(shí)間并進(jìn)行比較。結(jié)果所有手術(shù)均順利完成。兩組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用及住院時(shí)間上比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組術(shù)前術(shù)后JOA評分及手術(shù)優(yōu)良率、手術(shù)節(jié)段融合率比較差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1周及術(shù)后1年的VAS評分明顯優(yōu)于對照組，其開始置釘時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯少于對照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)多裂肌間隙入路治療單節(jié)段腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥具有優(yōu)良的早期臨床療效，未給患者增加更多的住院費(fèi)用及延長其住院時(shí)間，而且明顯減少了開始置釘時(shí)間、手術(shù)出血量及術(shù)后引流量，有效地避免了術(shù)后肌源性腰痛的出現(xiàn)，更符合微創(chuàng)手術(shù)理念，提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量，此方法值得在臨床上推廣應(yīng)用。

經(jīng)多裂肌間隙; 腰椎間盤突出合并椎管狹窄; 術(shù)后腰痛

腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥是造成中老年患者腰腿痛的主要原因之一。對于嚴(yán)格非手術(shù)治療無效者，經(jīng)后路椎管減壓、突出腰椎間盤切除、融合內(nèi)固定術(shù)依然是目前采取得較多的手術(shù)方式[1]。該手術(shù)在解除腰腿痛和恢復(fù)神經(jīng)功能方面卓有成效。傳統(tǒng)的腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥手術(shù)采用腰椎后正中切口。越來越多的學(xué)者通過臨床隨訪發(fā)現(xiàn)采用腰椎后正中切口手術(shù)的患者或多或少存在手術(shù)部位不適、殘留腰背部疼痛、腰背肌無力、術(shù)后恢復(fù)較慢[2-3]。有研究表明經(jīng)腰椎后路肌間隙入路行骨折手術(shù)可大大減少對椎旁肌肉的侵襲性操作，有效地減輕了術(shù)后腰背部疼痛[4]。經(jīng)腰椎后路肌間隙入路逐漸應(yīng)用于臨床其他腰椎手術(shù)。本文對經(jīng)多裂肌間隙入路與經(jīng)后正中入路治療單節(jié)段腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥的手術(shù)病例進(jìn)行回顧性對比分析，評價(jià)經(jīng)肌間隙入路手術(shù)的臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年1月在四川省南充市中心醫(yī)院住院手術(shù)治療的58例單節(jié)段腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①臨床資料完整并且全部獲得術(shù)后12個(gè)月隨訪。②根據(jù)病史、癥狀、體征及相關(guān)影像學(xué)檢查能明確單節(jié)段腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥診斷的患者。③正規(guī)保守治療無效患者。④患者本人自愿簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者。②腰椎不穩(wěn)患者及腰椎骨折、腰椎腫瘤、慢性感染患者。③以前手術(shù)留有嚴(yán)重瘢痕，病變節(jié)段有小關(guān)節(jié)病患者。④腰椎有自主融合節(jié)段患者。⑤不適宜進(jìn)行腰椎間孔鏡手術(shù)患者。⑥未完成隨訪者。將58例病例分為實(shí)驗(yàn)組及對照組，實(shí)驗(yàn)組29例，男15例，女14例，年齡(56.3±6.3)歲；對照組29例，男16例，女13例，年齡(55.9±6.9)歲。兩組患者一般情況的差異比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2圍手術(shù)期處理及手術(shù)方法

1.2.1根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)選定的病例術(shù)前均常規(guī)拍攝腰椎X線片(腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位)、CT三維重建及腰椎MRI。術(shù)前常規(guī)腰椎后路手術(shù)準(zhǔn)備，向患方交待病情及手術(shù)方式，并簽署手術(shù)同意書。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組患者采用經(jīng)多裂肌間隙入路進(jìn)行手術(shù)(典型病例見圖1、2、3)。脊柱后正中切開皮膚、皮下、腰背筋膜，并在腰背筋膜下潛行分離其下軟組織，找到多裂肌與最長肌之間的間隙后鈍性分離，暴露手術(shù)節(jié)段的上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及相應(yīng)椎板，按程序置入椎弓根螺釘固定，咬除部分椎板，清理增生的黃韌帶，松解粘連受壓的神經(jīng)根，徹底椎管及神經(jīng)根管減壓，保護(hù)好硬膜囊及神經(jīng)根，切除病變節(jié)段腰椎間盤組織，清除軟骨終板之后將之前開骨窗產(chǎn)生的骨碎粒放入椎間融合器，再將椎間融合器按程序置入準(zhǔn)備好的椎間隙行椎間融合，安置連接棒并適當(dāng)加壓固定，之后行腰椎后外側(cè)植骨。

1.2.3為對照組患者使用傳統(tǒng)的腰椎后路正中切口進(jìn)行手術(shù)，脊柱后正中切開皮膚、皮下、腰背筋膜，沿棘突及椎板分離椎旁肌肉，用后路撐開器拉開，顯露手術(shù)節(jié)段的上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及相應(yīng)椎板，其余手術(shù)步驟與實(shí)驗(yàn)組相同。

1.2.4為所有患者安置引流管引流，術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染1～2天，引流管于術(shù)后2～7天拔出，術(shù)后1～2周佩戴腰部支具下地，并佩戴腰部支具3個(gè)月進(jìn)行腰部保護(hù)，并告知患者術(shù)后注意事項(xiàng)，約定隨訪時(shí)間，術(shù)后均復(fù)查X片。

1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①統(tǒng)計(jì)所有患者術(shù)前術(shù)后JOA評分來評估臨床療效，改善率=(治療后評分-治療前評分)/(17-治療前評分)×100%，改善率>75%為優(yōu)，50%～75%為良，25%～50%為中，<25%為差。統(tǒng)計(jì)并比較兩組優(yōu)良率。②統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者術(shù)前術(shù)后腰腿痛視覺模擬評分(VAS)。③統(tǒng)計(jì)并比較開始置釘時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)節(jié)段融合率。④統(tǒng)計(jì)并比較住院天數(shù)及住院費(fèi)用。⑤術(shù)后并發(fā)癥。

圖1術(shù)前MRI

Figure1MRI before operation

圖2術(shù)中(采用多裂肌間隙入路)

Figure 2 X picture during operation

圖3術(shù)后x片

Figure3X picture after operation

2　結(jié)果

所選取的58例病例均一期順利完成手術(shù)，3例(實(shí)驗(yàn)組1例，對照組2例)有硬膜撕裂伴腦脊液漏，術(shù)中I期修補(bǔ)并使用生物蛋白膠局部封閉，術(shù)后采取頭低腳高位，經(jīng)過5～7天觀察腦脊液漏基本消除，I期拆除縫線。

2.1兩組術(shù)前術(shù)后JOA評分、VAS評分、手術(shù)優(yōu)良率及手術(shù)節(jié)段融合率比較兩組術(shù)前術(shù)后JOA評分及手術(shù)優(yōu)良率、手術(shù)節(jié)段融合率相比無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩種入路對于臨床療效、神經(jīng)功能恢復(fù)程度及手術(shù)節(jié)段融合率的影響無明顯差別；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1周及術(shù)后1年的VAS評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后舒適度明顯優(yōu)于對照組，見表1。

2.2兩組術(shù)中及術(shù)后一般計(jì)量情況的比較實(shí)驗(yàn)組開始置釘時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯少于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時(shí)間比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

2.3兩組住院情況比較實(shí)驗(yàn)組與對照組在住院天數(shù)及住院時(shí)間上比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表1　兩組術(shù)前術(shù)后比較

注：表示實(shí)驗(yàn)組與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，①P<0.05

表2　兩組術(shù)前術(shù)后開始置釘時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較±s)

注：表示實(shí)驗(yàn)組與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，①P<0.05

表3　兩組住院天數(shù)及住院費(fèi)用比較±s)

注：兩組數(shù)據(jù)相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05

3　討論

多裂肌在解剖上位于椎旁最內(nèi)側(cè)，具有多層肌束，其表層肌束在方向上有特異性，主要控制腰椎的定向活動(dòng)；深層肌束在軸向上控制脊柱的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)[5]。解剖研究發(fā)現(xiàn)多裂肌與最長肌之間為疏松結(jié)締組織，無神經(jīng)及血管交通，是一個(gè)適合手術(shù)入路的解剖結(jié)構(gòu)；多裂肌能夠產(chǎn)生較強(qiáng)的穩(wěn)定力作用，其肌纖維小節(jié)運(yùn)動(dòng)正好處于長度-張力曲線的升支[6]。多裂肌的解剖特點(diǎn)決定了其正常生理功能的維持不僅利于患者術(shù)后的恢復(fù)，而且有利于脊柱的穩(wěn)定，緩解了脊柱節(jié)段的退變。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，如何在達(dá)到手術(shù)效果滿意又能最大限度減少組織損傷并減少術(shù)后腰痛程度成為治療單節(jié)段椎間盤突出合并腰椎管狹窄癥的重點(diǎn)[7]。Watkins于1959年首次報(bào)道經(jīng)椎旁肌間隙入路，其通過分離骶棘肌與腰方肌對下腰椎關(guān)節(jié)突及橫突、椎板等結(jié)構(gòu)進(jìn)行顯露。之后，Wiltse于1968年將Watkins的手術(shù)入路進(jìn)行改良，通過經(jīng)多裂肌與最長肌間隙來顯露腰椎后外側(cè)結(jié)構(gòu)從而進(jìn)行單純腰椎間盤髓核摘除手術(shù)，且其研究證明手術(shù)出血量小于經(jīng)正中入路手術(shù)[8-9]。

本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組開始置釘時(shí)間明顯小于對照組，證明經(jīng)多裂肌間隙入路在腰椎后外側(cè)結(jié)構(gòu)的顯露上有優(yōu)勢，有利于開始置釘時(shí)間的減少。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯小于對照組，是因?yàn)槎嗔鸭￠g隙無血管交通，其手術(shù)顯露不需要?jiǎng)冸x椎旁肌肉而造成出血，手術(shù)出血主要來源于減壓時(shí)椎管內(nèi)滲血及骨面的滲血，而對照組需廣泛剝離并牽開椎旁肌，對于肌內(nèi)血管損傷較大，故出血較多。本研究還發(fā)現(xiàn)雖然實(shí)驗(yàn)組開始置釘時(shí)間明顯小于對照組，但兩組整體手術(shù)時(shí)間卻無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮系實(shí)驗(yàn)組采用肌肉間隙入路置釘通道較窄，對置釘方向有一定阻礙，導(dǎo)致置釘過程耗時(shí)相對較多所致。

傳統(tǒng)的經(jīng)后正中入路處理腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥是目前治療的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。本研究從整個(gè)治療過程及術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，手術(shù)療效來看經(jīng)多裂肌間隙入路手術(shù)同樣具有很好的效果，未給患者帶來更多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)的后正中入路若手術(shù)時(shí)間較長，椎旁肌的血供不可避免地受到損傷，在后路撐開器的作用下，多裂肌肌內(nèi)壓力增高，會(huì)造成局部肌肉血運(yùn)中斷，取出后路自撐器后甚至可立即發(fā)現(xiàn)部分椎旁肌顏色變暗，肌肉彈性減弱，其對肌肉的傷害較大，甚至可出現(xiàn)不可逆的缺血性壞死改變。另一方面，后正中入路也使脊柱后路韌帶-骨復(fù)合體結(jié)構(gòu)遭到破壞，所以部分患者術(shù)后逐漸出現(xiàn)慢性腰痛[11-13]。經(jīng)多裂肌間隙入路由于是在肌間隙完成所有顯露過程，保留了椎旁肌肉的起止點(diǎn)并保護(hù)了其血供，最大程度保留了多裂肌的完整性，對患者腰背部肌肉功能影響較小，盡可能的避免了因椎旁肌損傷、肌肉失神經(jīng)支配、肌肉缺血性壞死等導(dǎo)致的腰痛出現(xiàn)[14-17]。這也與本研究所發(fā)現(xiàn)的實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1周及術(shù)后1年的VAS評分優(yōu)于對照組相吻合。相比傳統(tǒng)手術(shù)入路，經(jīng)多裂肌間隙入路符合微創(chuàng)手術(shù)理念[18-20]。

本研究還存在偏倚及不足：本研究病例較少，尚未進(jìn)行更遠(yuǎn)期的隨訪，雖然臨床均取得滿意的早期療效，但長期的臨床研究結(jié)果尚待進(jìn)一步隨訪研究。同時(shí)，經(jīng)肌間隙入路對于多節(jié)段及復(fù)發(fā)性椎間盤突出癥是否具有同樣優(yōu)良的療效尚需進(jìn)一步研究。

4　結(jié)論

經(jīng)多裂肌間隙入路治療單節(jié)段腰椎間盤突出合并椎管狹窄癥具有優(yōu)良的早期臨床療效，未給患者增加更多的住院費(fèi)用及延長住院時(shí)間，而且其明顯減少了開始置釘時(shí)間、手術(shù)出血量及術(shù)后引流量，有效地避免了術(shù)后肌源性腰痛的出現(xiàn)，更符合微創(chuàng)手術(shù)理念，提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量，此方法值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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The comparison analysis of treatment of single segmental lumbar disc herniation combined with lumbar spinal stenosis between the transmultifidus approach and the posterior midline approach

LI Yongning， LI Wei，YANG Zelong，et al

(DepartmentofOrthopedics,NanchongCentralHospital,Nanchong637000,Sichuan,China)

ObjectiveTo evaluate the efficiency of the treatment of the single segmental lumbar disc herniation combined with lumbar spinal stenosis using transmultifidus approach by retrospective comparative analysis. Methods The clinical data of 58 patients with lumbar disc degeneration combined with lumbar spinal stenosis were randomly divided into experimental group and control group, according to the random number method. JOA index, VAS index, the rate of good operation, the fusion rate of the operational segment, the starting time of setting screw, the total blood loss and the time of the operation, the volume of drainage after the operation, the expenditure and the time in the hospital were observed. ResultsAll the operations were completed successfully. The expenditure and the time in the hospital, the time of the operation, JOA index, the rate of good operation and the fusion rate of the operational segment between two groups were not statistically significant(P>0.05). The VAS index of the experimental group 1 week and 1 year after the operation were better than that in the control group. The difference of the starting time of setting screw, the total blood loss of the operation, the volume of drainage after the operation between two groups were statistically significant (P<0.05). ConclusionThe early clinic report of the treatment of the single segmental lumbar disc herniation combined with lumbar spinal stenosis by transmultifidus approach is good. It does not add more hospitalization expense to patients and extend the length of the time in the hospital. It can reduce the starting time of setting screw, the total blood loss of the operation, the volume of drainage after the operation, obviously. It can also avoid the occurrence of the postoperative low back pain which is connected with muscle. The transmultifidus approach conforms to the concept of the minimally invasion.

Transmultifidus approach; Lumbar disc herniation combined with lumbar spinal stenosis; Postoperative low back pain

四川省教育廳重點(diǎn)項(xiàng)目(14ZA0185)；南充市社科聯(lián)課題(NC2015C011)

R 681.5+5

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.08.020

2016-02-29； 修回： 2016-05-10； 編輯： 張文秀)