田曉梅　馬佰菁　王曉林　石峰

·預(yù)防醫(yī)學(xué)·

寧夏回族自治區(qū)耐多藥肺結(jié)核患者醫(yī)療補(bǔ)償政策現(xiàn)狀分析

田曉梅馬佰菁王曉林石峰

目的：了解寧夏耐多藥肺結(jié)核患者醫(yī)療補(bǔ)償情況，為耐多藥肺結(jié)核患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，及進(jìn)一步推行、完善并實(shí)施耐多藥肺結(jié)核醫(yī)保報(bào)銷政策提供基礎(chǔ)資料。方法：統(tǒng)計(jì)2014年7月1日-2015年6月30日發(fā)現(xiàn)的耐多藥肺結(jié)核患者數(shù)及接受過(guò)治療的患者數(shù)，分析現(xiàn)行的醫(yī)保政策。結(jié)果：隨著全球基金項(xiàng)目的結(jié)束，寧夏回族自治區(qū)尚未執(zhí)行耐多藥肺結(jié)核醫(yī)保補(bǔ)償政策，也沒(méi)有專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持，耐多藥肺結(jié)核患者診療費(fèi)給個(gè)人及家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響治療效果。結(jié)論：希望各市、縣（區(qū)）政府能夠?qū)嵤┠投嗨幏谓Y(jié)核醫(yī)保報(bào)銷政策，并給予專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持，提高患者治療依從性。

結(jié)核；耐多藥；補(bǔ)償政策；寧夏

近十幾年來(lái)，我國(guó)積極防治耐多藥肺結(jié)核病，出臺(tái)了一系列有利于耐多藥肺結(jié)核患者診療費(fèi)用支付的相關(guān)政策，雖然寧夏已經(jīng)下發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者醫(yī)療補(bǔ)償?shù)南嚓P(guān)文件，但目前尚未實(shí)行其醫(yī)療補(bǔ)償政策。耐多藥肺結(jié)核（MDR-TB）具有治療時(shí)間長(zhǎng)、治療費(fèi)用高、治療難度大等特點(diǎn)。據(jù)WHO估計(jì)，治療1例MDR-TB患者需花費(fèi)1979-8196美元，我國(guó)80%耐多藥肺結(jié)核患者來(lái)自農(nóng)村，因其家庭經(jīng)濟(jì)困難而中斷甚至放棄治療［1］，而其防護(hù)措施較差，容易造成呼吸道傳播，傳播人數(shù)較普通肺結(jié)核患者會(huì)更多。同時(shí)，對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者身心也會(huì)造成一定創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響患者治療依從性及生活質(zhì)量［2］。因此，寧夏回族自治區(qū)政府為耐多藥肺結(jié)核患者制定覆蓋全程治療的保障政策尤為重要，為其提供免費(fèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，將其納入基本醫(yī)療保障范圍，減少其個(gè)人及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使其能夠得到及時(shí)救治，降低對(duì)社會(huì)的危害。因此，本文通過(guò)分析目前寧夏回族自治區(qū)耐多藥肺結(jié)核診療現(xiàn)狀及治療所需的醫(yī)療費(fèi)用，希望寧夏回族自治區(qū)政府建立有效的籌資機(jī)制，減輕耐多藥肺結(jié)核患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象自2012年1月1日-2014年6月30日寧夏回族自治區(qū)執(zhí)行全球基金耐多藥項(xiàng)目和國(guó)家十二五耐多藥肺結(jié)核重大項(xiàng)目被發(fā)現(xiàn)（118例）和納入項(xiàng)目接受治療耐多藥肺結(jié)核患者（60例）情況，與自2014年7月1日至2015年6月30日發(fā)現(xiàn)（40例）耐多藥肺結(jié)核患者及接受過(guò)治療的耐多藥肺結(jié)核患者數(shù)（22例）進(jìn)行比較，對(duì)比分析現(xiàn)行的醫(yī)保政策。

1.2方法

1.2.1耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)及接受治療程序。由各縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)將發(fā)現(xiàn)的痰涂片陽(yáng)性的肺結(jié)核患者的痰標(biāo)本按照保存要求在一周內(nèi)送痰到地市結(jié)防機(jī)構(gòu)進(jìn)行痰培養(yǎng)，地市結(jié)防機(jī)構(gòu)將陽(yáng)性分離培養(yǎng)物送至寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院參比實(shí)驗(yàn)室免費(fèi)進(jìn)行菌種鑒定以及分枝桿菌藥物敏感試驗(yàn)，其藥敏試驗(yàn)結(jié)果由防治科負(fù)責(zé)通知送檢的市、縣級(jí)疾控中心，愿意接受治療的到寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院呼吸一科接受治療，治療療程為2年，防治科定期督導(dǎo)訪視患者。每完成1例MDR-TB肺結(jié)核患者全療程督導(dǎo)治療，中轉(zhuǎn)結(jié)核病加強(qiáng)項(xiàng)目提供2200元管理費(fèi)（每年1100元）。

1.2.2統(tǒng)計(jì)方法。采用EXCEL2007軟件分析不同年份發(fā)現(xiàn)的耐多藥肺結(jié)核患者數(shù)及項(xiàng)目和非項(xiàng)目接受治療的耐多藥肺結(jié)核患者數(shù)。

2　結(jié)果

2.1寧夏回族自治區(qū)MDR-TB患者發(fā)現(xiàn)和治療情況

2012年1月1日-2014年6月30日，寧夏執(zhí)行全球基金耐多藥項(xiàng)目，對(duì)納入項(xiàng)目的MDR-TB患者采取2個(gè)月住院治療與門診治療相結(jié)合的“三位一體”新型結(jié)核病防治服務(wù)體系模式進(jìn)行治療管理，每例耐多藥肺結(jié)核患者至少保證使用4-5種二線有效抗結(jié)核藥物聯(lián)合使用，為患者提供治療2年的免費(fèi)藥品，住院期間治療費(fèi)用報(bào)銷850-1530美元以及給予一定的不良反應(yīng)處理費(fèi)，隨訪的MDR-TB患者給予免費(fèi)痰涂片、肝功能檢查及一定的交通補(bǔ)助費(fèi)［3］。下發(fā)關(guān)于《寧夏耐多藥/廣泛耐藥肺結(jié)核患者治療管理規(guī)范（試行）》通知和《自治區(qū)第四人民醫(yī)院耐多藥肺結(jié)核患者治療管理技術(shù)規(guī)范》，建立了寧夏第四人民醫(yī)院與疾控中心良好的溝通機(jī)制，優(yōu)化信息傳遞，增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院與疾控中心合作意識(shí)，完善寧夏第四人民醫(yī)院的院內(nèi)管理制度，建立了臨床、預(yù)防和參比室之間合作機(jī)制，使耐多藥肺結(jié)核患者管理工作更加規(guī)范化和制度化，提高了MDR-TB患者的治療依從性和治愈率。2013年6月1 日-2014年6月30日，寧夏執(zhí)行國(guó)家十二五耐多藥肺結(jié)核重大項(xiàng)目，對(duì)納入項(xiàng)目的MDR-TB患者采用不住院的診療管理方法，每例患者給予19 000元的治療費(fèi)，包括提供免費(fèi)藥品及檢查費(fèi)和管理費(fèi)等，若患者治療費(fèi)超出給予報(bào)銷的范圍則由患者自行承擔(dān)，但患者家庭經(jīng)濟(jì)困難，為了生計(jì)，外出打工，或因交通不便，目前已有5例MDR-TB患者退出項(xiàng)目。2014年下半年，全球基金項(xiàng)目和國(guó)家十二五重大項(xiàng)目結(jié)束后，接受治療的患者數(shù)有所下降，經(jīng)過(guò)寧夏結(jié)核病項(xiàng)目辦及結(jié)核病防治所工作人員的專項(xiàng)督導(dǎo)及常規(guī)督導(dǎo)，加強(qiáng)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)防癆網(wǎng)的建設(shè)，提高了耐多藥患者的發(fā)現(xiàn)率和治療管理質(zhì)量，工作有了進(jìn)一步提高。但是大部分耐多藥肺結(jié)核患者來(lái)自農(nóng)村，他們接受診療、藥品、復(fù)查、交通等方面費(fèi)用全部由患者本人承擔(dān)，其中藥品費(fèi)約為2萬(wàn)元/例，治療期間X線胸片檢查費(fèi)約需440元，痰涂片和痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查費(fèi)約需4500元/例，肝、腎功能、血尿常規(guī)等檢查費(fèi)約需1000 元/例，總費(fèi)用約需3萬(wàn)元/例，還有交通費(fèi)、不良反應(yīng)處理費(fèi)、管理費(fèi)等。導(dǎo)致患者無(wú)法承擔(dān)兩年（24個(gè)月）的治療費(fèi)用，尤其是廣泛耐藥肺結(jié)核患者需更長(zhǎng)的治療周期（30-36個(gè)月）［4］，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，大大降低患者治療的依從性，尤其在出院后期治療中存在間斷性，后期的治療管理質(zhì)量和治療效果無(wú)法得到保證，嚴(yán)重制約著全區(qū)耐多藥肺結(jié)核防治工作，目前新農(nóng)合對(duì)MDR-TB患者補(bǔ)償?shù)南嚓P(guān)政策尚未執(zhí)行，進(jìn)而給農(nóng)村居民的生活、生產(chǎn)造成嚴(yán)重的危害。

表1　2012-2015年上半年確診患者和接受治療患者情況

2.2全國(guó)及部分省耐多藥肺結(jié)核納入醫(yī)保的相關(guān)補(bǔ)償政策我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策中，將耐多藥肺結(jié)核門診費(fèi)用納入特殊慢病管理僅有個(gè)別省，住院費(fèi)用報(bào)銷同一般疾病，各省均制訂了起付線、封頂線和報(bào)銷比例；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策中，大部分省對(duì)耐多藥肺結(jié)核的門診報(bào)銷并沒(méi)有特殊規(guī)定，住院報(bào)銷設(shè)定了起付線和封頂線；新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策中，部分省將耐多藥肺結(jié)核門診費(fèi)用納入特殊慢病管理，住院費(fèi)用報(bào)銷同一般疾病，各省均制訂了起付線、封頂線和報(bào)銷比例。以上三種醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定耐多藥肺結(jié)核患者在住院期間醫(yī)藥費(fèi)用需要患者先自行墊付，待出院后，到各轄區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)部門報(bào)銷［5］。國(guó)家“十二五”規(guī)劃中要求將結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)納入政府預(yù)算（包括耐多藥肺結(jié)核），并逐步加大經(jīng)費(fèi)投入，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，適當(dāng)擴(kuò)大診療費(fèi)用減免范圍，對(duì)不屬于公共衛(wèi)生支付范圍的結(jié)核病患者醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保障制度的相關(guān)規(guī)定給予支付。國(guó)家衛(wèi)生部、財(cái)政部和民政部于2012年印發(fā)《關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》〔衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)（2012）36號(hào)〕進(jìn)一步要求，其中一項(xiàng)是要求新農(nóng)合對(duì)耐多藥肺結(jié)核病的實(shí)際補(bǔ)償比例應(yīng)達(dá)到本?。▍^(qū)、市）限定費(fèi)用的70%左右，醫(yī)療救助基金對(duì)于符合條件的家庭困難患者再給予20%左右的補(bǔ)償［1］。隨后，部分省份相繼出臺(tái)與國(guó)家重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目有效銜接的相關(guān)政策［6］，將耐多藥肺結(jié)核納入大病補(bǔ)償范圍，住院報(bào)銷比例為70%左右。北京市2012年將耐多藥肺結(jié)核病納入新農(nóng)合重大疾病保障范圍，住院費(fèi)用報(bào)銷比例為75%，2014年政府投入耐多藥肺結(jié)核防治經(jīng)費(fèi)包括：疑似耐多藥患者篩查費(fèi)、耐多藥患者督導(dǎo)管理費(fèi)及營(yíng)養(yǎng)、交通補(bǔ)助費(fèi)：補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)均為200元/人月，耐多藥患者免費(fèi)檢查費(fèi)：包括X線胸片，痰涂片，痰培養(yǎng)，藥敏檢查費(fèi)，肝、腎功能、血、尿常規(guī)，電解質(zhì)等，并提供免費(fèi)二線抗結(jié)核藥品，給困難患者提供免費(fèi)保肝藥；上海市政府投入耐多藥肺結(jié)核防治經(jīng)費(fèi)包括了耐多藥肺結(jié)核患者減免的診斷、治療費(fèi)用，藥品、檢查、

手術(shù)、注射及住院期間的床位費(fèi)等；湖南省政府2014年投入耐多藥肺結(jié)核防治經(jīng)費(fèi)217萬(wàn)元，同時(shí)對(duì)耐多藥肺結(jié)核患者采取了按病種定額付費(fèi)的醫(yī)保政策，住院時(shí)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由2011年的1.5萬(wàn)提高至2015年的2.5萬(wàn)元，門診后續(xù)治療的定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為1500元/（例·月）；黑龍江省政府也投入了耐多藥肺結(jié)核防治經(jīng)費(fèi)，同時(shí)將耐多藥納入22種重特大疾病補(bǔ)償范圍，實(shí)行單病種最高限價(jià)，門診和住院費(fèi)用的報(bào)銷比例為70%-90%；江西省醫(yī)保政策規(guī)定耐多藥肺結(jié)核患者在省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門診補(bǔ)償比例提高到70%，住院補(bǔ)償封頂線由原來(lái)的5萬(wàn)元提高到6萬(wàn)元，醫(yī)療救助對(duì)符合補(bǔ)助條件的患者，按定額標(biāo)準(zhǔn)的20%給予補(bǔ)助，當(dāng)年累計(jì)救助額度不超過(guò)年救助封頂線；廣西近年來(lái)政府每年投入1200萬(wàn)元用于結(jié)核病防治工作，其中包括耐多藥肺結(jié)核患者，醫(yī)保政策為耐多藥肺結(jié)核患者在規(guī)范化治療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，補(bǔ)償比例70%，全年住院累計(jì)補(bǔ)償封頂額由2011年的50 000元提高至2012年的150 000元（含住院期間診療費(fèi)用以及出院后按國(guó)家規(guī)范化治療方案繼續(xù)進(jìn)行全程督導(dǎo)治療所需費(fèi)用），醫(yī)療救助對(duì)符合補(bǔ)助條件的患者，按定額標(biāo)準(zhǔn)的20%給予補(bǔ)助；四川省2012年耐多藥肺結(jié)核患者門診報(bào)銷比例不低于70%（不設(shè)起付線），住院報(bào)銷比例不低于70%（不設(shè)起付線），2013年將耐多藥肺結(jié)核納入農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障范圍，每年報(bào)銷額度可達(dá)1.07萬(wàn)元；陜西省將耐藥結(jié)核病納入農(nóng)村重大疾病保障病種范疇，報(bào)銷比例為70%；新疆維吾爾自治區(qū)2013年、2014年度落實(shí)了自治區(qū)財(cái)政結(jié)核病專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)2375萬(wàn)元，將耐多藥肺結(jié)核病納入按病種付費(fèi)的重大疾病醫(yī)療保障范疇，最高可報(bào)銷8.15-10.18萬(wàn)元；內(nèi)蒙古自治區(qū)政府每年投入耐多藥結(jié)核病專項(xiàng)防治經(jīng)費(fèi)600萬(wàn)元左右，門診報(bào)銷比例70%，住院費(fèi)用報(bào)銷比例為70%-90%。

2.3寧夏回族自治區(qū)的補(bǔ)償政策目前，寧夏回族自治區(qū)已經(jīng)下發(fā)關(guān)于耐多藥肺結(jié)核被納入重大疾病醫(yī)療保障項(xiàng)目中，其報(bào)銷費(fèi)用按照醫(yī)保重大疾病補(bǔ)償辦法獲得一定的補(bǔ)償，但僅有鹽池縣和海原縣將結(jié)核病防治納入醫(yī)療保障，肺結(jié)核患者門診全年起付線100元，普通肺結(jié)核門診及住院患者的報(bào)銷比例為80%，耐多藥肺結(jié)核醫(yī)保報(bào)銷90%。兩縣民政通過(guò)醫(yī)療救助解決剩余10%，鹽池縣政府還為每例耐多藥患者提供3000元的交通營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助。同時(shí)，兩縣政府下發(fā)了《鹽池縣（海原縣）結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診、治療管理績(jī)效補(bǔ)償方案》，提高了鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)現(xiàn)及管理結(jié)核病人的積極性。其他縣（區(qū)）并未執(zhí)行重大疾病補(bǔ)償政策，耐多藥肺結(jié)核住院患者診治費(fèi)用報(bào)銷方式及比例同一般住院患者相同，補(bǔ)償比例較低，且MDR-TB患者的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)高于普通肺結(jié)核患者，且門診費(fèi)用不給予報(bào)銷。

3　討論

有研究表明，耐多藥肺結(jié)核患者的醫(yī)療費(fèi)用最高為6萬(wàn)元/例，最低為300元/例，中位數(shù)為7720元/例?；颊呷站T診費(fèi)用為18.8元，日均住院費(fèi)用為159.4元［5］；另一項(xiàng)研究表明，診斷、治療和管理1例耐多藥肺結(jié)核患者所需經(jīng)費(fèi)約為5萬(wàn)元［7］；孫強(qiáng)［8］等人研究表明，天津市和河南省蹼陽(yáng)市分別有91.7%和71.4%的MDR-TB患者產(chǎn)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出，享受醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償可以降低患者醫(yī)療費(fèi)用，減輕其疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，寧夏回族自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委和省財(cái)政廳協(xié)商，同意從2015年中轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)中抽出80萬(wàn)元，用于耐多藥肺結(jié)核患者提供免費(fèi)的藥品和隨訪檢查費(fèi)，但患者的不良反應(yīng)處理費(fèi)、交通費(fèi)和營(yíng)養(yǎng)費(fèi)均無(wú)法落實(shí)。同時(shí)，患者需給予健康教育和心理護(hù)理［9］，一系列的影響因素會(huì)給MDR-TB患者治療依從性帶來(lái)一定的阻礙。為了降低耐多藥肺結(jié)核患者的醫(yī)藥費(fèi)用，提高治療依從性，需從耐多藥肺結(jié)核支付及管理患者方式入手。提高耐多藥肺結(jié)核患者醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)拇胧┛蓮娜齻€(gè)方面解決。首先寧夏回族自治區(qū)政府在全區(qū)積極推廣鹽池縣和海原縣“創(chuàng)新支付制度，建立健康責(zé)任制”中蓋項(xiàng)目耐多藥患者門診和住院診療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到90%，其次各市、縣（區(qū)）政府落實(shí)“人均一元錢”的結(jié)核病防治經(jīng)費(fèi)，能夠給予耐多藥肺結(jié)核專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持，各部門加強(qiáng)相互溝通和協(xié)作，建立定點(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)耐多藥肺結(jié)核患者診療服務(wù)的補(bǔ)償機(jī)制；再次民政部門對(duì)家庭特別貧困的耐多藥患者給予10%的自付診療費(fèi)及一定的生活救助，減輕其疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；最后各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生委能夠從公共衛(wèi)生服務(wù)均等化經(jīng)費(fèi)中拿出1元錢用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（鄉(xiāng)）、村兩級(jí)醫(yī)生結(jié)核病防治工作的補(bǔ)償和獎(jiǎng)勵(lì)，可以極大地提高耐藥患者的治療管理工作質(zhì)量，這對(duì)于耐多藥結(jié)核病防治工作的順利進(jìn)行具有極大地推動(dòng)作用。

［1］張立強(qiáng)，程斌，宋大平，等.我國(guó)耐多藥肺結(jié)核病納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償政策現(xiàn)狀與思考［J］.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2013，2（2）:14-17.

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［4］邊學(xué)峰.中國(guó)耐多藥結(jié)核病防治體系現(xiàn)狀、問(wèn)題與對(duì)策研究［D］.濟(jì)南:山東大學(xué)，2011.

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A

1004-2725（2016）01-0061-04

750021寧夏 銀川，寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院防治科（田曉梅、王曉林、石峰）；730050甘肅 蘭州，甘肅省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院（馬佰菁）

田曉梅，E-mail：txm1227@126.com