HC可視喉鏡聯(lián)合纖維光導(dǎo)支氣管鏡引導(dǎo)用于老年患者全身麻醉氣管插管的臨床研究

何 偉　李建橋　原慶會　謝東武　魏福生　戴貴茂　陳 平　曾春紅　文 竹　聶 果

HC可視喉鏡聯(lián)合纖維光導(dǎo)支氣管鏡引導(dǎo)用于老年患者全身麻醉氣管插管的臨床研究

何 偉①李建橋①原慶會②*謝東武①魏福生①戴貴茂①陳 平①曾春紅①文 竹①聶 果①

目的：分析HC可視喉鏡聯(lián)合纖維光導(dǎo)支氣管鏡引導(dǎo)用于老年患者全身麻醉氣管插管的臨床價值。方法：選擇118例接受全身麻醉的老年患者，根據(jù)插管方式的不同將其分為觀察組與對照組。觀察組55例，采用HC可視喉鏡聯(lián)合纖維光導(dǎo)支氣管鏡引導(dǎo)；對照組63例，采用HC可視喉鏡，比較兩組患者的插管相關(guān)指標(biāo)、血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)及插管并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者的聲門暴露時間、插管總時間少于對照組，插管次數(shù)少于對照組患者，兩組比較有差異（t=6.294，t=9.724，t=5.284；P＜0.05）；插管即刻觀察組患者的心率（HR）、收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）水平均低于對照組患者，兩組比較有差異（t=5.992，t=5.582，t=7.102；P＜0.05）；插管成功后1 min，觀察組患者的HR、SBP及DBP水平均低于對照組患者，兩組比較有差異（t=7.145，t=6.229，t=6.684；P＜0.05）。觀察組患者插管出血、牙齒脫落、咽部不適及聲音嘶啞等插管并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者，兩組比較有差異（x2=8.284，x2=5.938，x2=11.284，x2=9.624；P＜0.05）。結(jié)論：HC可視喉鏡聯(lián)合纖維光導(dǎo)支氣管鏡引導(dǎo)可以提示老年全麻患者的插管成功率并減少插管損傷，同時可以有效降低插管刺激對老年患者血流動力學(xué)的影響。

全身麻醉；氣管插管；HC可視喉鏡；纖維光導(dǎo)支氣管鏡

［First-author's address］Department of Anesthesiology， The Central Hospital of Mianyang， Mianyang 621000， China.

老年手術(shù)患者多合并心血管并發(fā)癥，代償能力減弱，對麻醉及手術(shù)的耐受能力亦降低，故在麻醉誘導(dǎo)插管時應(yīng)注意減少插管刺激以及反復(fù)插管給患者帶來的負(fù)面影響，而應(yīng)用可視化插管設(shè)備則是理想的選擇［1］。HC可視喉鏡是一種新型可視喉鏡，鏡丙末端顯示屏可以旋轉(zhuǎn)且無纜線限制，確保插管視角與操作方向在同一軸線上。纖維光導(dǎo)支氣管鏡頭部可以隨意改變方向，屏幕可以直視氣管插管與聲門的關(guān)系以減少插管對咽部帶來的損傷［2］。HC可視喉鏡聯(lián)合纖維光導(dǎo)支氣管鏡有望改變老年患者氣管插管的困境，其用于麻醉能夠有效縮短聲門暴露時間和氣管插管所需的時間［3］。然而，關(guān)于插管過程中的血流動力學(xué)特征以及并發(fā)癥情況尚未報道?；诖?，本研究從插管情況、血流動力學(xué)特征以及并發(fā)癥3種情況分析HC可視喉鏡聯(lián)合纖維光導(dǎo)支氣管鏡引導(dǎo)用于老年患者全身麻醉氣管插管的臨床價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年9月至2014年9月綿陽市中心醫(yī)院118例接受全身麻醉的老年患者，其中男性62例，女性56例；年齡65～78歲，平均（72.18±6.05）歲?；仡櫬樽碚T導(dǎo)時采用的插管方式，將采用HC可視喉鏡聯(lián)合纖維光導(dǎo)支氣管鏡引導(dǎo)插管方式的患者分為觀察組（55例），采用HC可視喉鏡插管方式的患者分為對照組（63例）。兩組患者的性別、年齡及氣道評估結(jié)果等基線資料相比無差異，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ～Ⅲ級的患者；②Mallampati評估分級Ⅲ或者Ⅳ級；③取得知情同意的患者。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的高血壓、糖尿病及冠心病等患者；②未取得知情同意的患者。

1.3麻醉誘導(dǎo)

所有入組患者進(jìn)入手術(shù)室后，均建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度及無創(chuàng)血壓等基本生命體征檢測設(shè)備。術(shù)前常規(guī)平衡液8 ml/kg在30 min內(nèi)靜脈滴完，隨后按照生理需要量補(bǔ)充。檢測呼吸機(jī)后給予患者面罩去氮吸氧3 min，靶控輸注（target controlled infusion，TCI）丙泊酚（AstraZeneca公司，英國）（血漿濃度4.0 μg/ml），隨后給予芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）3 μg/kg，順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.2 mg/kg，2 min后行氣管插管。

1.4氣管插管

（1）對照組患者接受HC可視喉鏡插管?；颊咛ь~提頦后，操作者左手持HC可視喉鏡取舌正中位將鏡片插入口中，鏡體緩慢下滑至咽部，鏡片于會厭緩慢上提至在可視喉鏡顯示器上見到暴露的聲門，將帶有管芯的氣管導(dǎo)管前端對準(zhǔn)聲門緩慢送入聲門下區(qū)，拔除導(dǎo)芯后將氣管導(dǎo)管固定在恰當(dāng)深度。

（2）觀察組患者接受HC可視喉鏡聯(lián)合纖維光導(dǎo)支氣管鏡引導(dǎo)插管。HC可視喉鏡操作者立于患者頭側(cè)，纖維光導(dǎo)支氣管鏡操作者立于患者右側(cè)，經(jīng)HC可視喉鏡清楚暴露聲門后，將纖維光導(dǎo)支氣管鏡鏡干從鏡片背側(cè)插入患者口腔內(nèi)，當(dāng)其鏡干前端進(jìn)入HC可視喉鏡前端視野，經(jīng)可視喉鏡顯示器可以清除看到兩者與聲門的關(guān)系。左右調(diào)節(jié)位置將纖維光導(dǎo)支氣管鏡干插入聲門，在顯示器下將氣管管道推進(jìn)至氣管內(nèi)的合適深度，注意在氣管導(dǎo)管經(jīng)過聲門時輕微逆時針旋轉(zhuǎn)使導(dǎo)管通過聲門裂順利進(jìn)入氣管內(nèi)，最后拔除可視喉鏡及纖維光導(dǎo)支氣管鏡，妥善固定。

1.5觀察指標(biāo)

記錄插管操作中聲門暴露時間、插管總時間、插管次數(shù)以及插管失敗例數(shù)。在插管前、插管即刻及插管成功后1 min，記錄患者的心率（HR）、收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）；在插管及拔管后24 h內(nèi)，觀察插管出血、牙齒脫落、咽部不適以及聲音嘶啞等插管并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組插管相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組插管中聲門暴露時間、插管總時間及插管次數(shù)少于對照組，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.294，t=9.724，t=5.284；P＜0.05），見表1。觀察組無插管失敗病例，對照組插管失敗6例，觀察組患者的插管失敗例數(shù)顯著少于對照組。

表1　兩組患者插管相關(guān)指標(biāo)比較±s）

表1　兩組患者插管相關(guān)指標(biāo)比較±s）

組別例數(shù)聲門暴露時間（s）插管總時間（s）插管次數(shù)（次）對照組6314.92±2.3540.27±6.131.72±0.25觀察組5510.27±1.6927.19±3.251.02±0.17 t值6.2949.7245.284 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2兩組血流動力學(xué)指標(biāo)HR水平比較

插管前兩組患者的血流動力學(xué)HR水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.284，P＞0.05）。插管即刻和插管成功后1 min觀察組患者HR水平均低于對照組患者，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.992，t=7.145；P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者插管前后HR水平比較（次/分，x-±s）

2.3兩組血流動力學(xué)指標(biāo)SBP水平比較

插管前兩組患者的血流動力學(xué)SBP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.228，P＞0.05）；插管即刻和插管成功后1 min觀察組患者SBP水平均低于對照組患者，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.582，t=6.229；P＜0.05），見表3。

2.4兩組血流動力學(xué)指標(biāo)DBP水平比較

插管前兩組患者的血流動力學(xué)DBP水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.441，P＞0.05）；插管即刻和插管成功后1 min觀察組患者DBP水平均低于對照組患者，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.102，t=6.684；P＜0.05），見表4。

表3　兩組患者插管前后SBP水平比較（mm Hg，±s）

表3　兩組患者插管前后SBP水平比較（mm Hg，±s）

組別例數(shù)插管前插管即刻插管后1 min對照組63121.68±12.52143.29±11.52 137.62±12.73觀察組55123.29±11.05131.32±14.39 126.28±13.28 t值0.2285.5826.229 P值＞0.05＜0.05＜0.05

表4　兩組患者插管前后DBP水平比較（mm Hg，±s）

表4　兩組患者插管前后DBP水平比較（mm Hg，±s）

組別例數(shù)插管前插管即刻插管后1 min對照組6375.67±6.1989.27±7.2386.62±6.93觀察組5574.38±6.2179.73±6.8176.27±5.22 t值0.4417.1026.684 P值＞0.05＜0.05＜0.05

2.5兩組插管并發(fā)癥比較

觀察組患者的插管出血、牙齒脫落、咽部不適以及聲音嘶啞等插管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組患者，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=8.284，x2=5.938，x2=11.284，x2=9.624；P＜0.05），見表5。

表5　兩組患者插管并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

3　討論

老年患者的麻醉安全一直是臨床麻醉的重點(diǎn)，由于老年人群并發(fā)癥多、對手術(shù)創(chuàng)傷耐受性差以及心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定性因素多，對麻醉過程尤其是誘導(dǎo)插管時的平穩(wěn)性提出了更高的要求。氣管插管是麻醉誘導(dǎo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，插管不順或者反復(fù)插管均會造成患者循環(huán)的巨大波動，甚至造成心血管意外產(chǎn)生［4-5］。

隨著輔助性插管功能的不斷革新，給老年患者的平穩(wěn)插管帶來新的契機(jī)，選擇合適的插管工具順利完成氣管插管，減少插管損傷是老年氣管插管的最終目的。HC可視喉鏡及光導(dǎo)纖維支氣管鏡均是目前臨床應(yīng)用較多的可視化插管工具，通過不同的物理原理突破人體生理視覺限制［6］。HC可視喉鏡的組成包括遠(yuǎn)端攝像頭和鏡頭光源傳導(dǎo)系統(tǒng)，可以顯示放大的聲門結(jié)構(gòu)，有助于氣管導(dǎo)管準(zhǔn)確進(jìn)入氣道內(nèi)，但是由于氣管導(dǎo)管只能沿著鏡片背部滑行進(jìn)入聲門，操作過程中可能需要多次改變氣管導(dǎo)管的彎曲度，對于Mallampati分級高的患者甚至有發(fā)生氣道暴露困難的可能［7-8］。光導(dǎo)纖維支氣管鏡是氣管插管的操作金標(biāo)準(zhǔn)，其在困難氣道處理方面的重要價值廣受認(rèn)可。但是光導(dǎo)纖維支氣管鏡操作存在一定的盲目性，受口咽分泌物影響較大。以上兩種輔助插管操作工具在體現(xiàn)功能優(yōu)越性的同時，也存在一定的缺陷，可能給插管過程帶來隱患，故目前臨床學(xué)者建議將兩者結(jié)合揚(yáng)長避短來最大化其臨床優(yōu)勢、提升氣管插管的順利性［9-10］。

氣管插管的時間與次數(shù)是反映插管順利與否的最直觀指標(biāo)，上述研究結(jié)果顯示，觀察組患者的聲門暴露時間、插管總時間短于對照組，插管次數(shù)及插管失敗例數(shù)均小于對照組患者，提示HC可視喉鏡聯(lián)合纖維光導(dǎo)支氣管鏡引導(dǎo)插管的實(shí)際操作可行性更強(qiáng)。在進(jìn)行光導(dǎo)纖維支氣管鏡操作時，可以利用HC可視喉鏡鏡片將塌陷的會厭提起，使光導(dǎo)纖維支氣管鏡鏡干可以順利沿著可視喉鏡背部進(jìn)入咽部，可視喉鏡的顯示器上可以清晰看到聲門與光導(dǎo)纖維支氣管鏡鏡干的關(guān)系，增加了插管的目的性及準(zhǔn)確性，也是以上結(jié)果中插管耗時少及試探性插管次數(shù)少的最根本原因［11-12］。

心率及血壓是反映患者對插管應(yīng)激反應(yīng)的最佳指標(biāo)，由于兩組患者的插管均在全麻誘導(dǎo)后發(fā)生，且插管時給予丙泊酚泵注，故插管前兩組患者的HR、SBP及DBP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義。插管成功即刻及插管后1min，觀察組患者的HR、SBP及DBP水平均低于對照組患者，這與兩種輔助性插管工具聯(lián)合使用后試探性插管動作減少、聲門暴露徹底及氣管導(dǎo)管送入氣道的過程亦在直視下進(jìn)行相關(guān)，整個插管過程摒棄了不必要的損傷性操作，直接降低對患者的氣道及全身刺激，反應(yīng)在循環(huán)指標(biāo)上就是更為穩(wěn)定的心率及血壓水平。與應(yīng)激反應(yīng)相對應(yīng)的，順利且操作輕柔的插管過程將直接減少插管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，本研究研究結(jié)果顯示，觀察組患者的插管出血、牙齒脫落、咽部不適以及聲音嘶啞等插管并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者，更為直觀的體現(xiàn)了HC可視喉鏡聯(lián)合纖維光導(dǎo)支氣管鏡引導(dǎo)插管操作的優(yōu)越性［13-14］。

HC可視喉鏡聯(lián)合纖維光導(dǎo)支氣管鏡引導(dǎo)用于老年患者的全麻氣管插管可以提高插管可視化程度，減少不必要的插管損傷，同時降低插管應(yīng)激反應(yīng)。

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Clinical value of HC video laryngoscopes combined fiberoptic bronchoscope on elder patients with general anesthesia intubation/

HE Wei， LI Jian-qiao， YUAN Qing-hui， etal//
China Medical Equipment，2016，13（8）：63-66.

Objective： To analyze clinical value of HC video laryngoscopes combinedfiberoptic bronchoscope on elder patients with general anesthesia intubation. Methods： 118 elder patients who were received general anesthesia from September 2013 to September 2014 in our hospital were selected as research subjects. According to different way of intubation， all patients were divided into observation group （HC video laryngoscopes combinedfiberoptic bronchoscope）with 55 cases， control group （HC video laryngoscopes） with 63 cases， to compare the differences between two groups patients with intubated related indicators， hemodynamic related indicators and intubation complications. Results： The glottis exposure time and total intubation time in the observation group were shorter than that in the control group， and the number of intubation and intubation failure were less than the control group （t=6.294， t=9.724， t=5.284； P＜0.05）. The heart rate （HR） after intubation， SBP and DBP levels in the observation group were less than that in the control group （t=5.992， t=5.582， t=7.102； P＜0.05）. The rate of intubation complication of intubated bleeding， teeth loss， throat discomfort and hoarseness in the observation group were lower than that of the control group patients （x2=8.284，x2=5.938， x2=11.284， x2=9.624； P＜0.05）. Conclusion： HC video laryngoscopes combined fiberoptic bronchoscope may prompt success rates of anesthesia intubation in the elderly patients， decrease intubation injury， and can effectively reduce significant impact on blood flow dynamics of intubation stimulus.

General anesthesia； Intubation； HC video laryngoscopes； Fiberoptic bronchoscope

1672-8270（2016）08-0063-04 ［中圖分類號］R614.2

A

何偉，男，（1977- ），碩士， 副主任醫(yī)師。綿陽市中心醫(yī)院麻醉科，研究方向：麻醉藥理與血液循環(huán)。

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.08.019

①綿陽市中心醫(yī)院麻醉科 四川 綿陽 621000

②綿陽市中心醫(yī)院病理科 四川 綿陽 621000

yqhmianyang@163.com

2016-02-28