楊立強(qiáng)　倪家驤▲　宗銀東　曹國慶　賴光輝　郭玉娜.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科，北京　00053；.華北石油管理局總醫(yī)院麻醉科，河北任丘　06550

PBL教學(xué)法在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

楊立強(qiáng)1倪家驤1▲宗銀東2曹國慶1賴光輝1郭玉娜1
1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科，北京100053；2.華北石油管理局總醫(yī)院麻醉科，河北任丘062550

目的 探討以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法選擇2013年2月～2015年2月到首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)相關(guān)科室進(jìn)修的醫(yī)師60名作為研究對象，隨機(jī)分為兩組，試驗組采用PBL教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法，以結(jié)業(yè)時的成績?yōu)橹饕u價指標(biāo)，以進(jìn)修醫(yī)生對教學(xué)法的滿意度及自我評估為次要評價指標(biāo)評價教學(xué)效果。結(jié)果 試驗組成績明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組滿意度明顯高于對照組（P＜0.05）。兩組間自我評價結(jié)果比較，試驗組在發(fā)現(xiàn)問題能力、資料檢索能力、團(tuán)隊協(xié)作能力方面顯著提升的比例明顯高于對照組（P＜0.05），在溝通表達(dá)能力、分析及解決問題能力方面兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論P(yáng)BL教學(xué)法較LBL教學(xué)法更利于提高成績，易于被進(jìn)修醫(yī)生所接受，值得在老年醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中推廣。

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法；老年醫(yī)學(xué)；應(yīng)用

［Abstract］Objective To explore the effect of problem based learning（PBL）method applied in teaching geriatric medicine.Methods 60 advanced training physicians studied in Department of Geriatric Medicine，Xuanwu Hospital，Capital Medical University from February 2013 to February 2015 were included.They were randomly divided into two groups，each group had 30 subjects.Physicians in the experimental group were received PBL teaching method，while physicians in the control group were received traditional learn-based learning（LBL）teaching method.The final exam scores were used as the main observation parameter，the degree of satisfaction and self-assessment were also recorded as the secondary parameters for teaching efficiency evaluation.Results Scores of physicians in the experimental group were remarkable higher than that in the control group（P＜0.05）.The degree of satisfaction in the experimental group was higher than that in the control group（P＜0.05）.Physicians in the experimental group got much more improvement in aspects of abilities of discovering problems，data retrieval and team working than those in the control group（P＜0.05）.However，in aspects of communication skills and problem solving，the two groups had no statistical differences（P＞0.05）.Conclusion Compared with LBL method，the PBL method is more acceptable and more efficiency in improving advanced training physicians′examination results，which is recommended in geriatric medicine teaching.

［Key words］PBL teaching method；Geriatric medicine；Application

早在20世紀(jì)初，美國醫(yī)學(xué)界及教育界發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)相關(guān)知識不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)生負(fù)擔(dān)大大加重，很容易在死記硬背中忽視實踐能力和獨立思考能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)教育中偏向和危機(jī)逐漸顯現(xiàn)。20世紀(jì)60年代，加拿大麥克瑪斯特大學(xué)為了把基礎(chǔ)科學(xué)和臨床問題合并，并在教學(xué)中給學(xué)生提供提問和參與討論的機(jī)會，在醫(yī)學(xué)生中開設(shè)了能靈活反映衛(wèi)生保健需求變化所涉及問題的課程。該課程在1969年首先由神經(jīng)病學(xué)教授Barrows報道，并將該授課方法命名為以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法 （problem-based Learning，PBL），成為醫(yī)學(xué)教育史上的一座里程碑［1］。據(jù)WHO報告，目前PBL教學(xué)法已成為世界流行的教學(xué)方法，全世界大約有1700所醫(yī)學(xué)院采用了PBL教學(xué)法，這個數(shù)字目前還在增加［2］。它是一種以激發(fā)學(xué)員積極性、提高其主動學(xué)習(xí)能力為特征的教學(xué)法，主要流程為先提出問題，學(xué)員在課前收集相關(guān)學(xué)習(xí)資料，并就問題組織小組討論，最后達(dá)成一致結(jié)論［1］。

PBL教學(xué)法更注重培養(yǎng)學(xué)員自我學(xué)習(xí)的能力，通過提出問題、解決問題來提高知識及技能［3］。國外眾多實踐證實PBL教學(xué)法是克服傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育弊端，促進(jìn)學(xué)生積極、自主參與學(xué)習(xí)的有效方法，對于醫(yī)學(xué)教育改革具有積極作用。我國引入PBL教學(xué)法已近30年，越來越多的醫(yī)學(xué)院校都開始應(yīng)用此方法，但大多局限于以本科在校學(xué)生為對象。筆者認(rèn)為相對于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識相對薄弱的在校學(xué)生，參加繼續(xù)教育的進(jìn)修醫(yī)生群體已經(jīng)有了相對充實的知識儲備，更欠缺的是靈活運用知識解決實際臨床問題的能力，因此這一群體可能更適合接受PBL教學(xué)。

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的北京市老年醫(yī)學(xué)研究中心，由疼痛科和神經(jīng)內(nèi)科作為主要組成科室，除進(jìn)行老年病研究之外，還承擔(dān)北京及周邊地區(qū)老年病的臨床診療及教學(xué)工作。老年醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，與多個學(xué)科存在交叉，且涉及諸多臨床專業(yè)知識，需要理論和實踐的高度結(jié)合。由于學(xué)科發(fā)展需要，中心每年會招收兩期進(jìn)修醫(yī)生，以往針對進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行的教學(xué)實踐中發(fā)現(xiàn)，為期半年至一年的學(xué)習(xí)很難使進(jìn)修醫(yī)生掌握老年醫(yī)學(xué)科要求的所有內(nèi)容，醫(yī)生的滿意度較低。傳統(tǒng)教學(xué)模式已經(jīng)難以適應(yīng)這種大容量、多層次、更新快的新學(xué)科知識體系，教學(xué)模式改革勢在必行。筆者認(rèn)為，在保證掌握學(xué)科基礎(chǔ)知識和基本內(nèi)容的前提下，應(yīng)著重培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生獨立思考，自主學(xué)習(xí)的能力，使他們進(jìn)修結(jié)束后仍能對自己老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的知識進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。為此，本研究采用PBL教學(xué)法，研究其能否通過調(diào)動進(jìn)修醫(yī)生的積極性，在短暫進(jìn)修期內(nèi)提高成績，并使進(jìn)修醫(yī)生掌握自主學(xué)習(xí)的技能。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究為平行分組對照研究，選擇2013年2月～2015年2月在我院進(jìn)修老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)生為研究對象，共60名。所有進(jìn)修醫(yī)生均為半年期，且進(jìn)修開始前即采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗組及對照組，每組30名，其中，男48名，女12名，年齡（37.5± 7.5）歲。兩組進(jìn)修醫(yī)生在年齡、性別比例、學(xué)歷、從業(yè)時間等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組進(jìn)修醫(yī)生一般情況比較（）

表1　兩組進(jìn)修醫(yī)生一般情況比較（）

組別　性別（男/女，名）年齡（歲）學(xué)歷（名）大專　本科　研究生從業(yè)時間（年）試驗組（n=30）對照組（n=30）27/3 21/9 38.4±6.9 35.9±7.7 67 17 20 73 12.6±11.6 14.4±12.7

1.2方法

1.2.1試驗組采用PBL教學(xué)法，將進(jìn)修醫(yī)生分為5個小組，每組6人，將其中一個選定為組長，主要負(fù)責(zé)小組的學(xué)習(xí)及討論工作［4］。在每天的查房過程中由帶教老師提出問題，進(jìn)修醫(yī)生借助醫(yī)學(xué)書籍、搜索引擎、醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫等途徑進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識的查詢，由帶教老師對文獻(xiàn)檢索技巧進(jìn)行指導(dǎo)及培訓(xùn)。帶教老師應(yīng)保證所討論的問題或提供的教學(xué)資料能夠涵蓋教學(xué)大綱所有重點內(nèi)容。次日由組長組織全組成員進(jìn)行討論，并形成討論結(jié)果，在此期間進(jìn)修醫(yī)生可根據(jù)討論內(nèi)容發(fā)表自己的觀點，并提出新的問題，留待下次討論時解決，最后由帶教老師進(jìn)行討論總結(jié)［5-6］。

1.2.2對照組采用傳統(tǒng) LBL教學(xué)法 （Learn-based learning），即老師帶教講授的方法。進(jìn)修醫(yī)生主要通過預(yù)習(xí)、聽講、課后復(fù)習(xí)的方式學(xué)習(xí)知識，帶教老師或進(jìn)修醫(yī)生的提問只做現(xiàn)場解答，不要求醫(yī)生就問題查找資料或組織討論。

1.3教學(xué)效果評價

1.3.1客觀成績主要通過考試的方式進(jìn)行評價，考試內(nèi)容主要涉及三個方面，包括基礎(chǔ)理論知識、操作技能、專業(yè)相關(guān)知識，共100分，試驗組及對照組采用相同的考試內(nèi)容、考試地點及考試方式。

1.3.2問卷調(diào)查采用自填式調(diào)查問卷，內(nèi)容包括:①進(jìn)修醫(yī)生對課程的總體滿意度（0～10分，其中0分代表非常不滿意，10分代表非常滿意）［7-8］；②醫(yī)生對學(xué)習(xí)效果的自我評價，分別為發(fā)現(xiàn)問題能力、資料檢索能力、團(tuán)隊協(xié)作能力、溝通表達(dá)能力、分析及解決問題能力［9］。問卷中每個維度包含4個選項，分別是:提升很大、提升一般、提升較小和沒有提升，醫(yī)生根據(jù)自身自進(jìn)修前后的實際變化進(jìn)行選擇。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組客觀考試成績比較

兩組結(jié)業(yè)考試客觀成績對比，試驗組進(jìn)修醫(yī)生的綜合成績明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2兩組滿意度比較

試驗組對教學(xué)的總體滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組客觀成績及總體滿意度比較（）

表2　兩組客觀成績及總體滿意度比較（）

組別　客觀成績　總體滿意度試驗組（n=30）對照組（n=30）t值　P 值88.3±5.6 76.5±4.4 9.08 ＜0.05 8.4±1.7 7.1±2.6 2.13 ＜0.05

2.3兩組自我評價情況

試驗組進(jìn)修醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)問題能力、資料檢索能力、團(tuán)隊協(xié)作能力方面顯著提升的比例明顯高于對照組（P＜0.05），在溝通表達(dá)能力、分析及解決問題能力方面兩組評價結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3　兩組對學(xué)習(xí)效果的自我評價比較［n（%）］

3　討論

PBL教學(xué)法是以學(xué)習(xí)者為中心的教學(xué)習(xí)與問題相結(jié)合，讓學(xué)習(xí)者通過合作解決問題的方式來學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識，從而養(yǎng)成自學(xué)的習(xí)慣及提高自身解決問題的能力［10］。PBL模式的關(guān)鍵要素包括:作為導(dǎo)向的問題、團(tuán)隊合作與自主學(xué)習(xí)、教師指導(dǎo)、自我評價與小組評價。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以問題解決為中心、多種學(xué)習(xí)途徑相整合，同時它強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)小組之間的合作，并強(qiáng)調(diào)對新知識的探索等［11］。PBL教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問題對學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性。相比較而言傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的問題主要體現(xiàn)在以下三點:①教學(xué)偏理論，書本知識陳舊，傳統(tǒng)的教學(xué)方式以講授為主；②與實踐結(jié)合不緊密，學(xué)生動手操作能力弱；③學(xué)生積極性被抑制［12］，不利于創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。而在PBL教學(xué)模式中，知識是解決問題的工具和手段，因具體問題不同而產(chǎn)生變異，通過此種方式提高分析及解決問題的能力，在解決問題的過程中同時也是自主學(xué)習(xí)的過程［13］，其特點主要為:①學(xué)生思維不受限制，主動性增強(qiáng)；②團(tuán)隊合作能力、互動交流能力得以培養(yǎng)；③學(xué)會了掌握問題、解決問題的能力［14］。

本研究的目的是通過兩種教學(xué)方法在老年醫(yī)學(xué)的實施來了解PBL教學(xué)法的優(yōu)劣，結(jié)果提示采用PBL教學(xué)方法的進(jìn)修醫(yī)生其結(jié)業(yè)考試成績明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)方法組，說明PBL教學(xué)方法能夠保證進(jìn)修醫(yī)生基礎(chǔ)理論知識和技能的掌握，并未因為在查閱資料、組織討論等環(huán)節(jié)耗費時間精力而影響對于概念性內(nèi)容的記憶［15］。反而，由于將臨床問題的引入，使醫(yī)生能夠?qū)⒗碚撆c問題實踐更加緊密的結(jié)合，加深了對知識的理解，更有利于對知識的記憶。但是由于對進(jìn)修生的繼續(xù)教育遵循著既定的教學(xué)大綱，受到教學(xué)時間的限制，有時帶教老師為了完成計劃，即便在施行PBL教學(xué)法時，也不得不輔以LBL教學(xué)，這或多或少會影響到PBL教學(xué)的效果。這同時也暴露出PBL教學(xué)法雖然理念廣為人知，其優(yōu)點也被廣為接受，但缺乏為其量身定制的教學(xué)大綱，以致某些情況下流于形式的教育現(xiàn)狀。目前國際上普遍提倡讓學(xué)生參與教學(xué)計劃的擬定，讓學(xué)生控制教學(xué)進(jìn)度，進(jìn)一步加強(qiáng)了學(xué)生在教學(xué)工作中的主體地位，弱化了教師這一角色，但實際上是對教師引導(dǎo)、啟發(fā)的能力提出了更高的要求。

在對教學(xué)的總體滿意度方面，本研究顯示PBL教學(xué)法優(yōu)于傳統(tǒng)LBL教學(xué)法。但本研究中兩組進(jìn)修醫(yī)生都只接受了一種教學(xué)法，無法對這兩種方法進(jìn)行直接比較，而且這兩種方法滿意度評分均較高，平均相差1分，在教學(xué)評價中實際意義不大。王迎松等［10］的研究表明這兩種方法各具優(yōu)勢，所適用的群體有所差異。與PBL教學(xué)法相比，LBL教學(xué)法可減少學(xué)生對不相關(guān)問題的聚焦，還可縮短學(xué)生在課外所花的時間，為學(xué)生提供了大量運用臨床技能的機(jī)會，比較受講求效率的學(xué)生歡迎。那些不滿意PBL教學(xué)法的進(jìn)修醫(yī)生大多并非反對這種方法，而是因該方法減少了他們學(xué)習(xí)的有效時間，尤其在檢索效率不高或討論沒有明確終點時。因此，PBL教學(xué)法更適用于長學(xué)制，而并不適用于短期“填鴨”式教育。

在針對教學(xué)效果的自我評估中，大部分進(jìn)修醫(yī)生反映在發(fā)現(xiàn)問題能力、資料檢索能力和團(tuán)隊協(xié)作能力方面有較大的提高。PBL教學(xué)法對比LBL教學(xué)法最大的優(yōu)勢在于它是以問題為基礎(chǔ)來組織學(xué)生學(xué)習(xí)，問題成為學(xué)生學(xué)習(xí)的動力和培養(yǎng)綜合思考能力的材料［16］。在教學(xué)初期發(fā)現(xiàn)進(jìn)修醫(yī)生在教學(xué)查房過程中很少基于患者病情提出臨床問題，主要依靠帶教老師進(jìn)行引導(dǎo)。但是隨著PBL教學(xué)的進(jìn)行，進(jìn)修醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題、提出問題的意識不斷增強(qiáng)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心的教學(xué)過程，最大限度的發(fā)揮了學(xué)生的能動性和創(chuàng)造性。課程結(jié)束后，接受PBL教學(xué)法的進(jìn)修醫(yī)生有70%認(rèn)為資料檢索能力獲得極大提高。在當(dāng)代以循證醫(yī)學(xué)為主體思想的醫(yī)療體系中，獲取臨床證據(jù)是每個醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具備的基本技能，以提出問題、解決問題為核心思路的PBL教學(xué)法能夠極大增強(qiáng)學(xué)生的檢索意識，訓(xùn)練學(xué)生的檢索技能，更加符合循證醫(yī)學(xué)的要求［17-18］。

本研究也發(fā)現(xiàn)在教學(xué)過程中，現(xiàn)階段施行PBL教學(xué)方法時遇到的一些困難，如缺乏經(jīng)驗豐富教師團(tuán)隊、缺乏統(tǒng)一的PBL教學(xué)配套教材、部分進(jìn)修醫(yī)生無法完全融入該教學(xué)模式等。雖然PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為教與學(xué)的主體，但是教師在引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、指導(dǎo)學(xué)生資料檢索方法、訓(xùn)練學(xué)生團(tuán)結(jié)協(xié)作能力方面起到重要作用，這也對教師的自身素質(zhì)和教學(xué)經(jīng)驗提出了很高要求［19］。在筆者的教學(xué)團(tuán)隊中，只有3名年輕教師接受過PBL教學(xué)法的訓(xùn)練，帶教經(jīng)驗不足，這必然會影響PBL教學(xué)的施行效果。PBL教學(xué)耗時較多，則更需要與之相配套的各專業(yè)教材，能更好地控制教學(xué)進(jìn)度及教學(xué)范圍［20］?；蛟S針對教學(xué)內(nèi)容靈活制訂LBL或PBL教學(xué)模式，二者相輔相成，才能更加適應(yīng)老年醫(yī)學(xué)內(nèi)容廣泛、復(fù)雜多樣的學(xué)科特點。本次教學(xué)試驗的對象是進(jìn)修醫(yī)生群體，他們大多經(jīng)過長期傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的訓(xùn)練，很難在短期轉(zhuǎn)變思想［21-23］，融入進(jìn)主動學(xué)習(xí)的氛圍中，因此部分醫(yī)生臨床討論的積極性不高。但即使存在上述相關(guān)問題，本研究中仍取得了滿意的效果，證實PBL是一種非常好的教學(xué)方法，經(jīng)過繼續(xù)完善相信可以達(dá)到更好的教學(xué)效果，值得在老年醫(yī)學(xué)或其他學(xué)科的繼續(xù)教育中進(jìn)一步推廣。

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Application of PBL method in geriatric medicine teaching

YANG Liqiang1NI Jiaxiang1▲ZONG Yindong2CAO Guoqing1LAI Guanghui1GUO Yu′na1
1.Department of Pain Medicine，Xuanwu Hospital，Capital Medical University，Beijing100053；2.Department of Anesthesiology，General Hospital of Huabei Petroleum Administration Bureau，Hebei Province，Renqiu062550，China

G643

A

1674-4721（2016）08（a）-0137-04

2016-05-03本文編輯:程銘）

北京市醫(yī)院管理局臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展專項經(jīng)費資肋項目（ZYLX201507）。