馮愛東　楊淑嶺　李榮香

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·護(hù)理研究·

中醫(yī)情志理論對恢復(fù)期重型破傷風(fēng)患者靜脈留置針的護(hù)理效果觀察

馮愛東楊淑嶺李榮香

目的評價中醫(yī)情志護(hù)理恢復(fù)期重型破傷風(fēng)患者靜脈留置針留置時間作用效果。方法48例恢復(fù)期重型破傷風(fēng)患者隨機(jī)分為對照組與試驗組，每組24例。對照組給予靜脈留置針常規(guī)護(hù)理，試驗組由專人進(jìn)行中醫(yī)情志護(hù)理指導(dǎo)，對兩組患者靜脈留置針留置時間進(jìn)行對比。結(jié)果試驗組與對照組患者留置針的平均留置時間分別為(73.2±20.3)和(57.0±19.1)小時。留置后出現(xiàn)不良反應(yīng)分別為：對照組靜脈炎發(fā)生率75.00%、液體外滲70.83%、導(dǎo)管脫出41.67%、皮膚損傷發(fā)生率3.75%；試驗組依次為16.67%、20.83%、4.17%、4.17%。一次穿刺成功率及其他相關(guān)因素比較結(jié)果分別為：對照組反復(fù)穿刺率66.67%，液體量1 085.25±200.75，高滲藥物使用率41.67%；試驗組依次為3.75%、1 498.52±204.48、33.33%。健康教育知識掌握情況比較分別為：對照組功能鍛煉25.00%、導(dǎo)管維護(hù)29.17%、沐浴方法 20.83%、攜帶血管通路禁止做的活動54.17%；試驗組依次為62.50%、70.83%、33.33%、4.17%。P<0.005，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論中醫(yī)情志護(hù)理指導(dǎo)對延長恢復(fù)期重型破傷風(fēng)患者靜脈留置針留置時間有科學(xué)的指導(dǎo)作用。

中醫(yī)情志理論；重型破傷風(fēng)；恢復(fù)期；靜脈留置針；護(hù)理

《太平圣惠方》中記載:“身體強(qiáng)直,口噤不能開,四肢顫抖,骨體疼痛,面目歪斜,此皆損傷之處中于風(fēng)邪,故名破傷風(fēng)”，現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為破傷風(fēng)發(fā)病原理是人體創(chuàng)傷后，氣血虧虛，瘡口不潔，腠理不固，感染風(fēng)邪,由表入里,風(fēng)邪乘虛侵襲經(jīng)絡(luò)肌腠，漸傳入里而郁閉經(jīng)脈，失于調(diào)治，致使?fàn)I衛(wèi)不得宣通，郁久化熱，耗傷陰液，肝血不足不能滋養(yǎng)筋脈而發(fā)病[1]，因此治療以平肝熄風(fēng)，祛風(fēng)疏表，解毒鎮(zhèn)痙為原則。西醫(yī)認(rèn)為破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口并在傷口內(nèi)繁殖和產(chǎn)生外毒素所引起的一種急性特異性感染，臨床上以患者全身或局部肌肉持續(xù)性痙攣和陣發(fā)性抽搐為主。破傷風(fēng)桿菌是一種革蘭染色陽性的厭氧性芽孢桿菌，廣泛存在于泥土和人畜糞便中，通過皮膚或黏膜的傷口侵入人體，并在缺氧的傷口局部生長繁殖，產(chǎn)生兩種外毒素，一種是痙攣毒素，對神經(jīng)有特殊親和力，作用于脊髓前角細(xì)胞或神經(jīng)肌肉終板，而引起特征性的全身橫紋肌持續(xù)性收縮或陣發(fā)性痙攣，另一種是溶血毒素，可引起局部組織壞死和心肌損害[2]。破傷風(fēng)患者由于其發(fā)作時四肢抽搐、大汗淋漓等特點(diǎn)[3]，導(dǎo)致靜脈炎、液體外滲、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥發(fā)生率較高，使靜脈留置針留置時間普遍縮短。由于靜脈留置針具有保護(hù)血管、減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦、提高護(hù)士工作效率等諸多優(yōu)點(diǎn)[4]，其已被廣泛應(yīng)用于臨床。本項目對恢復(fù)期重型破傷風(fēng)患者在使用靜脈留置針過程中運(yùn)用中醫(yī)情志護(hù)理的效果進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)情志護(hù)理能夠延長靜脈留置針平均留置時間，有效提高患者對健康教育內(nèi)容掌握率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2010年1月至2015年7月在石家莊市第五醫(yī)院住院的重癥破傷風(fēng)恢復(fù)期患者48例，所有患者均來自農(nóng)村。使用抽簽法將患者隨機(jī)分為試驗組和對照組，每組24例。試驗組中，男16例，年齡(42.6±4.7)歲；女8例，年齡(36.8±3.6)歲。對照組中，男17例，年齡(39.5±5.6)歲；女7例，年齡(42.3±2.4)歲。每位患者分別選取雙側(cè)前臂兩個穿刺部位進(jìn)行穿刺，觀察每位患者2個留置針的使用情況。兩組間性別、年齡、穿刺部位等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　患者一般資料比較　n=24

1.2護(hù)理方法對照組給予常規(guī)護(hù)理，試驗組除對患者實施靜脈留置針常規(guī)護(hù)理外，另由護(hù)理人員給予中醫(yī)情志護(hù)理指導(dǎo)。穿刺前，保持室內(nèi)安靜，護(hù)理人員真誠地向患者做健康宣教，用通俗易懂的語言取得患者的信任，減少患者恐懼心理，鼓勵其增強(qiáng)信心。穿刺前告知患者破傷風(fēng)可能導(dǎo)致靜脈炎、液體外滲、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥，用繪圖方式詳細(xì)講解靜脈穿刺的方法、靜脈留置針的目的、意義、優(yōu)點(diǎn)、必要性及費(fèi)用，減輕其心理負(fù)擔(dān)，使其完全接受此項操作。穿刺時轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解其緊張情緒，掌握好操作要領(lǐng)，使刺激減少到最低限度。穿刺成功后告知患者操作已完畢，針芯已拔出，血管內(nèi)留置的是由生物性材料制成的軟管[5]，可在血管內(nèi)保留3～4 d，最長不超過7 d。留置針固定完畢后給患者發(fā)放科室自制的靜脈留置針宣傳彩頁，內(nèi)容包括穿刺及維護(hù)靜脈留置針流程、留置期間注意事項、留置針并發(fā)癥的臨床癥狀及預(yù)防措施，并配以相對應(yīng)的圖片以利于患者理解。每日由責(zé)任護(hù)士評估患者及家屬對留置針知識的掌握情況，根據(jù)宣傳彩頁對患者進(jìn)行健康宣教，對患者提出的問題進(jìn)行針對性解答，指導(dǎo)及督促患者在留置針留置期間注意保持穿刺處干燥、抬高留置側(cè)肢體、避免留置側(cè)肢體下垂、定時握拳松拳鍛煉等注意事項。告知患者如發(fā)現(xiàn)留置針有回血現(xiàn)象應(yīng)及時通知護(hù)士，給予沖管護(hù)理。加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)患者出汗造成貼膜卷邊污染、針眼處出血時及時更換貼膜；發(fā)現(xiàn)穿刺處紅腫、硬結(jié)、疼痛時及時拔除留置針，并給予醫(yī)院自制中藥敷貼片貼敷或硫酸鎂濕熱敷。

1.3觀察指標(biāo)(1)留置針留置時間、用藥液體量以及患者肢體活動度等方面之間的差異；(2)根據(jù)患者穿刺部位出現(xiàn)靜脈炎、液體外滲、導(dǎo)管脫出、皮膚損傷等不良反應(yīng)進(jìn)行比較；(3)一次穿刺成功率及其相關(guān)因素進(jìn)行比較;(4)使用留置針后，從進(jìn)行功能鍛煉、導(dǎo)管維護(hù)知識、沐浴方法、攜帶留置針禁止做的活動掌握準(zhǔn)確率[6]四方面內(nèi)容。患者80%以上內(nèi)容回答正確，即判斷為健康教育知識掌握準(zhǔn)確。根據(jù)患者病情、穿刺部位情況、醫(yī)囑情況、留置時間、并發(fā)癥等因素評估后，出現(xiàn)異常盡早拔出[7]。

1.4靜脈留置針的拔除指征為(1)靜脈炎按照美國靜脈輸液治療學(xué)會(INS)靜脈炎評價標(biāo)準(zhǔn)[8]執(zhí)行。(2)液體滲出，評價以滲出評價標(biāo)準(zhǔn)[9]為準(zhǔn)。(3)液體滴速減慢或?qū)Ч芏氯?4)導(dǎo)管脫出。(5)留置時間72～96 h；如出現(xiàn)上述任何情況之一，即刻拔除靜脈留置針，重新穿刺。

2　結(jié)果

2.12組患者平均留置時間比較對照組留置時間短于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.22組患者實施留置針留置后出現(xiàn)靜脈炎、液體外滲、導(dǎo)管脫出、皮膚損傷等不良反應(yīng)情況結(jié)果比較對照組靜脈炎、液體外滲、導(dǎo)管脫出、皮膚損傷發(fā)生率高于試驗組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

組別平均留置時間t值P值對照組57.0±19.1-4.03<0.05試驗組73.2±20.3

表3　2組患者等不良反應(yīng)情況比較　n=24,例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.32組患者一次穿刺成功率及其他相關(guān)因素比較對照組反復(fù)穿刺率，液體量，高滲藥物使用率與試驗組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4　2組患者留置針一次穿刺成功率及其相關(guān)因素比較　n=24

注：與對照組比較，*P<0.05

2.4患者健康教育知識掌握情況比較對照組功能鍛煉、導(dǎo)管維護(hù)、沐浴方法、攜帶血管通路禁止做的活動與試驗組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表5　2組患者滿意度結(jié)果比較　n=24,例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3　討論

破傷風(fēng)[10]是由于破傷風(fēng)桿菌自人體外傷傷口侵入，并快速生長繁殖導(dǎo)致的急性特異性感染，病死率高達(dá)30%。趙紅燕等[11]指出，重型破傷風(fēng)病死率高達(dá)70%。

張倩倩等[12，13]研究證明，靜脈留置針留置時間受血管、藥物、操作等諸多因素的影響，但護(hù)理因素也是關(guān)鍵因素之一。由于患者對使用高滲藥物藥理知識缺乏，導(dǎo)致其對靜脈內(nèi)膜損傷程度不同；高齡患者血管脆、彈性差，護(hù)士操作技術(shù)程度如反復(fù)穿刺均會損傷血管壁；留置針留置時間過長、未及時清潔處理穿刺部位，加之液量增多、速度增加時，血管側(cè)壁壓力增高；患者自身因素如嬰幼兒[14]等因素均導(dǎo)致發(fā)生靜脈炎的幾率增加。而增加護(hù)理人員的基礎(chǔ)知識掌握程度，加強(qiáng)對穿刺部位的選擇、技術(shù)訓(xùn)練、血管的選擇，針對所用藥物選擇血管、加強(qiáng)巡視觀察等，避免靜脈炎的發(fā)生。護(hù)理人員在留置針留置期間加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，及時巡視，加強(qiáng)觀察，早發(fā)現(xiàn)早處理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有效提高套管針的使用成功[15-17]。本文中試驗組與對照組相比，靜脈炎、液體外滲、導(dǎo)管脫出、皮膚損傷發(fā)生率分別降低58.33%、50.00%、37.50%、33.33%。試驗組與對照組相比，護(hù)理人員穿刺成功率降低62.92%，高滲藥物使用后不良反應(yīng)發(fā)生率降低8.34%，總液體量(413.27±3.73)ml/d。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，此時系統(tǒng)化、專業(yè)化的健康指導(dǎo)在患者留置針護(hù)理中的重要作用。

中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理指導(dǎo)的方法符合情志護(hù)理的理念。中醫(yī)歷來十分重視情志致病和對疾病的影響，如《素問·湯液醪醴論》中說：“精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈”?！夺t(yī)宗必讀》強(qiáng)調(diào)：“境緣不偶，營救未遂，深情牽掛，良藥難醫(yī)”。故歷代醫(yī)家主張：“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身”。情志護(hù)理，主要是通過護(hù)理人員的語言、表情、姿勢、態(tài)度、行為及氣質(zhì)等來影響和改善病人的情緒，解除其顧慮和煩惱，從而增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的意志和信心，減輕或消除引起患者痛苦的各種不良的情緒和行為，以及由此產(chǎn)生的種種軀體癥狀，使患者能在最佳心理狀態(tài)下接受治療和護(hù)理，達(dá)到早期康復(fù)的目的[18]。

套管針是靜脈留置針的別稱[19,20]，是指留置針外套管穿刺入靜脈后拔出針芯，將外置軟管留置在靜脈內(nèi)完成輸液的方法。其是頭皮針的換代產(chǎn)品，既減輕了護(hù)士的工作量，使管路隨時暢通，且便于急救，深受臨床護(hù)理人員的歡迎。 目前臨床上針對如何延長靜脈留置針留置時間的研究較多，但是如果不能提高患者的依從性，得不到患者的有效配合，留置針并發(fā)癥的發(fā)生率依然居高不下，常有發(fā)怒、恐懼、緊張、苦悶、悲哀等不良情緒。除自己的語言、態(tài)度外，還應(yīng)重視病室環(huán)境及患者周圍的人和事，全面進(jìn)行照顧[21]。破傷風(fēng)患者即使輕微的刺激也可引起強(qiáng)烈的痙攣及抽搐，再加上不良情緒的影響，留置針的留置時間有可能大大縮短，達(dá)不到預(yù)期的效果。此外，破傷風(fēng)患者多數(shù)來自于農(nóng)村，對留置針使用知識的知曉度差，理解能力低，因此，結(jié)合中醫(yī)情志護(hù)理的心理疏導(dǎo)性、安慰性語言及文字、圖片等方式為患者提供通俗易懂、輕松愉悅、有針對性的系統(tǒng)性健康教育非常重要。表2.1結(jié)果顯示，試驗組平均留置時間為(73.2 ± 20.3) h，對照組平均留置時間(57.0±19.1) h，試驗組平均留置時間明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且表2.2顯示，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，從表2.4中，試驗組較對照組而言，功能鍛煉掌握程度提高37.50%、導(dǎo)管維護(hù)知識掌握程度提高41.66%、沐浴方法掌握程度提高12.5%，攜帶留置針禁止做的活動知識掌握程度提高50.00%。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，通過應(yīng)用中醫(yī)情志疏導(dǎo)安慰護(hù)理，并與發(fā)放宣傳彩頁等方式方法相結(jié)合，能使患者健康教育知識掌握情況明顯提高，能有效消除患者的心理負(fù)擔(dān)和緊張感，增強(qiáng)其對留置針維護(hù)的依從性，從而明顯預(yù)防導(dǎo)管堵塞、液體滲漏等并發(fā)癥，顯著延長靜脈留置針平均留置時間，減少患者反復(fù)穿刺的痛苦，降低患者醫(yī)療費(fèi)用，更好的提高護(hù)士工作效率，提高護(hù)理效果。值得在臨床護(hù)理工作中進(jìn)一步推廣。

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