劉　濤，丁漢琳，李明強(qiáng)

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納美芬對(duì)新生兒重度窒息復(fù)蘇效果的影響

劉濤，丁漢琳*，李明強(qiáng)

目的探討納美芬對(duì)新生兒重度窒息復(fù)蘇效果的影響。方法選擇2013年6月至2014年12月，手術(shù)室剖宮產(chǎn)產(chǎn)出后1 min(T0)診斷為重度窒息的新生兒46例，隨機(jī)分為2組，每組23例。同樣的急救復(fù)蘇流程后，觀(guān)察組給予納美芬治療，對(duì)照組給予等量生理鹽水，兩組分別于首次用藥后5 min(T1)、15 min(T2)和30 min(T3)行Apgar評(píng)分，記錄需輔助正壓通氣的例數(shù)和用時(shí)，觀(guān)察用藥3 d內(nèi)的病情變化。結(jié)果兩組Apgar評(píng)分在T1～T3時(shí)均高于T0(P<0.01)，觀(guān)察組在T1～T3時(shí)高于對(duì)照組(P<0.05)；觀(guān)察組需輔助正壓通氣用時(shí)較對(duì)照組縮短(P<0.05)；治療3 d內(nèi)，觀(guān)察組原始反射異常和肌張力降低發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組驚厥和死亡發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論納美芬對(duì)新生兒重度窒息復(fù)蘇的近期效果確切，呼吸恢復(fù)快，在某種程度上可以減輕腦缺氧損傷而改善預(yù)后。

納美芬；新生兒重度窒息；復(fù)蘇；Apgar評(píng)分

0　引言

新生兒窒息是指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后各種病因使新生兒不能建立正常呼吸，引起缺氧并導(dǎo)致全身多臟器損害，尤以腦損傷多見(jiàn)，而重度窒息是圍生期新生兒致殘和死亡的主要原因之一[1]，必須積極搶救和早期正確治療，以降低新生兒死亡率及預(yù)防遠(yuǎn)期后遺癥。納洛酮能有效興奮呼吸中樞[2]，早期應(yīng)用在新生兒重度窒息搶救中具有確切的療效[3]。而納美芬作為更新型的阿片類(lèi)受體拮抗劑，臨床上常用于替代納洛酮輔助休克的治療及外科手術(shù)后麻醉的催醒，目前該藥在成人危重病如呼吸衰竭和早產(chǎn)兒呼吸暫停的搶救中已取得不錯(cuò)的療效[4-5]，但對(duì)剖宮產(chǎn)后新生兒窒息應(yīng)用較為少見(jiàn)，本研究通過(guò)觀(guān)察納美芬對(duì)新生兒重度窒息復(fù)蘇后的近期治療效果，以期為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2013年6月至2014年12月46例手術(shù)室內(nèi)剖宮產(chǎn)產(chǎn)出后1 min診斷為重度窒息的新生兒，排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除引起低Apgar評(píng)分的病因，如呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形，神經(jīng)肌肉疾患，胎兒失血性休克，胎兒水腫，產(chǎn)婦產(chǎn)程中使用大量麻醉鎮(zhèn)痛藥或硫酸鎂引起胎兒被動(dòng)藥物中毒等，可能伴有窒息高危因素；②出生時(shí)有嚴(yán)重呼吸抑制，至生后1 min仍不能建立有效自主呼吸且Apgar評(píng)分1～3分(至少能聽(tīng)到心音)；③臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H<7.15。本研究所有患兒家屬術(shù)前簽署知情同意書(shū)，并且獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒隨機(jī)分為2組，每組23例，觀(guān)察組男10例，女13例，胎齡30～42周,平均(34.5±3.9)周,出生體重1 450～3 800 g,平均(2 300±1 250)g，出生后1 min Apgar評(píng)分1～3分，平均(2.1±0.8)分；對(duì)照組男11例，女12例，胎齡31～43周，平均(35.2±4.1)周，出生體重1 500～3 740 g，平均(2 380±1 220)g，出生后1 min Apgar評(píng)分1～3分，平均(2.0±0.9)分。兩組患兒性別比、胎齡、體重和病情初始狀況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2急救用藥方法新生兒出生后數(shù)秒內(nèi)先簡(jiǎn)單評(píng)估是否為：①非足月兒；②羊水不清；③無(wú)哭聲或呼吸；④肌張力減退。有1項(xiàng)即快速初步復(fù)蘇，包括：保暖、保持頭部輕度伸仰、清理呼吸道、擦干全身和刺激2次，如聽(tīng)診無(wú)呼吸或?yàn)槌槠鼧雍粑穆?100次/min或持續(xù)中心性紫紺，則迅速給予Apgar評(píng)分(出生后1 min)，1～3分為重度窒息，直接氣管插管純氧正壓通氣，同時(shí)，如心率<60次/min，則同時(shí)胸外按壓，在30 s的輔助通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)<60次/min時(shí)可使用腎上腺素，即經(jīng)臍靜脈給予1∶10 000腎上腺素0.1 mL/kg，必要時(shí)3～5 min重復(fù)1次，直至心率保持100次/min以上，然后，觀(guān)察組給予鹽酸納美芬注射液(成都天臺(tái)山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20080645)0.01 mg/kg，用生理鹽水稀釋成2 mL經(jīng)臍靜脈注射，對(duì)照組同法給予生理鹽水2 mL，最后帶氣管導(dǎo)管輔助正壓通氣轉(zhuǎn)新生兒ICU治療，兩組均經(jīng)靜脈給藥每12小時(shí)1次，連續(xù)治療3 d。

1.3觀(guān)察指標(biāo)兩組新生兒出生后1 min(T0)和首次給藥后5 min(T1)、15 min(T2)及30 min(T3)的Apgar評(píng)分；轉(zhuǎn)新生兒ICU后需上呼吸機(jī)時(shí)間和拔管后需經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(CPAP)的例數(shù)和時(shí)間；治療3 d內(nèi)原始反射異常、肌張力降低、驚厥和死亡的發(fā)生率。

2　結(jié)果

2.1兩組各時(shí)點(diǎn)Apgar評(píng)分比較T1～T3時(shí)，兩組Apgar評(píng)分高于T0時(shí)(P<0.01)，且觀(guān)察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組各時(shí)點(diǎn)Apgar評(píng)分比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與T0時(shí)比較，#P<0.01

2.2兩組用藥后需繼續(xù)輔助正壓通氣情況比較觀(guān)察組中帶氣管導(dǎo)管上呼吸機(jī)時(shí)間和拔管后經(jīng)鼻CPAP時(shí)間均較對(duì)照組縮短(P<0.05)，而兩組拔管后使用經(jīng)鼻CPAP的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2　兩組用藥后需繼續(xù)輔助正壓通氣情況比較

2.3兩組治療3 d內(nèi)病情變化比較治療3 d內(nèi)，觀(guān)察組原始反射異常和肌張力降低發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組驚厥和死亡發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3　兩組用藥治療3 d內(nèi)病情變化比較(例，%)

3　討論

新生兒窒息主要受孕婦、胎盤(pán)、臍帶、胎兒和分娩等因素影響而發(fā)生[6-8]，出生后1 min內(nèi)無(wú)自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變。新生兒重度窒息時(shí)，存在于腦神經(jīng)、垂體及腎上腺髓質(zhì)內(nèi)的內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)大量釋放入血，其中以血漿β-內(nèi)啡肽與圍生期窒息缺氧密切相關(guān)，窒息程度越重，β-內(nèi)啡肽水平越高[9]。β-內(nèi)啡肽升高后，參與疾病的病理過(guò)程，能抑制兒茶酚胺的血管收縮能力。二氧化碳對(duì)腦細(xì)胞表現(xiàn)為麻醉狀態(tài)，抑制呼吸，造成肺組織通氣和換氣功能障礙，降低氧含量，使心臟泵血功能下降，外周組織血流灌注減少，腦缺血缺氧后引起神經(jīng)細(xì)胞凋亡[10]，臨床主要表現(xiàn)為循環(huán)衰竭，意識(shí)障礙，原始反射和肌張力減低。因此，對(duì)于新生兒窒息，除及時(shí)有效的急救復(fù)蘇外，最大限度減輕缺氧對(duì)多臟器功能的損害至關(guān)重要，其中以減少腦缺氧損傷最為重要。

本研究中，兩組重度窒息新生兒隨著輔助正壓通氣給氧，Apgar評(píng)分在T1～T3時(shí)均比T0時(shí)高，說(shuō)明呼吸支持給氧治療均有效。納美芬作為納曲酮的水溶性衍生物，與同類(lèi)藥物相比，作用時(shí)效長(zhǎng)，藥物效價(jià)高。其與阿片受體具有高度親和力，與腦內(nèi)和外周的阿片受體結(jié)合后，可阻斷內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)β-內(nèi)啡肽在窒息缺氧應(yīng)激狀態(tài)下引起的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的一系列癥狀，所以觀(guān)察組呼吸恢復(fù)快，帶氣管導(dǎo)管上呼吸機(jī)時(shí)間和拔管后經(jīng)鼻CPAP時(shí)間均較對(duì)照組縮短，并且觀(guān)察組T1～T3時(shí)Apgar評(píng)分均高于對(duì)照組。機(jī)制可能為納美芬通過(guò)拮抗血中β-內(nèi)啡肽對(duì)阿片受體的作用，來(lái)降低心血管系統(tǒng)所受到的抑制作用，使得心肌收縮力增強(qiáng)，心排血量增加，從而保證了各靶器官的血供[11]。納美芬還同時(shí)對(duì)中樞及外周的垂體-腎上腺皮質(zhì)及交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)起興奮作用[12]，使機(jī)體在缺氧應(yīng)激狀態(tài)下所出現(xiàn)的一系列呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀得到減輕。還有研究表明，圍生期窒息缺氧患兒早期使用納美芬治療可以改善微循環(huán)，糾正組織缺氧，有助于心臟功能的恢復(fù)，這對(duì)減少缺氧后急性期器官損害、保護(hù)心肌有一定的作用[13]。阿片受體拮抗劑使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加，過(guò)量也可能導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、心律失常等不良反應(yīng)，而本研究中未觀(guān)察到相關(guān)情況。

觀(guān)察組治療3 d內(nèi)原始反射異常和肌張力降低的發(fā)生率均低于對(duì)照組，說(shuō)明納美芬在一定程度上能減輕腦缺氧繼發(fā)性損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，并改善預(yù)后，可能因?yàn)榧{美芬增強(qiáng)呼吸中樞的興奮性和減輕肺間質(zhì)的水腫，使得發(fā)生呼吸衰竭患兒的呼吸加深加快，減輕了二氧化碳潴留和腦部水腫[14]。另外，納美芬還能減少自由基，抑制炎癥介質(zhì)和小膠質(zhì)細(xì)胞的釋放，提高神經(jīng)細(xì)胞利用外周氧的能力，減輕腦水腫，促進(jìn)鈣離子進(jìn)入胞質(zhì)，提高血漿腦保護(hù)性因子水平[15]，這些均具有一定的神經(jīng)保護(hù)作用。觀(guān)察組驚厥和死亡發(fā)生率略低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因?yàn)楸狙芯坷龜?shù)較少，不足以得出肯定的結(jié)論。上述病情變化觀(guān)察指標(biāo)可能較為片面，理論上應(yīng)根據(jù)患兒意識(shí)、肌張力、原始反射、瞳孔變化及有無(wú)驚厥和中樞性呼吸衰竭發(fā)生，結(jié)合頭顱核磁共振檢查結(jié)果，將新生兒缺氧缺血性腦病進(jìn)行臨床分度，并且于出生后一定時(shí)間進(jìn)行新生兒神經(jīng)行為評(píng)分，來(lái)全面衡量腦損傷程度，這是本研究的局限性。

綜上所述，納美芬對(duì)新生兒重度窒息復(fù)蘇的近期效果確切，呼吸恢復(fù)快，在某種程度上可以減輕腦缺氧損傷而改善預(yù)后，值得臨床推廣，但是對(duì)重度窒息新生兒的不良反應(yīng)和遠(yuǎn)期治療效果，還有待深入研究。

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Effect of nalmefene on resuscitation result of severe asphyxia in the newborn

LIU Tao,DING Han-lin*,LI Ming-qiang

(Department of Anesthesiology,Xiangyang Central Hospital,Xiangyang 441021,China)

ObjectiveTo investigate the effect of nalmefene on resuscitation result of severe asphyxia in the newborn.MethodsTotally 46 cases diagnosed as severe asphyxia in the newborn at 1 min after cesarean delivery (T0) from June 2013 to December 2014 were randomly divided into 2 groups,23 cases in each group.After the same emergency resuscitation process,patients in observation group received nalmefene treatment while control group received the equal volume of normal saline.The Apgar score was recorded respectively at 5 min (T1),15 min(T2) and 30 min(T3) after the first medication.The frequency and the time of auxiliary positive pressure ventilation was also recorded.The changes in pathogenetic condition during 3 d of medication were observed.ResultsThe Apgar scores at T1～T3were higher than that at T0(P<0.01),and the scores in observation group were higher than those of control group at T1～T3(P<0.05).The time of auxiliary positive pressure ventilation in observation group was shorter than that of control group(P<0.05).The incidence of abnormal primitive reflex and decrease of muscle tone in observation group were lower than those of control group within 3 d of medication (P<0.05),while no significant difference was found in convulsion and death rate between the two groups(P>0.05).ConclusionNalmefene has certain recent effect on resuscitation result of severe asphyxia in the newborn with fast breathing recovery,and it can improve the cerebral anoxia damage,thus improving the prognosis.

Nalmefene;Severe asphyxia in the newborn;Resuscitation;Apgar score

2015-10-06

湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院麻醉科，湖北 襄陽(yáng) 441021

10.14053/j.cnki.ppcr.201608021