小直徑多孔道髓芯減壓聯(lián)合髖關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療早期股骨頭缺血壞死療效分析*

王志強(qiáng)，葉永杰，孫官軍，彭　旭，李清山，楊順杰，銀　毅（遂寧市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，四川629000）

小直徑多孔道髓芯減壓聯(lián)合髖關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療早期股骨頭缺血壞死療效分析*

王志強(qiáng)，葉永杰，孫官軍，彭旭，李清山，楊順杰，銀毅△（遂寧市中心醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，四川629000）

目的評(píng)估小直徑多孔道髓芯減壓聯(lián)合髖關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療早期股骨頭缺血壞死的臨床療效。方法選取2012年6月至2014年1月該院關(guān)節(jié)外科收治的股骨頭缺血壞死患者31例作為研究對(duì)象。31例患者均應(yīng)用小直徑多孔道髓芯減壓聯(lián)合髖關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療。術(shù)后評(píng)估手術(shù)成功或失敗，并記錄改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分及手術(shù)成功率。結(jié)果31例患者中失訪6例，完整隨訪25例，平均隨訪（24.5±6.2）個(gè)月。術(shù)后25例患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分從術(shù)前的（58.0± 7.2）分提高到（84.0±7.6）分，手術(shù)成功21例，失敗4例，手術(shù)成功率為84.0%。FicatⅠ期、Ⅱa期、Ⅱb期手術(shù)成功率分別為100.0%、85.7%、50.0%，大、中、小壞死面積手術(shù)成功率分別為33.3%、80.0%、100.0%，不同分期及壞死面積手術(shù)成功率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡、性別、危險(xiǎn)因素患者手術(shù)成功率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論小直徑多孔道髓芯減壓聯(lián)合髖關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是治療FicatⅠ～Ⅱa期、壞死面積為小至中型的股骨頭缺血壞死的理想方法。

關(guān)節(jié)鏡；髖關(guān)節(jié)；股骨頭；骨壞死；減壓

股骨頭缺血壞死是由多種病因共同作用引起的股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，如早期不采取任何治療措施將會(huì)出現(xiàn)股骨頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)退行性破壞性改變的關(guān)節(jié)功能障礙性疾病，最終需行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。但由于患者發(fā)病年齡低，人工關(guān)節(jié)長(zhǎng)期療效難以保證，不得不多次進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換或翻修。所以，保髖治療是中青年早中期股骨頭壞死的首選。

股骨頭髓芯減壓術(shù)在臨床應(yīng)用最廣泛。然而，由于減壓位置單一，難以達(dá)到骨壞死部位的充分減壓。同時(shí)，傳統(tǒng)手術(shù)中應(yīng)用的環(huán)鉆或鉆頭直徑較大（8.0～10.0mm），股骨近端及股骨頭內(nèi)力學(xué)強(qiáng)度下降，易出現(xiàn)股骨近端鉆孔處骨折；另外，股骨頭缺血壞死的各期均有不同程度滑膜炎改變，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有大量漂浮顆粒、組織碎片。因此，單純行股骨頭髓芯減壓而忽略對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)繼發(fā)病變進(jìn)行處理，可能影響術(shù)后效果。為克服以上缺點(diǎn)，有學(xué)者提出，采用小直徑多孔道髓芯減壓聯(lián)合髖關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療早期股骨頭缺血壞死的方法，但目前尚缺乏大樣本研究。本科采用小直徑多孔道髓芯減壓聯(lián)合髖關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療早期股骨頭缺血壞死取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料選取2012年6月至2014年1月本院關(guān)節(jié)外科收治的股骨頭缺血壞死患者31例作為研究對(duì)象。31例患者均在術(shù)前拍攝骨盆正位片、股骨頸側(cè)位片及髖關(guān)節(jié)磁共振成像 （magnetic resonance imaging，MRI）檢查。由2名?？漆t(yī)生通過(guò)對(duì)患者癥狀及X線片和MRI檢查對(duì)股骨頭缺血壞死進(jìn)行Ficat分期和壞死面積判斷。

1.1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)（1）明確診斷為股骨頭缺血壞死；（2）Ficat分期為Ⅰ～Ⅱ期（包括Ⅱa、Ⅱb期）；（3）排除Ficat分期在Ⅲ期及以上者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法31例患者均采用小直徑多孔道髓芯減壓聯(lián)合髖關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療。采用全身麻醉，患者平臥于可透視牽引床上，雙下肢外展25°牽引（牽引質(zhì)量為10～20 kg），術(shù)前標(biāo)記髖關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志、血

*基金項(xiàng)目：四川省遂寧市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013s14）。

△通訊作者，E-mail：snyinyi@163.com。

管神經(jīng)走行、關(guān)節(jié)鏡器械入口等。用雙管球X射線透視結(jié)合術(shù)前X線片、MRI等影像學(xué)檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果，定位壞死區(qū)，確定鉆孔方向、位置、鉆孔深度等。自股骨大粗隆下2 cm以3.2 mm克氏針多方向（一般3～5個(gè)方向）扇形鉆入骨壞死區(qū)，在鉆孔接近壞死區(qū)域時(shí)停止應(yīng)用電鉆，改用錘擊方式使克氏針繼續(xù)到達(dá)軟骨下3.0～5.0 mm，避免鉆頭高速旋轉(zhuǎn)摩擦產(chǎn)生的高熱致股骨頭隧道周壁的骨細(xì)胞壞死，在壞死部位可感覺(jué)到骨質(zhì)較硬，注意避免克氏針穿透股骨頭軟骨面。鉆孔結(jié)束后再使用18號(hào)25 cm長(zhǎng)穿刺針從外側(cè)入路行髖關(guān)節(jié)穿刺，注入生理鹽水?dāng)U張關(guān)節(jié)腔（液體反流說(shuō)明穿刺針已在關(guān)節(jié)腔內(nèi)）。將穿刺錐和關(guān)節(jié)鏡套管插入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，再?gòu)那巴鈧?cè)入路建立工作通道，置入關(guān)節(jié)鏡工作套管。觀察髖關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況，關(guān)節(jié)鏡下刨削或射頻汽化清理增生肥厚、充血、水腫的滑膜組織及軟骨碎屑，修整股骨頭和髖臼的軟骨面，用大量生理鹽水沖洗。同時(shí)，檢查鉆孔時(shí)克氏針是否有發(fā)生穿透軟骨的情況。術(shù)后不放置引流管，沖洗縫合切口。

1.2.2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按改良Ficat分期、壞死面積大小及危險(xiǎn)因素（酒精性、激素性、特發(fā)性）分別記錄患者手術(shù)前后改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，并評(píng)估手術(shù)成功（Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分大于或等于75分或未再次手術(shù)）或失敗（Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分小于75分或需再次手術(shù)），手術(shù)成功率=手術(shù)成功例數(shù)/可評(píng)價(jià)病例數(shù)×100%。

1.2.3術(shù)后處理及隨訪術(shù)后6周患肢不負(fù)重，以后開(kāi)始部分負(fù)重（扶拐），3個(gè)月后開(kāi)始完全負(fù)重，跑跳等劇烈運(yùn)動(dòng)應(yīng)在術(shù)后1年進(jìn)行。術(shù)后6周，3、6、12個(gè)月，2年通過(guò)臨床或電話隨訪，評(píng)估股骨頭是否塌陷，并記錄改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1一般情況31例患者中失訪6例。25例得到完整隨訪患者中男13例，女12例；平均年齡（41.2±9.8）歲；隨訪6～39個(gè)月，平均（24.5±6.2）個(gè)月。

2.2療效術(shù)后25例患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分從術(shù)前的（58.0±7.2）分提高到（84.0±7.6）分，手術(shù)成功21例，失敗4例（再次手術(shù)3例，保守治療1例），手術(shù)成功率為84.0%。FicatⅠ期、Ⅱa期、Ⅱb期手術(shù)成功率分別為100.0%、85.7%、50.0%，大、中、小壞死面積手術(shù)成功率分別為33.3%、80.0%、100.0%，不同分期及壞死面積手術(shù)成功率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡、性別、危險(xiǎn)因素患者手術(shù)成功率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。術(shù)后出現(xiàn)異位骨化2例，未出現(xiàn)轉(zhuǎn)子下骨折、切口感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。

表1　患者一般情況及療效［n（%）］

3　討　論

股骨頭缺血壞死的保髖治療一直是骨科研究的熱點(diǎn)，早期治療目的為外科干預(yù)、延緩乃至逆轉(zhuǎn)骨壞死的病理過(guò)程，阻止關(guān)節(jié)面塌陷所致的嚴(yán)重后果［1］。1962年有學(xué)者為活檢診斷股骨頭壞死提出的髓芯減壓技術(shù)因降低股骨頭內(nèi)壓力、使缺血區(qū)域血液出現(xiàn)再灌注現(xiàn)象，治療簡(jiǎn)單、有效，已成為股骨頭壞死的經(jīng)典治療方法。然而，由于壞死股骨頭區(qū)域缺乏結(jié)構(gòu)支撐，遠(yuǎn)期發(fā)生關(guān)節(jié)面塌陷風(fēng)險(xiǎn)較高，甚至出現(xiàn)轉(zhuǎn)子下骨折［2］。雖然近年來(lái)出現(xiàn)在髓芯減壓基礎(chǔ)上聯(lián)合打壓植骨、帶血管腓骨或髂骨瓣移植、異體骨移植等方法，但因供區(qū)破壞大、操作復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)要求高、價(jià)格昂貴而無(wú)法在臨床廣泛普及應(yīng)用。因此，尋求一種既微創(chuàng)又簡(jiǎn)單、有效的治療方法一直是骨科醫(yī)生追求的目標(biāo)。

小直徑多孔道髓心減壓術(shù)是在既往大孔道髓芯減壓基礎(chǔ)上的改進(jìn)，術(shù)中應(yīng)用直徑3.2 mm克氏針代替直徑8.0～10.0 mm傳統(tǒng)鉆頭進(jìn)行多孔道減壓，使總的減壓面積改變，達(dá)到同樣的效果。同時(shí)，股骨頭髓內(nèi)減壓后的結(jié)構(gòu)呈“蜂窩狀”，隧道與隧道之間保留了墻壁樣支撐結(jié)構(gòu)，可起到緩沖壓力的作用，可有效防止股骨頭減壓后塌陷，有利于血運(yùn)的重建。有研究表明，Ⅰ、Ⅱa期股骨頭缺血壞死患者經(jīng)髓芯減壓治療后疼痛癥狀及關(guān)節(jié)活動(dòng)得到明顯改善，表明該術(shù)式操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷及不良反應(yīng)小，即使手術(shù)失敗也不影響后期治療［3］。Song等［4］采用小直徑多孔道髓芯減壓術(shù)治療早中期股骨頭缺血壞死，F(xiàn)icatⅠ期患者5年手術(shù)成功率為79.5%（31/39），Ⅱ期患者為77%（62/81），且未進(jìn)行二次手術(shù)。Mont等［5］應(yīng)用該技術(shù)隨訪2年，手術(shù)成功率為71.1%（32/45），其中FicatⅠ期患者手術(shù)成功率為80.0%，Ⅱ期患者為57.0%，且在隨訪期間未出現(xiàn)重大并發(fā)癥，與傳統(tǒng)髓芯減壓術(shù)比較，術(shù)后發(fā)生股骨頭塌陷率更低。本研究采用小直徑多孔道髓芯減壓聯(lián)合髖關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療早期股骨頭缺血壞死，術(shù)后平均隨訪（24.5±6.2）個(gè)月，手術(shù)成功率為84.0%（21/25），手術(shù)簡(jiǎn)單、有效，未出現(xiàn)骨折、感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，結(jié)果與前述文獻(xiàn)相似。

有研究對(duì)不同時(shí)期股骨頭壞死進(jìn)行鉆孔減壓同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，各期患者均有不同程度滑膜炎改變，即滑膜組織增生肥厚、充血、水腫，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有大量漂浮顆粒、碎屑和組織碎片，隨病變程度不同，股骨頭形態(tài)和軟骨損壞也發(fā)生相應(yīng)變化［6-8］。Toth等［9］發(fā)現(xiàn)，股骨頭缺血壞死患者關(guān)節(jié)液中存在一種明顯高于健康者水平的重要致痛物質(zhì)——β-內(nèi)啡肽。早期患者關(guān)節(jié)疼痛及功能受限與關(guān)節(jié)內(nèi)病變密切相關(guān)，而關(guān)節(jié)鏡則能在明確病變的同時(shí)還能達(dá)到治療的目的，對(duì)減少關(guān)節(jié)軟骨的刺激、提高臨床療效大有裨益。應(yīng)用髖關(guān)節(jié)鏡不僅可觀察股骨頭關(guān)節(jié)表面的損傷情況，還能對(duì)滑膜病變及剝脫的軟骨進(jìn)行清理，更快地緩解炎性疼痛及解除關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)阻擋和絞鎖癥狀。在鉆孔結(jié)束后可再通過(guò)關(guān)節(jié)鏡檢查髖關(guān)節(jié)腔，了解是否存在克氏針穿透股骨頭軟骨的情況。必要時(shí)還可在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下鉆孔，減少轉(zhuǎn)孔穿透股骨頭軟骨的風(fēng)險(xiǎn)。一旦穿透軟骨，關(guān)節(jié)滑液將滲入骨性空隙，稀釋其內(nèi)的生長(zhǎng)因子和細(xì)胞，影響局部血運(yùn)重建和修復(fù)過(guò)程［10］。本研究將小直徑多孔道髓芯減壓與髖關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)相結(jié)合，一方面充分將股骨頭減壓，促使局部血運(yùn)重建；另一方面從髖關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行清理滑膜及軟骨，明顯緩解患者疼痛癥狀，術(shù)后使Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分從術(shù)前的（58.0±7.2）分提高到（84.0±7.6）分。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，壞死面積是預(yù)測(cè)髓芯減壓術(shù)后效果的重要因素。股骨頭壞死范圍大小與預(yù)后明顯相關(guān)［10］。本研究結(jié)果顯示，小壞死面積患者手術(shù)成功率為100.0%，中壞死面積患者手術(shù)成功率為80.0%，而大壞死面積患者手術(shù)成功率僅為33.3%。與上述研究結(jié)論一致。從Ficat分期來(lái)看，F(xiàn)iactⅠ期患者手術(shù)成功率為100.0%，Ⅱa期患者手術(shù)成功率為85.7%，而Ⅱb期患者手術(shù)成功率僅為50.0%，不同壞死面積及分期手術(shù)成功率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Song等［4］報(bào)道，特發(fā)性、酒精性和激素性股骨頭缺血壞死的手術(shù)成功率分別為60.6%、61.7%、87.5%。Kang等［11］發(fā)現(xiàn)，酒精或激素等危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)后影響不大。本研究結(jié)果顯示，特發(fā)性、酒精性和激素相關(guān)性股骨頭缺血壞死手術(shù)成功率分別為80.0%、83.3%、87.5%，激素相關(guān)性股骨頭缺血壞死手術(shù)成功率稍高，但三者比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，作者認(rèn)為，該技術(shù)的主要治療適應(yīng)證為FicatⅠ～Ⅱa期且壞死面積為小至中型的股骨頭缺血壞死患者。

本研究也存在以下局限性：（1）雖為前瞻性研究，未設(shè)立傳統(tǒng)髓芯減壓術(shù)作為對(duì)照組；（2）未將治療結(jié)果與另外一些治療方案，如帶或不帶血管蒂的骨移植等進(jìn)行比較；（3）本研究總樣本量小，按病因及壞死面積所分的亞組樣本更少，隨訪時(shí)間較短［平均（24.5±6.2）個(gè)月］。因此，結(jié)論的可靠性尚有待于更大樣本及更長(zhǎng)隨訪時(shí)間的進(jìn)一步證實(shí)。但作者認(rèn)為，小直徑多孔道髓芯減壓聯(lián)合髖關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療早期股骨頭缺血壞死是一種簡(jiǎn)單、微創(chuàng)的手術(shù)，對(duì)早期及小、中面積股骨頭缺血壞死的療效較好，且可避免發(fā)生轉(zhuǎn)子下骨折等風(fēng)險(xiǎn)，完全符合現(xiàn)代快速康復(fù)外科［12］的要求。當(dāng)然，對(duì)壞死面積大的股骨頭缺血壞死及該方案治療失敗的病例并不排除應(yīng)用其他治療方法的可能性。

總之，小直徑多孔道髓芯減壓聯(lián)合髖關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療早期股骨頭缺血壞死操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)，并發(fā)癥少，是治療FicatⅠ～Ⅱa期、壞死面積為小至中型的股骨頭缺血壞死的理想方法。

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