李艷榮（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院　北京　100050）

醫(yī)院床邊教學(xué)模式新思路

李艷榮（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院北京100050）

醫(yī)院床邊教學(xué)是理論與實踐融會貫通的一個重要途徑，它旨在讓醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生能夠更加深刻地認(rèn)識了解目前臨床工作的現(xiàn)狀。雖然有部分學(xué)生已經(jīng)掌握其他科室的相關(guān)實習(xí)經(jīng)驗，但對于臨床，學(xué)生會因為其操作復(fù)雜、專業(yè)性強(qiáng)、教學(xué)內(nèi)容過多等因素，而有容易遺忘、理解困難、懼怕操作等情況出現(xiàn)。醫(yī)院床邊教學(xué)模式可以有效地將理論與實踐相結(jié)合，不斷地提升學(xué)生分析與解決問題的能力。床邊教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維，提高臨床工作能力的重要措施，其在高素質(zhì)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)中發(fā)揮著舉足輕重的作用。隨著新醫(yī)學(xué)模式的提出和醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的床邊教學(xué)面臨新的挑戰(zhàn)。為了適應(yīng)新形勢發(fā)展的需要，筆者結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)教育實際，對目前床邊教學(xué)的現(xiàn)狀及模式進(jìn)行了探索和思考。

臨床醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)教育；教學(xué)模式；床邊教學(xué)

床邊教學(xué)（bedside teaching）是以臨床帶教老師為主導(dǎo)，醫(yī)學(xué)生為主體，病人為中心的臨床教學(xué)，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生采集病史、體格檢查、臨床思維、醫(yī)患溝通技巧等方面能力發(fā)揮了重要作用，一直以來是世界各國醫(yī)學(xué)院對實習(xí)醫(yī)生和低年資住院醫(yī)師實行的重要教學(xué)方法，備受推崇。

一、床邊教學(xué)的發(fā)展

床邊教學(xué)的應(yīng)用貫穿于整個醫(yī)學(xué)教育史，在教育先驅(qū)們的探索和實踐中不斷改進(jìn)和完善。早在公元前，著名的先知Hippocrates（370～460 BC）就向他的學(xué)生介紹了自己的兩條準(zhǔn)則：“1，Observe al l；2，Study the patient rather than the disease”。他第一個強(qiáng)調(diào)了床邊教學(xué)的重要性。法國內(nèi)科醫(yī)生Sylvius（1614～1672年）是文獻(xiàn)記載中最早在醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用床邊教學(xué)的知名教授。他在每天的查房中提問學(xué)生，講授醫(yī)學(xué)知識并闡述自己的臨床思維。到了近代，著名的加拿大醫(yī)學(xué)家Wil l iam Osler（1849～1920年）進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了床邊教學(xué)的重要性，他呼吁：“no teaching without apatient for a text，and the best is that taught by the patient himsel f”。［1-2］

二、床邊教學(xué)的現(xiàn)狀

1977年美國羅徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神病學(xué)、內(nèi)科學(xué)教授O.L.Engle提出的社會-生物-心理醫(yī)學(xué)模式以及近年來以“健康為中心”的新醫(yī)療服務(wù)模式的產(chǎn)生，給傳統(tǒng)的床邊教學(xué)帶來了新的挑戰(zhàn)。目前我國各醫(yī)學(xué)院校積極探索，著力進(jìn)行教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)組織的改革，將大班課、小班課緊密結(jié)合，改變傳統(tǒng)的“灌輸式”授課模式，進(jìn)行啟發(fā)式、討論式、PBL（problem based learning）等靈活多樣的臨床床邊教學(xué)；利用HPS（human patient simulator）、ECS（emergency care simulator）等高級綜合模擬人，將臨床常見病例開發(fā)成教學(xué)案例，鍛煉學(xué)生動手、實踐能力；部分院校五年制本科教育增加了臨床實踐的時間，提前讓學(xué)生接觸病人，進(jìn)一步培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床工作能力。

三、影響床邊教學(xué)的因素

目前我國的醫(yī)學(xué)教育模式并沒有完全脫離傳統(tǒng)的“灌輸式”教育，仍然存在老師講，學(xué)生聽、記的現(xiàn)象，學(xué)生輕實踐，偏重理論知識的學(xué)習(xí)和記憶。我國醫(yī)學(xué)教育課程的設(shè)置仍以基礎(chǔ)知識-臨床知識-實習(xí)三段式為主，評價方式以成績分?jǐn)?shù)為主要參考，忽視了技能實踐和臨床思維能力的考察。學(xué)生過分相信權(quán)威，過于追求標(biāo)準(zhǔn)答案，思維模式較為單一，創(chuàng)新能力較差。人文素質(zhì)教育的重視程度不夠，使得醫(yī)學(xué)生與患者溝通能力較差，在臨床診療中不能很好地尊重患者的權(quán)益，對患者的人文關(guān)懷不夠。加之醫(yī)療制度的改革，醫(yī)療法律、法規(guī)的完善，提倡尊重并保護(hù)病人的權(quán)益，醫(yī)患矛盾的增加，先進(jìn)診療手段的普及，患者住院天數(shù)的縮短等影響了床邊教學(xué)的質(zhì)量。［1-2］

四、床邊教學(xué)的模式與對策研究

1.晨會交班和值班

醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實習(xí)后，在帶教老師的指導(dǎo)下參加科室日常診療工作，并輪流參加科室值班；積極參與危重病人搶救過程，及時寫好搶救記錄；學(xué)會動態(tài)全面地觀察危重病人的病情變化；學(xué)會縱觀全局，了解掌握全科病人情況，從中鍛煉提高管理病人的能力。熟悉科室每日交班的形式和內(nèi)容，寫好交班記錄。在科室晨會交班時向全科醫(yī)生匯報值班情況，帶教老師適當(dāng)予以補(bǔ)充，不斷提高醫(yī)學(xué)術(shù)語表達(dá)的能力。

2.醫(yī)療查房

在主診醫(yī)師的組織下，上級醫(yī)生帶領(lǐng)實習(xí)醫(yī)生每日對所負(fù)責(zé)床位進(jìn)行查房，早晚各1次，節(jié)假日堅持早查房。要求實習(xí)醫(yī)生必須提前到達(dá)病房，勤于和患者交流，了解患者每日病情變化，掌握患者第一手臨床資料。查房時要求實習(xí)醫(yī)生主動匯報病史、各項檢查結(jié)果及病情變化，主診醫(yī)師給予點評，指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生分析各項實驗室檢查結(jié)果、閱讀X線、CT和MRI片等影像學(xué)資料，指導(dǎo)做出合理的治療方案。實習(xí)醫(yī)生在每日查房過程中不斷學(xué)習(xí)積累臨床知識，逐步提高對疾病病因、病理、診斷及治療等各方面的認(rèn)識。

3.教學(xué)查房

對于典型的臨床病例，由主管教學(xué)的帶教老師組織教學(xué)查房，全體實習(xí)醫(yī)生參加。由床位主管的實習(xí)醫(yī)生采集匯報病史、體格檢查、提出初步診斷、做出必要的鑒別診斷，最后提出治療方案。帶教老師精心備課，調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，引導(dǎo)學(xué)生系統(tǒng)全面認(rèn)識疾病，強(qiáng)化知識點之間的聯(lián)系，縱向和橫向深入，闡述診療疾病的“一元化”思想，從正向和逆向兩面思考，反復(fù)論證。帶教老師應(yīng)指出學(xué)生的缺陷和不足，指導(dǎo)治療方案的改進(jìn)。最后，帶教老師進(jìn)行系統(tǒng)歸納總結(jié)查房的內(nèi)容，鼓勵實習(xí)醫(yī)生提出自己的看法和見解，輔以講解國內(nèi)外最新研究進(jìn)展，融入循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，拓展知識面，進(jìn)一步幫助實習(xí)生建立健全思維體系。

4.臨床實踐操作

醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床醫(yī)生必須具備很強(qiáng)的動手操作能力。為了能讓醫(yī)學(xué)生熟練掌握基本操作技能，避免錯誤和事故的發(fā)生，通常在實際操作之前，先復(fù)習(xí)操作基本要領(lǐng)，在模型上練習(xí)數(shù)次，帶教老師親臨指導(dǎo)。最后實習(xí)醫(yī)生獨立操作，帶教老師全程觀看和指導(dǎo)，必要時充當(dāng)實習(xí)醫(yī)生助手。例如常見的胸穿、腹穿、骨科牽引等，通過系統(tǒng)化的模擬和實踐，逐步提高操作動手能力，為以后的臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。

5.病例討論

病例討論是在臨床實踐中培養(yǎng)學(xué)生進(jìn)行診斷、鑒別診斷、治療、預(yù)后判斷等臨床思維的重要教學(xué)活動之一。病例討論的組織實施過程中，要求實習(xí)醫(yī)生首先匯報病史，獨立做出診斷，說明診斷依據(jù)，并提出治療原則和方案，要鼓勵實習(xí)醫(yī)生積極踴躍的發(fā)言，表達(dá)自己對于疾病的見解。上級醫(yī)生在實習(xí)醫(yī)生發(fā)言后進(jìn)行發(fā)言，并對實習(xí)醫(yī)生進(jìn)行指正與點評。臨床教學(xué)中通過典型病例討論課的實施，可以促使學(xué)生學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床課程的知識，鍛煉基本技能，培養(yǎng)正確的臨床思維，從而提高他們分析和解決臨床問題的能力，獲得良好的互動學(xué)習(xí)效果。

6.出科考核

科室教學(xué)助理在實習(xí)醫(yī)生科室實習(xí)結(jié)束后組織出科考核，考核內(nèi)容主要包括理論和技能兩方面，特別是要重視動手能力和實踐技能的考察，主要針對實習(xí)生實習(xí)科室的常見病、多發(fā)病和基本操作等?；竟Φ目疾焓浅隹瓶己说谋仨氻椖浚鐔柌∈泛筒轶w這兩項基本功必須過關(guān)。不同科室實踐技能的考核也應(yīng)該有偏向，比如神經(jīng)內(nèi)外科可以選擇腰穿，血液科可以選擇骨穿，普外可以選擇術(shù)后患者傷口換藥等。評判的項目也應(yīng)該是多點的，如從所需物品的準(zhǔn)備，操作熟練程度、無菌觀念、愛傷觀念等多點進(jìn)行考核。

7.教學(xué)督導(dǎo)

教學(xué)督導(dǎo)不僅“督”而且“導(dǎo)”，是保證和提高教學(xué)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。為了進(jìn)一步克服影響床邊教學(xué)質(zhì)量的不利因素，及時有效地解決床邊教學(xué)中出現(xiàn)的問題，保證床邊教學(xué)質(zhì)量的有效提高，目前全國的高等醫(yī)學(xué)院校基本上成立了教學(xué)督導(dǎo)組，聘請一些退休的臨床專家和教授，擔(dān)任教學(xué)督導(dǎo)員。教學(xué)督導(dǎo)員的主要工作包括進(jìn)行規(guī)范化教學(xué)查房的示教；設(shè)計調(diào)查問卷，客觀公正地評價教學(xué)質(zhì)量；召開教學(xué)座談會，及時了解實習(xí)醫(yī)生在臨床工作中的困惑；定時對臨床老師的工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，確保教師盡心盡責(zé)，忠于職守，在教學(xué)上力求精益求精。［3-4］

五、結(jié)語

床邊教學(xué)的形式多樣，內(nèi)容豐富，是醫(yī)學(xué)生教育培養(yǎng)的一種良好模式。目前我國醫(yī)學(xué)生教育仍受到多種因素的影響和制約，因此床邊教學(xué)作為我國臨床醫(yī)學(xué)教育的一部分其現(xiàn)狀亟待改革。面對醫(yī)學(xué)生教育中存在的種種問題，醫(yī)學(xué)院校必須不斷探索，使床邊教學(xué)的形式和質(zhì)量會不斷邁上新的臺階，為新世紀(jì)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)發(fā)揮更大的作用。

［1］賈建平.床邊教學(xué)的形式和質(zhì)量探索［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2011，7（3）65

［2］王鎖彬，賈建平.重視床邊教學(xué)全面提高實習(xí)質(zhì)量［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2012，11（3）64

［3］趙秀敏，李香娟.開展床邊教學(xué)的幾點思考［J］.浙江醫(yī)學(xué)教育，2013，8（1）90

［4］韓俐，邱玉貞，時淑娟.床邊教學(xué)管理［J］.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，12（2）60