■ 王 靜劉庭芳

現(xiàn)代醫(yī)院三維工具合成化應(yīng)用的邏輯關(guān)聯(lián)性探討及其應(yīng)用

■ 王 靜①劉庭芳①

管理工具 合成化應(yīng)用 醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療安全

提升醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全，需要借助現(xiàn)代醫(yī)院管理工具。如何選擇適宜性的管理工具來發(fā)現(xiàn)、分析、解決質(zhì)量和安全問題，并將多種工具之間的邏輯關(guān)系進(jìn)行鏈接并形成系統(tǒng)，以達(dá)到1+2大于3的倍增效應(yīng)，是當(dāng)前公立醫(yī)院管理面臨的新命題。通過提出三維工具（即追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)、根本原因分析、品管圈）合成化應(yīng)用理論，并構(gòu)建三維工具合成化應(yīng)用模型，旨在通過這一創(chuàng)新性的工具系統(tǒng)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，強(qiáng)化醫(yī)療安全保障機(jī)制，推動(dòng)國內(nèi)醫(yī)院管理向現(xiàn)代化、科學(xué)化、精細(xì)化方向轉(zhuǎn)變。

【Key words】management tools， integral application， medical quality， medical safety

【Abstract】The universal application of modern hospital management tools is required to improve medical quality and safeguard medical safety. At present， it remains a new topic and mode for public hospitals to select appropriate management tools to fi nd， analyze and solve problems on medical quality and safety， and interlink and systemize the logical relations among various tools， so as to realize a multiplication eff ect that 1+2＞3. This research propose the theory of synthesize tracer methodology （TM）， root cause analysis （RCA） and quality control circle （QCC） and construct the model of integral application of the above-mentioned three tools. This research is aimed to promote the continuous improvement of medical quality， strengthen the safeguard mechanism of medical safety， and guide China’s hospital management to develop in a modernized， scientific， and detailed direction through this creative management tool system.

Author’s address：Institute of Hospital Management， Tsinghua University， Suite of 335， Lizhaoji Science and Technology Building， Tsinghua University， Haidian District， Beijing， 100084， PRC

我國有相當(dāng)部分的醫(yī)院仍然停留在規(guī)制管理、概念管理、經(jīng)驗(yàn)管理的階段，缺乏現(xiàn)代醫(yī)院管理工具的理論與應(yīng)用技術(shù)，對(duì)于管理工具的應(yīng)用仍然存在觀念滯后、選擇隨意等誤區(qū)，從而導(dǎo)致事倍功半，造成資源浪費(fèi)，直接影響了醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)和安全保障，難以構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量管理長效改善機(jī)制。

雖然我國在醫(yī)院管理工具的研究和應(yīng)用總體上滯后于發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，但近年來，追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)、根本原因分析、品管圈等多種管理工具在醫(yī)院的開始應(yīng)用，已取得一定效果。在中國知網(wǎng)《中國學(xué)術(shù)網(wǎng)絡(luò)出版總庫》中，以“追蹤方法學(xué)”、“根本原因分析”、“品管圈”分別為主題，選擇“醫(yī)藥衛(wèi)生科技”領(lǐng)域進(jìn)行檢索。獲得的文獻(xiàn)數(shù)量變化趨勢(shì)如圖1、圖2。由此可看出，從2011年開始，有關(guān)追蹤方法學(xué)、根本原因分析及品管圈的文獻(xiàn)增長迅速，體現(xiàn)出我國學(xué)術(shù)界對(duì)于醫(yī)院管理工具應(yīng)用及成效的積極探索與實(shí)踐。

圖1　2009-2014年《中國學(xué)術(shù)網(wǎng)絡(luò)出版總庫》中有關(guān)追蹤方法學(xué)和根本原因分析文獻(xiàn)的數(shù)量變化

圖2　2009-2014年《中國學(xué)術(shù)網(wǎng)絡(luò)出版總庫》中有關(guān)品管圈文獻(xiàn)的數(shù)量變化

我國醫(yī)院對(duì)于管理工具的應(yīng)用當(dāng)今仍然存在誤區(qū)。首先，醫(yī)院管理工具有近百種之多，需要挑選出合適的工具去解決相應(yīng)的問題。其次，如果使用時(shí)不注重工具間的邏輯關(guān)系，就難以達(dá)到最佳效果，造成資源浪費(fèi)。本文擬在前期大量探索和實(shí)踐的基礎(chǔ)上，構(gòu)建三維工具合成化應(yīng)用模型，分析追蹤方法學(xué)、根本原因分析和品管圈三種工具之間的邏輯關(guān)系，為進(jìn)一步應(yīng)用提供依據(jù)。

1　國內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量管理工具應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1追蹤方法學(xué)

追蹤方法學(xué)（tracer methodology，TM）最早應(yīng)用于醫(yī)院管理相關(guān)領(lǐng)域的報(bào)告出現(xiàn)于2003年，美國蒂夫特地區(qū)醫(yī)學(xué)中心將追蹤方法學(xué)應(yīng)用于員工教育，以提高醫(yī)療質(zhì)量，讓醫(yī)院能更好地應(yīng)對(duì)JCI醫(yī)院評(píng)價(jià)［1］。2004年，美國部分醫(yī)學(xué)中心和醫(yī)療咨詢公司開始將追蹤患者整個(gè)就醫(yī)過程的追蹤方法學(xué)正式引入醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)［2］。同年，追蹤方法學(xué)被美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員（JCAHO）確立為JCI醫(yī)院評(píng)價(jià)的基本方法，并應(yīng)用到各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)工作中［3］。2006年，國際聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審正式將追蹤方法學(xué)引入整個(gè)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)過程［4-5］。2011年開始生效的JCI醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)新標(biāo)準(zhǔn)（第4版）要求在評(píng)價(jià)過程中將追蹤方法學(xué)的應(yīng)用比例從原來的30%提高到70%［3］。在國際上，追蹤方法學(xué)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)等方面。追蹤方法學(xué)應(yīng)用流程圖見圖3。

圖3　追蹤方法學(xué)應(yīng)用流程圖

從國內(nèi)情況來看，我國醫(yī)院管理領(lǐng)域引入追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)的時(shí)間較晚。2008年，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院率先引進(jìn)JCI醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，將追蹤方法學(xué)應(yīng)用于醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作［6］。同年，海南省衛(wèi)生廳在國內(nèi)成立獨(dú)立第三方醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)：海南醫(yī)院評(píng)鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心，劉庭芳教授應(yīng)用漢化的追蹤方法學(xué)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)價(jià)［7］。2010年，將漢化追蹤評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)進(jìn)入“圍評(píng)價(jià)期”醫(yī)院評(píng)價(jià)矩陣，開始全面應(yīng)用并系統(tǒng)總結(jié)了海南省在醫(yī)院評(píng)價(jià)過程中對(duì)追蹤方法學(xué)的“在地化”應(yīng)用的成效［8］。同年，受衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司委托，在清華大學(xué)開展了追蹤方法學(xué)在我國醫(yī)院評(píng)價(jià)中的應(yīng)用研究，撰寫并出版了《中國醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)操作手冊(cè)》，發(fā)表多篇研究論文，這一系列的努力促使追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)成為我國醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)之一。

1.2根本原因分析

根本原因分析（root cause analysis，RCA）是一種回溯性的失誤分析，于20世紀(jì)90年代被引入醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)域。根本原因分析一般分為準(zhǔn)備工作、找出近端原因、確認(rèn)根本原因、設(shè)計(jì)及執(zhí)行行動(dòng)計(jì)劃四個(gè)階段，共12個(gè)步驟，包含要因圖、記事法、時(shí)序法、問題樹、魚骨圖、異常事件決策樹等多種手法［9］。在進(jìn)行根本原因分析之前，需用異常事件嚴(yán)重度評(píng)估表（表1）對(duì)安全隱患的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，如果評(píng)估結(jié)果處于紅色或桔色區(qū)域，說明其對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全存在嚴(yán)重危害，有必要采用根本原因分析。根本原因分析應(yīng)用流程見圖4。

表1　異常事件嚴(yán)重度評(píng)估表（severity assessment code，SAC）

圖4　根本原因分析應(yīng)用流程圖

1997年，根本原因分析被JCAHO引用于調(diào)查醫(yī)院不良事件。自此，該方法在國際上逐漸受到醫(yī)院管理者的重視，主要應(yīng)用于徹底調(diào)查險(xiǎn)兆事件（near miss）及警訊事件（sentinel events）。我國醫(yī)院管理界也對(duì)根本原因分析的應(yīng)用進(jìn)行了探索，并開始應(yīng)用于提高護(hù)理質(zhì)量、感染控制、患者自殺管理、臨床檢驗(yàn)、醫(yī)藥物流管理、手術(shù)室流程與環(huán)境管理等領(lǐng)域。

1.3品管圈

品管圈（quality control circle，QCC）是由在相同、相近或有互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題［10］。目前，品管圈在中國臺(tái)灣、日本、新加坡和澳大利亞等國家和地區(qū)廣泛開展，在提升醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療管理成本，提高醫(yī)療服務(wù)效率等方面效果顯著［11］。品管圈應(yīng)用流程見圖5。

圖5　品管圈應(yīng)用流程圖

我國雖然在1978年就已引入品管圈，但直到1993年我國內(nèi)地才零星有醫(yī)院將其應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)。2005年，品管圈成建制地在海南省全醫(yī)療行業(yè)推行。2010年，衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司委托清華大學(xué)開展了品管圈在我國醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的應(yīng)用研究，編寫和出版了《中國醫(yī)院品管圈操作手冊(cè)》，發(fā)表文章10篇。2013年，劉庭芳教授發(fā)起組成中國醫(yī)院品管圈聯(lián)盟，至今該聯(lián)盟已舉辦三屆全國醫(yī)院品管圈大賽，參加決賽圈組共計(jì)456圈（國家專利近100項(xiàng)），參賽者及觀摩者多達(dá)3500人。全國總數(shù)近3萬圈，參加活動(dòng)者近30多萬人，活動(dòng)遍及28個(gè)省市區(qū)。

2　三維工具合成化應(yīng)用模型

劉庭芳教授提出的追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)、根本原因分析和品管圈三維工具的合成化應(yīng)用，首先是通過追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)和服務(wù)流程中潛在的安全隱患；然后對(duì)潛在的問題進(jìn)行根本原因分析，抓住主要矛盾；最后圍繞分析的問題開展品管圈活動(dòng)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，建立醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)長效機(jī)制。圖6為三維工具合成化應(yīng)用模型。

2.1追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)和根本原因分析之間的邏輯關(guān)系

根本原因分析的最終目標(biāo)是在作業(yè)流程和系統(tǒng)設(shè)計(jì)層面找到問題的解決方案，而不是將警訊事件的過錯(cuò)歸咎于個(gè)人。因此，其關(guān)鍵步驟之一就是列出可能造成事件的病人照護(hù)程序及對(duì)比執(zhí)行過程是否符合規(guī)范。該步驟恰好與追蹤方法學(xué)中以個(gè)案為基礎(chǔ)的系統(tǒng)追蹤不謀而合。以個(gè)案為基礎(chǔ)的系統(tǒng)追蹤是跨越整個(gè)醫(yī)院的特定系統(tǒng)或過程。如果可能，這一活動(dòng)將重點(diǎn)關(guān)注特定病人的經(jīng)歷或與特定病人相關(guān)的活動(dòng)。在以個(gè)案為基礎(chǔ)的系統(tǒng)追蹤中，調(diào)查者會(huì)對(duì)相關(guān)過程的績(jī)效、學(xué)科和部門之間的溝通進(jìn)行評(píng)審評(píng)價(jià)，并識(shí)別相關(guān)流程的潛在問題。這為后續(xù)的根本原因分析的主題選定、搜集相關(guān)信息、把握問題現(xiàn)狀創(chuàng)造了良好的平臺(tái)。

2.2追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)和品管圈之間的邏輯關(guān)系

確定一個(gè)好的主題是品管圈活動(dòng)成功的基礎(chǔ)，如果在這個(gè)步驟出現(xiàn)差錯(cuò)，那么后續(xù)的活動(dòng)也將是事倍功半。在品管圈中，選定的主題是圈員們討論的結(jié)果，但圈員們長期處于醫(yī)院環(huán)境中，可能對(duì)很多身邊的問題“習(xí)以為?！保狈栴}意識(shí)，或者提出的問題缺乏深度，帶有較強(qiáng)的主觀性［12］。就品管圈而言，追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)很好地解決了其主題選定過程中可能出現(xiàn)的問題。應(yīng)用追蹤方法學(xué)可客觀發(fā)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)和服務(wù)流程中潛在的安全隱患和質(zhì)量問題。由于加入了專家意見，使之更具科學(xué)性、客觀性和可靠性，也更值得科室和部門投入時(shí)間和精力進(jìn)行改進(jìn)。其改進(jìn)結(jié)果也將給醫(yī)療系統(tǒng)和服務(wù)流程帶來更大的正面影響。此外，在追蹤的過程中，專家會(huì)花費(fèi)大量時(shí)間對(duì)第一線工作人員進(jìn)行訪談和交流，這使員工對(duì)自己所處的醫(yī)療系統(tǒng)和服務(wù)流程有了更深入的認(rèn)識(shí)，從而能夠更全面地搜集相關(guān)信息，更準(zhǔn)確地把握問題現(xiàn)狀，為完成后續(xù)的品管圈活動(dòng)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

圖6　三維工具合成化應(yīng)用模型

2.3根本原因分析和品管圈之間的邏輯關(guān)系

對(duì)比根本原因分析和品管圈等基本步驟，不難發(fā)現(xiàn)二者具有多個(gè)共同點(diǎn)。例如，在應(yīng)用時(shí)均需要準(zhǔn)確把握描述現(xiàn)狀、分析事件發(fā)生的原因，并提出改善行動(dòng)計(jì)劃；均運(yùn)用到魚骨圖、查檢表等手法；均著眼于優(yōu)化醫(yī)療系統(tǒng)和流程，而不是為了歸咎于個(gè)人。但二者之間的區(qū)別也是十分明顯。根本原因分析是一種流程分析方法學(xué)，其最終結(jié)果是要產(chǎn)出可行的行動(dòng)計(jì)劃，構(gòu)建預(yù)防事件再度發(fā)生的機(jī)制，優(yōu)化組織的作業(yè)流程和系統(tǒng)設(shè)計(jì)。應(yīng)用根本原因分析需要耗費(fèi)大量的時(shí)間和精力，成本較高，不適合經(jīng)常使用。而品管圈是由員工自主開展的醫(yī)療質(zhì)量改善活動(dòng)，具有短期內(nèi)就可見效、可持續(xù)開展、有助于營造愉快團(tuán)結(jié)的工作氛圍等特點(diǎn)，其應(yīng)用成本較低，適合長期、反復(fù)使用［13］。二者在解決問題的思路上非常類似，其重疊的部分主要是分析問題原因時(shí)的思路和方法。在品管圈活動(dòng)的實(shí)踐過程中，有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)實(shí)施的對(duì)策并沒有產(chǎn)生預(yù)計(jì)的效果，這可能是目標(biāo)設(shè)定、解析與對(duì)策制定、對(duì)策實(shí)施與檢討中的任何一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問題［14］。如果能將根本原因分析中環(huán)環(huán)相扣的真因檢驗(yàn)法應(yīng)用于品管圈的問題原因解析，則可最大限度地降低這一步驟出現(xiàn)問題的幾率，提高品管圈實(shí)踐的有效性和效率。

2.4三維工具合成化應(yīng)用流程與步驟

根據(jù)前文分析出的追蹤方法學(xué)、根本原因分析和品管圈之間的邏輯關(guān)系，這三種工具進(jìn)行合成化應(yīng)用的流程與步驟如圖7所示。

圖7　三維工具合成化應(yīng)用流程圖

首先，運(yùn)用追蹤方法學(xué)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)和服務(wù)流程當(dāng)中存在的安全隱患和質(zhì)量問題，并對(duì)該隱患進(jìn)行簡(jiǎn)述，搜集與其相關(guān)的各種信息，進(jìn)而利用時(shí)間線、流程圖等方式進(jìn)行更為細(xì)節(jié)化的敘述。然后，需要利用異常事件嚴(yán)重度評(píng)估表（表1）對(duì)該隱患的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。如果評(píng)估結(jié)果處于紅色或桔色區(qū)域，說明其對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全存在嚴(yán)重危害，后續(xù)有必要采用根本原因分析的步驟辨識(shí)出最根本的原因，進(jìn)而在作業(yè)流程和系統(tǒng)設(shè)計(jì)層面找到問題的解決方案。如果該隱患的評(píng)估結(jié)果處于黃色或綠色區(qū)域，表示其沒有對(duì)病人造成嚴(yán)重的傷害、疾病或其他損失，就可以遵循品管圈的活動(dòng)步驟，倡導(dǎo)一線員工組成品質(zhì)管理圈，自下而上、卓有成效地改進(jìn)部門工作并解決問題。

3　討論

提升醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全，是醫(yī)院管理的核心和永恒的主題。目前，我國醫(yī)院管理仍存在重“硬件”，輕“軟件”；重經(jīng)濟(jì)，輕質(zhì)量；重傳統(tǒng)，輕創(chuàng)新；重概念，輕工具的狀況。自20世紀(jì)50年代開始，出現(xiàn)了越來越多的質(zhì)量管理工具，它們起先被應(yīng)用于工商業(yè)界，隨后被引入醫(yī)院管理。而管理工具在我國醫(yī)院的應(yīng)用則更為滯后。此外，還存在著隨意、盲目、碎片化選擇應(yīng)用工具，忽略了相關(guān)工具合成化應(yīng)用的效果和效應(yīng)的現(xiàn)象，造成資源的浪費(fèi)，效率低下。

如何選擇適宜性的管理工具來發(fā)現(xiàn)、分析、解決醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問題，并將多種工具之間的邏輯關(guān)系進(jìn)行鏈接并形成系統(tǒng)，以達(dá)到1+2＞3的倍增效應(yīng)，是當(dāng)前公立醫(yī)院管理面臨的新課題。本文提出將追蹤方法學(xué)評(píng)價(jià)、根本原因分析、品管圈三維工具合成化應(yīng)用的理論并構(gòu)建三維工具合成化應(yīng)用的模型，旨在通過這一創(chuàng)新性的工具系統(tǒng)的實(shí)踐，以促進(jìn)我國醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，強(qiáng)化醫(yī)療安全的保障機(jī)制，改變傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)管理方式，構(gòu)建新型的管理文化，推動(dòng)我國醫(yī)院管理向現(xiàn)代化、科學(xué)化、精細(xì)化方向轉(zhuǎn)變。

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劉庭芳：清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院院長高級(jí)顧問，中外醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)研究中心主任，教授、碩士生導(dǎo)師

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Research on the logical relations within the integral application of three-dimensional hospital management tools /

WANG Jing， LIU Tingfang// Chinese Hospitals. -2016，20（5）:54-57

國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局項(xiàng)目基金

①清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院，100084 北京市清華大學(xué)李兆基科技大樓B335

2016-01-25］（責(zé)任編輯 張曉輝）