陳建媚龔蘭娟羅桂平關(guān)雪紅張海

茂名地區(qū)基層醫(yī)院深靜脈置管護(hù)理難點(diǎn)及存在問(wèn)題

陳建媚①龔蘭娟①羅桂平①關(guān)雪紅①?gòu)埡＂?/p>

目的：探討深靜脈置管（PICC）在茂名基層醫(yī)院開展的可行性及安全性。方法：通過(guò)對(duì)高州市人民醫(yī)院經(jīng)外周靜脈行深靜脈置管的250例患者PICC維護(hù)情況作回顧性分析，發(fā)現(xiàn)PICC維護(hù)在基層醫(yī)院的護(hù)理難點(diǎn)及存在問(wèn)題。結(jié)果：茂名基層醫(yī)院的PICC維護(hù)條件還不夠成熟，存在很多的問(wèn)題，患者帶管出院期間護(hù)理不到位并導(dǎo)致并發(fā)癥較高，經(jīng)過(guò)干預(yù)后，并發(fā)癥相對(duì)減少。結(jié)論：在有條件的基層醫(yī)院，通過(guò)有效的干預(yù)措施，并確保詢證實(shí)踐，開展外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管是安全可行的。

PICC； 基層醫(yī)院； 護(hù)理

First-author's address：The People's Hospital of Gaozhou，Gaozhou 525200，China

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheters PICC）起源于20世紀(jì)70年代美國(guó)，并經(jīng)40多年長(zhǎng)期發(fā)展，目前是一個(gè)流行的長(zhǎng)期靜脈血管通路設(shè)備［1］。不同大中城市臨床中心，已大量應(yīng)用在需要長(zhǎng)期、大量輸液的患者中［2］。隨著PICC置管的大量臨床應(yīng)用及深入研究，其護(hù)理與維護(hù)存在不少問(wèn)題，多中心研究表明，PICC相關(guān)性并發(fā)癥主要包括：導(dǎo)管相關(guān)性感染、血栓形成、靜脈炎、周圍組織損傷等［3］。為保證患者的安全，不同臨床中心，開展了一系列干預(yù)、預(yù)防措施，并取得一定成效。其中最重要的是，專業(yè)的護(hù)理人員，需具備解剖學(xué)和病理生理學(xué)基礎(chǔ)，并詢證實(shí)踐，最終減少并發(fā)癥發(fā)生和降低插管風(fēng)險(xiǎn)［4］。本文目的是根據(jù)高州市人民醫(yī)院實(shí)際情況，對(duì)250例行PICC置管的患者回顧分析，探討PICC置管在茂名基層醫(yī)院開展難點(diǎn)及存在問(wèn)題，為更好地開展PICC的基層維護(hù)提供借鑒思路。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集在高州市人民醫(yī)院2014年1月-2015年5月胸外科行中心靜脈置管的250例患者的一般臨床資料，男159例，女91例；其中既往高血壓病史17例，糖尿病史16例；平均年齡（63.10±17.22）歲；術(shù)后179例（71.60%），剩余60例（24%）為癌癥晚期患者，11例（4.4%）為術(shù)前患者；原發(fā)病為肺癌93例（37.20%），食管癌139例（55.60%），其他18例（7.20%）。所有患者均擬行化療治療，主要化療方案：EP方案36例（14.40%），PC方案67例（26.80%），CAP方案20例（8.00%），DDP-5-Fu 127例（50.8%）。穿刺方法：超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PICC置管法198例（79.20%），盲穿法52例（20.80%）。

1.2方法 所有操作護(hù)士均經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)院正規(guī)系統(tǒng)培訓(xùn)，并取得PICC置管資格證書。超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC置管方法均在超聲引導(dǎo)下選取肘正中靜脈置管，而普通盲穿法手法定位在肘正中靜脈，并采用盲穿方法。穿刺完畢后，均在X線下確定導(dǎo)管位置。

1.3觀察指標(biāo) 記錄所有患者插管時(shí)間、方式、一次成功率，并通過(guò)門診及住院隨訪方式，詳細(xì)記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪中樣本因死亡、或轉(zhuǎn)診等因素，丟失17例，隨訪率93.20%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，患者出現(xiàn)并發(fā)癥為因變量，患者性別、年齡、插管方法、化療方法等作為變量，行二元Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

250例患者均順利行PICC置管，隨訪期間血栓形成11例，導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎8例，導(dǎo)管相關(guān)性感染24例。PICC深靜脈血栓發(fā)生率與插管次數(shù)、高血壓密切相關(guān)，插管次數(shù)越多，深靜脈血栓發(fā)生率相對(duì)越高，高血壓患者發(fā)生深靜脈血栓的機(jī)率也比一般人要高，見表1。PICC置管導(dǎo)管相關(guān)感染與插管次數(shù)、年齡密切相關(guān)，見表2。

表1　PICC置管靜脈血栓形成相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

表2　PICC置管導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3　討論

3.1PICC置管并發(fā)深靜脈血栓發(fā)生率與插管次數(shù)、高血壓相關(guān) 深靜脈血栓形成是PICC置管中嚴(yán)重并發(fā)癥之一，血栓形成與導(dǎo)管內(nèi)壁損傷、血流動(dòng)力學(xué)改變、凝血成分增加相關(guān)。Maneval等［5］一項(xiàng)關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)上肢深靜脈血栓形成患者相關(guān)危險(xiǎn)因素前瞻性觀察性研究表明，在行PICC插管的患者中既往高血壓病史（P=0.022），肥胖（P=0.008），更容易并發(fā)上肢深靜脈血栓形成。本文250例患者，并發(fā)深靜脈血栓11例，并發(fā)率4.40%，對(duì)可能并發(fā)深靜脈危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者既往高血壓病史與患者并發(fā)深靜脈血栓相關(guān)（P=0.027，OR=315.999），與國(guó)外研究中心研究結(jié)果大致相同。同時(shí)，本研究中把患者插管次數(shù)設(shè)為危險(xiǎn)因素之一，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者反復(fù)插管與并發(fā)深靜脈血栓相關(guān)（P=0.003，OR=102.834），說(shuō)明患者插管次數(shù)越多，并發(fā)深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)越高。筆者分析認(rèn)為，這可能與反復(fù)靜脈插管，損傷血管內(nèi)壁有關(guān)，血管內(nèi)皮損傷引起炎癥水腫等一類反應(yīng)，血管內(nèi)皮釋放一系列炎性因子，最終增加深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)［6-7］。但本文中對(duì)BMI也列入并發(fā)深靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素之一，未能得出其與深靜脈血栓形成相關(guān)性（P＞0.05），這與一些研究中心結(jié)論有所不同。

3.2 反復(fù)插管及年齡是導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素 導(dǎo)管相關(guān)血流性感染（Catheter-related bloodstream infections，CRBSI）是指與深靜脈插管及護(hù)理維護(hù)不當(dāng)相關(guān)的血流感染，其所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度未知，目前多中心研究證實(shí)，導(dǎo)管接頭及穿刺部位周圍皮膚表面微生物定植是CRBSI病原體的主要來(lái)源［8］。Botella-Carretero等［9］一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)5年關(guān)于中心靜脈導(dǎo)管與腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床試驗(yàn)研究中證實(shí)，患者的年齡、性別、潛在疾病及導(dǎo)管類型，是增加CRBSI的相關(guān)危險(xiǎn)因素（P=0.007，Nagelkerke R=0.246）。本文250例案例中，經(jīng)確診發(fā)生CRBSI的有24例，對(duì)發(fā)生CRBSI患者資料進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，其中年齡大于70歲有15例（P=0.004，OR=1.124），而插管次數(shù)大于1次的有18例（P=0.000，OR=9.873）。本研究中患者年齡及多次插管是增加患者CRBSI主要危險(xiǎn)因素，由此增加非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。另本研究中筆者認(rèn)為，高齡患者免疫力低下，是增加感染風(fēng)險(xiǎn)主要原因，同時(shí)反復(fù)插管無(wú)形增加了皮膚細(xì)菌進(jìn)入血液系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3基層醫(yī)院開展PICC置管，需循證實(shí)踐 2013年版PICC置管安全實(shí)用指南中指出，為確保患者的安全，最重要的從業(yè)人員保持最新知識(shí)插入這些設(shè)備，并確保以證據(jù)為基礎(chǔ)實(shí)踐，以此最終達(dá)到減少插入期間并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［1］。同時(shí)指南更多強(qiáng)調(diào)了插管從業(yè)人員需具備一定資質(zhì)，并且有良好的病理生理學(xué)及解剖學(xué)基礎(chǔ)。本院由2013年常規(guī)開展PICC置管，至今已有兩年實(shí)踐時(shí)間。實(shí)踐也證明PICC的應(yīng)用對(duì)于廣大的腫瘤化療患者是十分受益的［10］。對(duì)于一個(gè)縣級(jí)基層醫(yī)院而言，筆者認(rèn)為在開展PICC置管前期，必須嚴(yán)重經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)及考核，達(dá)到從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的才有資質(zhì)實(shí)行PICC置管。文章出現(xiàn)的靜脈血栓、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及機(jī)械性靜脈炎，都與反復(fù)插管相關(guān)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，以上三種并發(fā)癥主要發(fā)生在開展PICC插管的早期，因從業(yè)者的經(jīng)驗(yàn)缺乏，步驟冗沉，為并發(fā)癥發(fā)生增加了不必要的可能性。因而筆者認(rèn)為，在基礎(chǔ)醫(yī)院開展PICC置管需嚴(yán)格循證實(shí)踐。

3.4基層醫(yī)院開展PICC置管，更應(yīng)積極隨訪 基層醫(yī)院所輻射的服務(wù)地區(qū)一般是經(jīng)濟(jì)、文化水平相對(duì)落后的貧窮地區(qū)，尤其本市地取山區(qū)丘陵地帶，交通、經(jīng)濟(jì)、文化相對(duì)落后，在一般醫(yī)療服務(wù)不能及時(shí)跟進(jìn)的前提下，開展PICC置管，更應(yīng)積極隨訪。根據(jù)指南要求，患者護(hù)理意識(shí)及PICC置管并發(fā)癥的嚴(yán)重性應(yīng)詳細(xì)告知每一位患者，并且醫(yī)護(hù)人員積極隨訪跟進(jìn)。本中心250例施行PICC置管的患者主要根據(jù)門診及住院兩種隨診方式，對(duì)患者PICC管定期檢測(cè)，其中因死亡、或轉(zhuǎn)診等因素樣本丟失17例，隨訪率93.20%。隨訪期間，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能或已經(jīng)存在感染或深靜脈血栓形成累及47例，其中確診35（深靜脈血栓11例，導(dǎo)管血流相關(guān)性感染24例），但均經(jīng)過(guò)積極治療，并未發(fā)生嚴(yán)重后果。因而筆者認(rèn)為，在基礎(chǔ)醫(yī)院開展PICC置管，尤其是經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療相對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，建議門診及住院隨訪，而不是單純的電話隨訪等。

綜上所述，基層醫(yī)院開展PICC置管，尤其是對(duì)有條件的醫(yī)院開展超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC置管是安全可行的，但基于基層醫(yī)院本身定位及輻射服務(wù)范圍的地區(qū)實(shí)際情況，開展PICC置管必須嚴(yán)格指南操作規(guī)范、詢證實(shí)踐，并積極隨訪，由此減少插管并發(fā)癥發(fā)生，減免重大事故發(fā)生。

［1］ Kelly L.A practical guide to safe PICC placement［J］.Br J Nurs，2013，22（8）：S13-14，S16，S18-19.

［2］王秋鳳.PICC在靜脈輸液中的臨床應(yīng)用研究［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（13）：8-9.

［3］馮志娟.基層醫(yī)院腫瘤科開展經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)的常見問(wèn)題及對(duì)策［J］.全科護(hù)理，2012，10（6）：1573-1574.

［4］周志婉，俞乃英.PICCO導(dǎo)管置入的配合和護(hù)理［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（1）：77-78.

［5］ Maneval R E，Clemence B J.Risk factors associated with catheter-related upper extremity deep vein thrombosis in patients with peripherally inserted central venous catheters： a prospective observational cohort study： part 2［J］.J Infus Nurs，2014，37（4）：260-268.

［6］ Li J，F(xiàn)an Y Y，Xin M Z.A randomised， controlled trial comparing the long-term effects of peripherally inserted central catheter placement in chemotherapy patients using B-mode ultrasound with modified Seldinger technique versus blind puncture［J］.Eur J Oncol Nurs，2014，18（1）：94-103.

［7］ Kang J R，Long L H.Peripherally inserted central catheter-related vein thrombosis in patients with lung cancer［J］.Clin Appl Thromb Hemost，2015，21（22）：78-79.

［8］ Chopra V，O'Horo J C，Rogers M A.The risk of bloodstream infection associated with peripherally inserted central catheters compared with central venous catheters in adults： a systematic review and meta-analysis［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2013，34（9）：908-918.

［9］ Botella-Carretero J I，Carrero C，Guerra E.Role of peripherally inserted central catheters in home parenteral nutrition： a 5-year prospective study［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2013，37 （4）：544-549.

［10］鄧秀云，石天利，黃子珍.腫瘤患者化療行PICC置管并發(fā)癥的護(hù)理［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（14）：59-60.

Nursing Difficulties and Problems of Peripherally Inserted Central Catheters in Maoming Primary Hospitals

CHEN J ian-mei，GONG Lan-juan，LUO Gui-ping，et al.

Medical Innovation of China，2016，13（19）：146-148

Objective：To explore the feasibility and safety of peripherally inserted central catheters（PICC）carried out in Maoming Primary Hospitals.Method：The PICC maintenance of 250 patients who had peripheral vein with PICC in the People’s Hospital of Gaozhou were analyzed retrospectively，the nursing difficulties and problems of PICC in primary hospitals were found.Result：PICC maintenance conditions in Maoming Primary Hospitals were not mature enough and there were lots of problems.When patients with tube discharged from hospitals，the percentage of complications was higher because their nursing didn't reach designated position，hower after intervention， complications decreased.Conclusion：So carrying out Peripherally Inserted Central Catheters is safe and feasible with effective intervention measures and ensuring the evidence-based practise in conditional primary hospitals.

PICC； Basic-level hospitals； Nursing

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.19.042

①?gòu)V東省高州市人民醫(yī)院 廣東 高州 525200

陳建媚

2015-11-12） （本文編輯：周亞杰）