倪惜芝彭鑫李春娣

家庭血壓監(jiān)測聯(lián)合個體化透析方案在透析高血壓患者的臨床應用*

倪惜芝①彭鑫②李春娣①

目的：探討家庭血壓監(jiān)測聯(lián)合個體化透析模式在維持性血液透析高血壓患者治療中的臨床效果，為此類患者的臨床治療提供依據(jù)。方法：選擇2015年6-12月在本院確診為終末期腎病合并高血壓，透析齡≥3個月且繼續(xù)能在本院維持透析治療1年以上的病情穩(wěn)定的患者60例作為研究對象，對比分析60例患者使用該方案前家庭血壓及透析過程血壓的變化情況，并根據(jù)上述血壓情況對患者進行個體化治療，觀察治療后患者血壓的變化。結(jié)果：通過家庭血壓監(jiān)控和個體化透析模式治療后，患者干預前后家庭血壓變化和睡前加藥情況比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：在充分了解和掌握患者的血壓變化情況下，采用可調(diào)鈉聯(lián)合超濾模式或者聯(lián)合較高的透析液溫度治療透析高血壓患者，療效明顯，適合在基層醫(yī)院推廣和借鑒。

家庭血壓監(jiān)測； 個體化透析方案； 血液透析； 高血壓

First-author's address：Fuyong People's Hospital in Baoan District of Shenzhen City，Shenzhen 518103，China

高血壓是慢性腎臟病患者最常見的并發(fā)癥之一，是心血管疾病的主要危險因素之一，是冠心病的獨立危險因素［1-3］。80%～90%的終末期腎臟病伴有高血壓，接受透析的ESRD患者50%～90%以上有高血壓，只有極少部分患者的血壓控制在合適的范圍［4］。為此開展本研究，旨在觀察通過家庭血壓監(jiān)測及個體化透析方案促進患者高血壓控制和提高治療效果，以探討其應用于臨床的價值，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6-12月在本院確診為終末期腎病合并有高血壓，透析齡≥3個月且繼續(xù)能在本院維持透析治療半年以上的病情穩(wěn)定的患者60例作為研究對象。男37例，女23例，平均年齡（35.50±6.65）歲，接受血液透析時間為6個月～8年，慢性腎小球腎炎22例，糖尿病腎病20例、高血壓腎病10例、多囊腎4例、梗阻性腎病2例、痛風性腎病2例。透析3次/周，4 h/次，血管通路均為自體前臂動靜脈內(nèi)瘺，血流量220～250 mL/min，透析液流量500 mL/min，碳酸鹽透析液，透析機為B-BRAUN Dialog+，透析器為Diacap HIPS15，膜面積為1.5 m2，均用低分子肝素鈉抗凝。所有患者均半年以上規(guī)律維持性血液透析后達到干體重，干體重設置由第一作者設定。所有病例無嚴重心肺功能障礙，無心律失常，無重度貧血，無動靜脈內(nèi)瘺功能障礙。

1.2研究方法

1.2.1家庭血壓監(jiān)測 對所有患者進行有關血壓測量知識、技能及注意事項的培訓，連續(xù)記錄1周內(nèi)每天4次血壓值，分別是晨起、上午9～10時、下午3～4時、睡覺前。

1.2.2血壓測量方法 患者安靜休息10 min后，在非內(nèi)瘺穿刺側(cè)上肢肘關節(jié)上2 cm處與心臟處于水平位進行測量，均采用上臂式全自動電子血壓計（Omron，美國）。

1.2.3調(diào)整降壓藥物方案 根據(jù)患者家庭監(jiān)測的各時間段的平均血壓值調(diào)整降壓藥方案，常規(guī)選擇長效、不被透析清除的降壓藥物，如單用ACEI、ARB、CCB類或者ACEI+CCB、ARB+CCB聯(lián)合用藥，以達到持續(xù)、穩(wěn)定的降壓。對于晨起血壓偏高者，給予睡前加用降壓藥物。所有患者均使用β受體阻滯劑拮抗交感神經(jīng)興奮性。

1.2.4分組法 將患者隨機分為三組，每組各20例，設置三種不同的透析方案。（1）標準常溫常規(guī)組（A組）：透析液溫度37 ℃，透析液鈉濃度140 mmol/L，均勻超濾；（2）較高溫度可調(diào)鈉組（B組）：透析液溫度37.2～37.5 ℃，透析液鈉濃度由140 mmol/L線性下降至透析結(jié)束前30 min維持在135 mmol/L至透析結(jié)束，均勻超濾；（3）可調(diào)鈉+超濾模式組（C組）：透析液溫度37 ℃，透析液鈉濃度由140 mmol/L線性下降至透析結(jié)束前30 min維持在135 mmol/L至透析結(jié)束，超濾模式為線性遞減式超濾，起始超濾率為勻速超濾時的1.33倍，線性降低至透析結(jié)束。每組患者分別接受每種透析方案治療30次，共1800例次。研究過程中對治療結(jié)果進行驗證，透析間期常規(guī)治療的高血壓藥物基本不變，如血壓明顯有升高現(xiàn)象，臨時給予硝苯地平片降壓處理。為減少因技術(shù)不同引起人為差異，本研究60例患者的透析方案制定均由第一作者完成。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1干預前后家庭血壓值及睡前加藥情況 60例患者中，經(jīng)過個體化降壓及透析干預，干預后家庭監(jiān)測的收縮壓和舒張壓較干預前有明顯下降睡前需加藥的患者明顯減少，干預前后比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　60例患者干預前后家庭血壓值及睡前加藥情況比較

2.2三種透析方案高血壓發(fā)生率比較 三種透析方案透前血壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），透析中、透析后，B、C組與A組血壓對比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　三種透析方案透析期間血壓、超濾量比較（±s）

表2　三種透析方案透析期間血壓、超濾量比較（±s）

*與A組比較，P＜0.05

透析中 mm Hg 組別　透析前 mm Hg 透析后 mm Hg收縮壓　舒張壓　收縮壓　舒張壓　收縮壓　舒張壓A組（n=20）　156.5±13.7　88.6±11.6　158.4±13.2　88.7±10.9　158.2±12.9　88.1±11.3　2.8±0.6 B組（n=20）　156.8±13.6*87.7±11.8*155.1±13.1*84.9±11.6*151.7±12.7*84.1±11.1*2.8±0.6*C組（n=20）　157.5±13.5*87.9±11.8*155.2±12.9*84.5±11.5*152.6±12.5*83.9±10.6*2.8±0.6*P值?。?.05?。?.05?。?.05　＞0.05超濾量（L）

2.3三種透析方案治療前后血鈉比較 三種方案治療前后血鈉比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4三種透析方案高血壓發(fā)生情況 三種透析方案高血壓發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表3　三種透析方案治療前后血鈉比較（±s） mmol/L

表3　三種透析方案治療前后血鈉比較（±s） mmol/L

組別　透析前　透析后A組（n=20）　138.30±3.20　138.40±2.48 B組（n=20）　138.30±3.32　138.10±3.00 C組（n=20）　138.30±3.25　138.20±2.77

表4　三種透析方案高血壓發(fā)生情況

2.5三組不良反應發(fā)生情況比較 三組不良反應發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=61.2，P＜0.05），見表5。

3　討論

眾所周知，血液透析患者的高血壓發(fā)生機制主要有水鈉潴留、容量負荷的增加、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）活性增高、交感神經(jīng)活性的亢進、內(nèi)皮細胞功能異常、促紅細胞生成素的使用、尿毒癥毒素、甲狀旁腺功能亢進及降壓藥物在透析過程中的清除等，而水鈉潴留是導致容量負荷增加、進一步導致血液透析患者其血壓形成的主要原理［8-14］。

表5　三種透析方案患者不良反應比較

可調(diào)鈉透析是在透析過程中透析液鈉濃度從高到低變化的透析方式，但鈉濃度在透析液的正常范圍內(nèi)變化。較高溫度的透析則是將透析液溫度設定在37.2～37.5 ℃，患者耐受性好。超濾模式是指在透析起始階段采取高超濾率，后逐漸降低的治療方式?？烧{(diào)鈉+超濾模式是利用透析開始時機體處于高容量狀態(tài)，正常高值的透析液鈉濃度能防止透析起始階段由于尿素、肌酐等小分子毒素被清除時血漿滲透壓的快速下降，可支持血漿再充盈，此時配合超濾曲線可快速脫水，隨著透析過程的進行，透析液鈉濃度和超濾率逐漸下降，患者的自主神經(jīng)及血管調(diào)節(jié)功能有了一定的適應過程，心血管系統(tǒng)的血液動力學也相對穩(wěn)定［15］。而較高透析液溫度的選擇主要是抑制機體血管收縮反應，因為隨著超濾量增加，血容量減少后機體可產(chǎn)生兒茶酚胺類物質(zhì)使血管收縮。本研究結(jié)果表明：可調(diào)鈉+超濾模式組和較高溫度可調(diào)鈉組的高血壓發(fā)生及不良反應發(fā)生率明顯低于標準常溫常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而三種透析方案的超濾量及透析前后血鈉水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

［1］黃珍珍，任偉.慢性腎臟病患者高血壓發(fā)病機制新進展［J］.國際老年醫(yī)學雜志，2010，31（5）：214-218.

［2］暢學艷.心血管疾病的危險因素［J］.實用醫(yī)技雜志，2006，13（23）：4264-4265.

［3］胡允兆，黃裕立，吳焱賢，等.不同年齡階段冠心病患者危險因素的對比分析［J］.實用醫(yī)學雜志，2013，29（5）：737-738.

［4］王質(zhì)剛.血液凈化學［M］.3版.北京：北京科學技術(shù)出版社，2010：790.

［5］張靜，朱虹，甘良英，等.家庭血壓監(jiān)測在血液透析患者高血壓治療中的臨床應用［J］.中國血液凈化，2013，12（3）：137-140.

［6］ Agarwal R，Satyan S，Alborzi P，et al.Home blood pressure measurements for managing hypertension in hemodialysis patients［J］.Am J Nephrol，2009，30（2）：126-134.

［7］郎冬梅，祝玉慧，趙環(huán)環(huán)，等.維持性血液透析患者的家庭血壓監(jiān)護［J］.實用醫(yī)藥雜志，2014，31（1）：25-26.

［8］高增輝，高小鵬.可調(diào)鈉透析對維持性血液透析高血壓患者血壓的影響［J］.中國實用醫(yī)藥，2015，10（9）：77-78.

［9］肖力，李勰家.血液透析充分后難以控制的高血壓［J］.中國血液凈化，2012，11（3）：150-152.

［10］于曉君.血液透析患者高血壓的機制與治療體會［J］.中國保健營養(yǎng)月刊，2012，22（8）：3157.

［11］吳曉童.血液透析患者高血壓機制及相關危險因素［J］.中國臨床醫(yī)學，2003，10（2）：180-182.

［12］劉虹，劉伏友，彭佑銘，等，可調(diào)鈉血液透析對低血壓的預防作用［J］.中國血液凈化，2002，1（8）：21-23.

［13］王小琪，沈洋.透析液鈉濃度對血液透析患者影響的研究進展［J］.中國血液凈化，2014，13（6）：466-468.

［14］白穎.調(diào)節(jié)透析液鈉濃度對維持性血液透析患者高血壓的影響［J］.中國藥物與臨床，2008，8（12）：988-990.

［15］蒙蘭芬，羅學文，張大成，等.低溫可調(diào)鈉聯(lián)合線性超濾模式對預防血液透析相關性低血壓的作用［J］.廣西醫(yī)科大學學報，2012，29（3）：477-479.

Clinical Application of Home Blood Pressure Monitoring Combination with Individualized Dialysis Solutions in the Dialysis Patients with High Blood Pressure

NI Xi-zhi，PENG Xin，LI Chun-di.

Medical Innovation of China，2016，13（19）：143-145

Objective：To study the model of home blood pressure monitoring in combination with individualized dialysis in maintenance hemodialysis patients with high blood pressure treatment clinical observation，provide the basis for clinical treatment of these patients. Method：From June 2015 to December 2015 in our hospital diagnosed with end-stage renal disease with high blood pressure，dialysis age 3 months or more and can continue in our hospital in stable condition of maintaining the dialysis treatment at least 1 year in patients with 60 cases as the research objects.Before using the scheme comparison and analysis of 60 patients of HBP and dialysis process of the change of blood pressure，blood pressure and according to the above situation of patients for individualized treatment，to observe the changes of blood pressure after treatment patients.Result：Through home blood pressure monitoring and individualized dialysis mode after treatment，patients before and after the intervention of home blood pressure changes and bedtime dosing difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：In full understanding and mastering of the patient's blood pressure change situation，the adjustable sodium combined ultrafiltration mode or combined treatment of dialysis patients with high blood pressure，higher dialysate temperature effect，suitable for promotion and reference in grassroots hospital.

Home blood pressure monitoring； Individualized dialysis solution； Hemodialysis；High blood pressure

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.19.041

深圳市寶安區(qū)科技計劃項目（2015166）

①廣東省深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院 廣東 深圳 518103

②廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院

倪惜芝

2016-03-22） （本文編輯：程旭然）